BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THẾ DƯƠNG

PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ
HUYẾT THANH MẸ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI
NGUY CƠ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ
Ở THAI PHỤ SONG THAI VÀ IVF

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THẾ DƯƠNG

PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ
HUYẾT THANH MẸ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI
NGUY CƠ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ
Ở THAI PHỤ SONG THAI VÀ IVF

Sinh viên

Phạm Thế Dương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan khóa luận “Phân tích xét nghiệm sàng lọc từ huyết
thanh mẹ để phát hiện thai nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể ở thai phụ
song thai và IVF” dưới sự hướng dẫn của ThS. Hoàng Thu Lan là hoàn toàn
do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa
từng công bố trước đây.

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2019
Sinh viên

Phạm Thế Dương


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử phát triển của các phương pháp sàng lọc trước sinh................3
1.2. Các phương pháp sàng lọc trước sinh...................................................5
1.2.1. Sử dụng tuổi mẹ............................................................................5

3.1. Kết quả sàng lọc và theo dõi ở thai phụ song thai...............................23
3.1.1. Tuổi thai phụ tham gia sàng lọc..................................................23
3.1.2. Tuổi thai của thai phụ tham gia sàng lọc.....................................24
3.1.3. Kết quả sàng lọc bằng huyết thanh mẹ........................................25
3.1.4. Kết quả chọc ối, NIPT và theo dõi ở thai phụ song thai.............26
3.2. Kết quả sàng lọc và theo dõi của thai phụ IVF...................................28
3.2.1. Tuổi thai phụ tham gia sàng lọc..................................................28
3.2.2. Tuổi thai khi tham gia sàng lọc...................................................29
3.2.3. Kết quả sàng lọc bằng huyết thanh mẹ........................................30
3.2.4. Kết quả chọc ối, NIPT và theo dõi ở thai phụ IVF.....................31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................33
4.1. Phân tích kết quả xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ..................33
4.1.1. Về đặc điểm tuổi.........................................................................33
4.1.2. Về kết quả xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ.....................34


4.1.3. Về nguy cơ sinh con bất thường NST theo tuổi..........................35
4.2. Phân tích kết quả chọc ối, sàng lọc NIPT và theo dõi sau sàng lọc....36
4.2.1. Về tỉ lệ các thai phụ tiến hành chọc ối........................................36
4.2.2. Về kết quả chọc ối, sàng lọc NIPT và theo dõi ở thai phụ song
thai và IVF...............................................................................................37
KẾT LUẬN....................................................................................................41
KIẾN NGHỊ...................................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADN

Pregnancy – Associate Plassma Protein – A
Quantitative fluorescence – Polymerase chain reaction
Short tandem repeat
Unconjugated Estriol - Estriol không liên hợp


DANH MỤC BẢN
Bảng 1.1: Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn NST........5
Bảng 3.1: Kết quả sàng lọc double test ở thai phụ song thai...........................25
Bảng 3.2: Kết quả sàng lọc triple test ở thai phụ song thai.............................25
Bảng 3.3: Kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ theo nhóm tuổi ở thai phụ song
thai.................................................................................................26
Bảng 3.4: Kết quả chọc ối hoặc làm sàng lọc NIPT ở thai phụ song thai nguy
cơ cao theo huyết thanh mẹ...........................................................26
Bảng 3.5: Kết quả theo dõi ở thai phụ song thai.............................................27
Bảng 3.6: Kết quả sàng lọc double test ở thai phụ IVF...................................30
Bảng 3.7: Kết quả sàng lọc triple test ở thai phụ IVF.....................................30
Bảng 3.8: Kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ theo nhóm tuổi ở thai phụ IVF. .31
Bảng 3.9: Kết quả chọc ối hoặc làm sàng lọc NIPT ở thai phụ IVF có nguy cơ
cao theo huyết thanh mẹ................................................................31
Bảng 3.10: Kết quả theo dõi ở thai phụ IVF...................................................32
Y

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ song thai............................................23
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi thai ở thai phụ song thai làm double test...............24
Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi thai ở thai phụ song thai làm triple test.................24
Biểu đồ 3.4: Phân bố tuổi của thai phụ IVF....................................................28
Biểu đồ 3.5: Phân bố tuổi thai ở thai phụ IVF làm double test.......................29
Biểu đồ 3.6: Phân bố tuổi thai ở thai phụ IVF làm triple test.........................29


2
pháp sàng lọc trước sinh, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đi sâu vào
hai nhóm đối tượng này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Phân tích xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ để phát hiện thai
nguy cơ bất thường NST ở thai phụ song thai và IVF”
với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích kết quả của xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ ở thai phụ
song thai và IVF.
2. Phân tích kết quả chọc ối và theo dõi sau sàng lọc ở thai phụ song thai và
IVF.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Lịch sử phát triển của các phương pháp sàng lọc trước sinh
Trong những thập niên gần đây, sàng lọc trước sinh trên thế giới đã đạt

