B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH HOI THU

Nhận xét tỷ lệ tăng huyết áp và một số yếu tố liên
quan,
ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 tại khoa khám
bệnh
theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai
Chuyờn ngnh
Mó s

: Ni khoa
: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. Trung Quõn


HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN


Cholesterol)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RLLM

: Rối loạn lipid máu

TBMN

: Tai biến mạch não

TC

: Cholesterol toàn phần

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

UCMC

: Ức chế men chuyển


phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng. Theo Vicenza Snow,
80% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 sẽ mắc các biến chứng mạch máu lớn,
mà một yếu tố quan trọng gây tăng biến chứng này là tăng huyết áp [2][3].
Tăng huyết áp rất thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Theo nhiều
nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1,5 – 2
lần so với những người không bị đái tháo đường. Nếu như ở đái tháo đường
týp 1, tăng huyết áp thường là hậu quả của biến chứng thận do đái tháo đường
thì ở đái tháo đường týp 2, bệnh nhân có thể có tăng huyết áp từ trước khi
được chẩn đoán đái tháo đường. Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2
thường kết hợp với nhau và là một phần của hội chứng chuyển hoá [4] [5].
Sự kết hợp giữa đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp làm tăng nguy
cơ các bệnh mạch máu lớn và vi mạch. So với dân số chung, tỷ lệ tử vong


5

tương đối do bệnh tim mạch tăng gấp 2,5 - 7 lần trên người bị đái tháo đường
và tăng huyết áp. Vì vậy, phát hiện và kiểm soát tốt tăng huyết áp ở bệnh nhân
đái tháo đường nói chung và trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nói riêng là
rất quan trọng.
Để thấy rõ sự phổ biến và tầm quan trọng của việc phát hiện và kiểm
soát tăng huyết áp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tỷ lệ
tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan, ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1

Xác định tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại
khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai.


1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo ADA (Hiệp hội Đái tháo
đường Mỹ) năm 2018[9]:
Chẩn đoán đái tháo đường khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây


7

+ Glucose máu lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7mmol/l (126mg/dl) trong hai
buổi sáng khác nhau,định lượng ít nhất 2 lần.
+ Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo các
triệu chứng của tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
+ Glucose máu huyết tương 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l
(200mg/dl) (nghiệm pháp tăng đường huyết).
+ HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%
1.1.4. Phân loại đái tháo đường [10][11]
-

Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin

tuyệt đối.
-

Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối

hoặc giảm tiết insulin.
-

Đái tháo đường thai kỳ

-




Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi



Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi
Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp
ở bệnh nhân đái tháo đường. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn
đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp.
1.2. Tăng huyết áp
1.2.1. Định nghĩa [15] :
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ( HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương ( HATTr) ≥90 mmHg, hoặc khi đang được điều trị bằng
một thuốc hạ áp.
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc là khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr


đo huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
- Nên đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 1- 2 phút. Nếu
con số huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại


10

một vài lần sau khi đã nghỉ ngơi trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận
là trung bình của 2 lần đo cuối cùng.
- Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự
động tại nhà hoặc bằng máy đo 24 giờ.
- Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/ HA tâm
trương, thông báo kết quả cho người đo.
THA cấp cứu
≥180/120 mmHg

Khám THA lần 1
Hỏi tiền sử, đo HA và khám thực
thể

HA ≥140/90 mmHg

Khám THA lần 2
HA ≥ 140/90 mmHg có tổn thương cơ
quan đích, hoặc ĐTĐ hoặc CKD

có

Không


HA tâm trương

Tối ưu
Bình thường*
Bình thường cao**
THA độ 1
THA độ 2
THA độ 3
THA tâm thu đơn độc

(mmHg)
< 120
120 - 129
130 -139
140 – 159
160 – 179
≥ 180
≥140

(mmHg)
< 80
80 - 84
85 - 89
90 - 99
100 - 109
≥ 110


Các bệnh hệ tim mạch: Hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ,

bệnh vô mạch Takayasu...
*

Do dùng một số thuốc: Cam thảo, corticoid, thuốc tránh thai...


12

*

Nguyên nhân khác
Nhiễm độc thai nghén
Rối loạn thần kinh
1.5. Một số yếu tố sinh lý bệnh liên quan với tăng huyết áp [17].
Hai yếu tố tạo thành huyết áp là cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi:
Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản mạch ngoại vi
Cung lượng tim tạo thành bởi các yếu tố: sức co cơ tim, tần số, nhịp tim,
tiền tải, hệ thần kinh tự chủ và sự toàn vẹn của các van tim.
Sức cản mạch ngoại vi được tạo thành bởi đậm độ của máu, độ dài của
mạng lưới động mạch và độ hẹp của đường kính lòng mạch. Hai yếu tố đầu
của sức cản mạch ngoại vi thường không thay đổi, do đó sức cản mạch ngoại
vi phụ thuộc phần lớn vào đường kính các động mạch (< 1mm). Độ cứng các
động mạch lớn cũng ảnh hưởng đến huyết áp tâm thu.
Các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến tăng huyết áp tiên phát bao gồm:
Tăng hoạt tính giao cảm, tăng sản xuất hormon giữ muối và co mạch như
endotheline và thromboxane, ăn mặn lâu ngày, tiết renin không phù hợp, thiếu
các chất giãn mạch như prostaglandins và nitric oxide....

siêu âm
Đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích như
protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc
tăng cholesterol.
Suy thận nặng ( eGFR < 30 ml/phút/1.73 m²)
Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥10%
Nguy cơ cao
Những người có bất kỳ các biểu hiện sau :
Sự gia tăng rõ của một yếu tố nguy cơ, đặc biệt
cholesterol > 8 mmol/l( > 310 mg/dl)
Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường khác ( trừ một
số người trẻ đái tháo đường typ 1 và không có yếu tố
nguy cơ chính, có thể là nguy cơ vừa)
Dày thất trái do tăng huyết áp
Suy thận mức độ vừa với eGFR 30- 59
ml/phút/1.73m²
Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5 – 10%
Nguy cơ vừa
Những người có:
Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5%
THA độ 2
Trung niên
3Nguy cơ thấp Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1%
1.7. Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2.
1.7.1. Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2
75% số bệnh nhân đái tháo đường ở Mỹ có tăng huyết áp. Theo nghiên
cứu Framingham : so sánh giữa nhóm bệnh nhân có đái tháo đường và tăng
huyết áp với nhóm bệnh nhân đái tháo đường đơn thuần : tổng tỉ lệ tử vong
tăng 72%, và tăng -57% biến cố tim mạch.

Tăng vận chuyển calci vào trong tế bào
Tăng kích thích giải phóng nitric oxid từ nội mạc mạch

máu…..
• Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin
• Hội chứng chuyển hóa ( hội chứng X ): giảm nhạy cảm insulin
và rối loạn mỡ máu.
1.7.3. Tăng huyết áp và một số biến chứng mạn tính của đái tháo đường týp 2


15

- Biến chứng mắt
- Biến chứng thận
- Bệnh động mạch vành
- Bệnh lý mạch máu não
1.7.4. Hiệu quả của kiểm soát chặt huyết áp đối với các biến chứng mạn
tính của đái tháo đường týp 2 [24][25].
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính, bệnh tiến triển kéo
dài dẫn đến các biến chứng mạn tính mà chủ yếu là các biến chứng mạch
máu. Các biến chứng này được chia thành hai nhóm là biến chứng mạch máu
nhỏ như bệnh võng mạc, bệnh lý thận, và bệnh lý thần kinh và biến chứng
mạch máu lớn như bệnh mạch vành, bệnh mạch não và bệnh mạch máu ngoại
vi. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ làm tăng sự tiến triển các
biến chứng bao gồm cả bệnh lý mạch máu lớn và vi mạch. Vì vậy, để ngăn
ngừa và làm chậm tiến triển các biến chứng trên ở bệnh nhân đái tháo đường,
cần điều trị và kiểm soát đồng thời cả đường máu và các yếu tố nguy cơ tim
mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá... Nhiều nghiên cứu
đã cho thấy lợi ích của việc kiểm soát tăng huyết áp:
Nghiên cứu lớn nhất và quan trọng nhất về kiểm soát huyết áp ở bệnh

và 3,9 mmHg, đồng thời thấy giảm 70% tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch,
62% các biến chứng tim mạch và 69% tỷ lệ tai biến mạch não .
Một loạt các nghiên cứu khác như nghiên cứu SHEP (1996), nghiên cứu
HDFP (1987) cũng cho thấy việc kiểm soát chặt huyết áp giúp hạn chế được
các biến chứng của đái tháo đường .
Như vậy, cùng với kiểm soát chặt đường máu, kiểm soát tốt huyết áp
cũng là một yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa được tiến triển các biến chứng
của bệnh nhân đái tháo đường nói chung và đặc biệt là biến chứng tim mạch
nói riêng. Năm 2003, tổ chức y tế thế giới cũng như hiệp hội quốc gia về dự
phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ VII (JNC VII) đã


17

khuyến cáo mức huyết áp cần đạt được để ngăn ngừa tiến triển của biến
chứng đái tháo đường đặc biệt là biến chứng tim mạch là < 130/80 mmHg .
1.7.5. Một số yếu tố khác
♦ Tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi trên thế giới ngày càng tăng lên, đặc biệt ở các
quốc gia đã phát triển. Tần suất tăng huyết áp và đái tháo đường tăng theo
tuổi. Ở Mỹ, NHANES (2004) nghiên cứu về tỷ lệ, nhận thức và điều trị tăng
huyết áp ở dân số Mỹ. Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng theo tuổi, ở
nhóm tuổi 18 - 39 là 7,3%, tăng lên tới 32,6% ở nhóm tuổi 40 - 59 và 66,3% ở
nhóm tuổi trên 60 [28]. Nghiên cứu về tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái
tháo đường năm 1993 tại Mỹ cũng cho nhận xét tương tự, 40% bệnh nhân đái
tháo đường ở tuổi 45 có tăng huyết áp và ở tuổi 75 tỷ lệ này là 60%[29].
♦ Giới [30]