được nhiều tiến bộ quan trọng.
Năm 1977, Bond E. B. và cộng sự nghiên cứu nồng độ AFP huyết
thanh ở các thai phụ có tuổi thai 15 – 19 tuần. Kết quả cho thấy rằng nồng độ
AFP trung bình của nhóm thai phụ có thai dị tật ống thần kinh (DTOTK) cao
hơn nhóm thai phụ bình thường. Đồng thời, nếu lấy ngưỡng bách phân vị 95
để sàng lọc có thể giúp chẩn đoán sớm được 50% các thai phụ có thai bị
DTOTK [1].
Năm 1984, Cuckle H. S., Wald N. J. và cộng sự tiến hành nghiên cứu

nồng độ inhibin A đơn thuần làm test sàng lọc ứng với tỉ lệ dương tính giả
5,3% thì tỉ lệ phát hiện đạt 62% [6]. Đây là một dấu hiệu mới đầy triển
vọng cho việc sàng lọc phát hiện hội chứng Down. Inhibin A cùng với
AFP, hCG, uE3 hợp thành test bộ bốn (quad test) được thực hiện từ tuần
thai 15 – 20 tuần, giúp sàng lọc phát hiện sớm hội chứng Down.
Hiện nay trên thế giới đã ứng dụng nhiều phần mềm thống kê giúp
tính toán nguy cơ thông qua các test sàng lọc trước sinh. Những nghiên
cứu gần đây chỉ ra rằng, nếu sử dụng double test kết hợp với đo khoảng
sáng sau gáy 3 tháng đầu có thể phát hiện hội chứng Down xấp xỉ 85%
với tỉ lệ dương tính giả dưới 4% [7], [8]. Còn triple test có thể phát hiện
70 – 80% các trường hợp hội chứng Down với tỉ lệ dương tính giả chỉ 5%
[9], [10]. Quad test giúp tăng tỉ lệ phát hiện lên 75 – 85% với tỉ lệ dương
tính giả 5% [10], [11]. Ở Việt Nam, theo Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng


5
sự, tỉ lệ phát hiện thai bất thường NST chung dựa vào sàng lọc huyết
thanh mẹ là 90,41% (tỉ lệ phát hiện thai Down là 94,12%, tỉ lệ phát hiện
thai Edwards là 25%, tỉ lệ phát hiện bất thường cấu trúc NST là 85,71%)
với giá trị tiên đoán dương tính nói chung là 3,96% [12].
1.2. Các phương pháp sàng lọc trước sinh
1.2.1. Sử dụng tuổi mẹ
Tuổi mẹ khi mang thai liên quan nhiều đến các con bị DTBS đặc
biệt là trisomy. Nguy cơ thai bất thường NST tăng lên theo tuổi mẹ. Tuổi
của trứng càng cao thì càng chịu nhiều các tác động từ bên ngoài, làm
tăng nguy cơ không phân li NST trong quá trình phân bào, nguyên nhân
dẫn đến những bất thường số lượng NST thai nhi.
Bảng 1.1: Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn
NST
(trong 1000 bà mẹ) (theo Jeffrey A. và cộng sự) [13]

47, +18
0,3
0,8
1,0
1,3
1,8
2,1
2,6
3,3
4,2
5,2
8,4
8,8
10,8

47, +13
0,4
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,3
1,5
1,8
2,0



6
1.2.2. Siêu âm thai
Siêu âm thai có thể thực hiện ở bất kì tuổi thai nào, mặc dù siêu âm
không thể chẩn đoán xác định các bất thường NST nhưng thông qua
những hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm như: Tăng
khoảng sáng sau gáy (KSSG), các dị tật thần kinh, tim mạch, tiết niệu,
tiêu hóa,… Chúng ta có thể định hướng tới một số hội chứng bất thường
NST: HC Down, HC Edwards, HC Patau,…
Siêu âm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh tốt nhất được thực hiện
vào 3 thời điểm quan trọng không nên bỏ qua: Quý 1 thực hiện ở tuổi thai
từ 11 – 13 tuần 6 ngày, quý 2 khi thai 21 – 24 tuần, quý 3 khi thai 30 – 32
tuần.


Siêu âm quý 1:
Đo KSSG là một dấu hiệu quan trọng giúp sàng lọc những bất

thường liên quan đến NST. Tăng KSSG được ghi nhận là một dấu hiệu
liên quan tới bất thường NST từ đầu những năm 1990 [5]. Theo Shakoor
S. và cộng sự, khoảng 60% những thai phụ siêu âm thai có KSSG ≥3mm
có thai nhi bất thường [14]. Nguy cơ thai nhi bất thường tăng lên khi
KSSG tăng. Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần nếu KSSG trên
3mm, tăng 18 lần khi KSSG trên 4mm, tăng 28 lần khi KSSG trên 5mm
và 36 lần khi KSSG trên 6mm [15]. Tăng KSSG không chỉ dự báo thai
nhi bất thường NST mà còn dự báo các DTBS khác. Theo Lithner C. U.
và cộng sự, có 45,9% các thai phụ siêu âm thai có KSSG tăng mà kết quả
karyotype bình thường, tuy nhiên trong số này có tới 19,5% phát hiện các
DTBS của thai [16].
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về giá trị của tăng

Siêu âm quý 3:
Được tiến hành khi thai 30 – 32 tuần. Đây cũng là lần siêu âm đánh


8
giá sự phát triển của thai. Phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung và
những dị tật xuất hiện muộn như hẹp van động mạch chủ, động mạch
phổi… [20].
1.2.3. Định lượng một số sản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ


AFP [1], [10]
AFP là một glycoprotein đặc hiệu của thai được phát hiện từ năm

1956 bởi Bergstrand và Gzar. Đầu những năm 1970 người ta