Người ta thấy rằng ở lứa tuổi trung niên và tuổi trẻ, nam giới có nhiều nguy

eo/vòng mông tăng hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện
tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương
đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu ở mô cơ, mô mỡ).
Khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có béo phì, trong đó béo phì
dạng nam là một yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và đái tháo đường. Béo
phì làm tăng nguy cơ mắc nhiều tình trạng bệnh lý. Ở người béo phì, nguy cơ
mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ tăng huyết áp gấp 2 lần và nguy
cơ mắc đái tháo đường týp 2 gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường.
đái tháo đường, tăng huyết áp và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của hội
chứng chuyển hoá. Khi bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và béo phì
thì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà là tăng
theo cấp số nhân [31][32].
♦ Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo phì... là những yếu tố nguy cơ làm
tăng tỷ lệ bệnh xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong số các
yếu tố nguy cơ này, thường gặp nhất là các rối loạn lipid máu. Người mắc đái
tháo đường có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2 – 3 lần người không
mắc đái tháo đường. Khi đái tháo đường kết hợp với tăng huyết áp thì mức độ
rối loạn chuyển hoá lipid nặng hơn và số lượng cũng như mức độ các biến
chứng cũng nhiều hơn .
Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2, rối loạn chuyển hoá lipid máu
nổi bật là tăng hàm lượng triglycerid và giảm hàm lượng HDL – C.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


chứng Cushing...).


20

Bệnh nhân đang có các biến chứng cấp tính như hôn mê nhiễm toan

-

ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính ...
Bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp đã xác định được nguyên

-

nhân: tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, tăng huyết áp do u tuỷ thượng
thận...
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đến khám tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu bệnh
viện Bạch Mai nếu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại
trừ sẽ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.
Kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng sẽ được thu thập, xử lý và đánh
giá theo các chỉ tiêu (theo mẫu nghiên cứu chung).
2.3.4. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
* Hỏi bệnh :
-

-

Cân nặng : tính theo kg ( biến định lượng )

Thể trạng tính theo BMI, Vòng eo, chỉ số vòng eo/vòng mông.( biến định
lượng )

-

Tăng huyết áp: + tỷ lệ tăng huyết áp : có hoặc không ( biến định tính )
+ phân độ huyết áp (biến định tính)
+ thuốc đang điều trị ( biến định tính : danh mục)

-

Các biến chứng đái tháo đường : biến chứng mắt, biến chứng thận, bệnh
mạch vành, tiền sử tai biến mạch não (biến định tính : nhị phân)
* Cận lâm sàng: đường máu, HbA1c, creatinin,got, gpt, các thành phần
lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL -C, LDL-C ), protein niệu,
soi đáy mắt, điện tim ( biến định lượng )
2.3.5. Phương pháp lấy mẫu và xét nghiệm
2.3.5.1. Phương pháp lấy mẫu
- Lấy máu tĩnh mạch lúc đói sau khi đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ.
- Tất cả các mẫu máu xét nghiệm : đường máu tĩnh mạch, HbA1c, mỡ
máu, GOT, GPT, creatinin, protein niệu, được làm tại phòng xét nghiệm của
khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai.
2.3.6. Phương pháp phân loại các biến số
2.3.6.1. Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp
* Đo huyết áp
Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi 10 phút trước khi đo HA,

≥ 180

(mmHg)
< 80
80 - 84
85 - 89
90 - 99
100 - 109
≥ 110

và
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc

2.3.6.2. Chỉ số khối cơ thể, vòng eo, vòng mông
* Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI):
Xác định chiều cao, cân nặng để tính BMI theo công thức:
BMI= cân nặng (kg)/ (chiều cao x chiều cao) (m2).
Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị
cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000. [33].
Bảng 2.2. Bảng phân loại thể trạng theo BMI
Thể trạng
Thiếu cân
Bình thường
Thừa cân

Chỉ số BMI (kg/m2)

Việt Nam (2006) về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa
Bảng 2.3. Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn hội Tim mạch
Việt Nam
Thành phần lipid máu

Bình thường

Có rối loạn

Cholesterol

< 5.2

≥ 5.2

Triglycerid

< 1.7

≥ 1.7

HDL-C

> 1.0

≤ 1.0

LDL-C

< 3.1

đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu.
- Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá và
sức khỏe của đối tượng nghiên cứu lên trên mục tiêu nghiên cứu, đảm bảo các
thông tin do các đối tượng cung cấp được giữ bí mật.


25

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm chung
Tuổi (năm)
Giới
BMI (kg/m2)
Thời gian ĐTĐ (năm)
HbA1c (%)

Giá trị
Trung bình
Nam/ nữ
< 18,5
18,5 – 23
> 23
Trung bình
Trung bình

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi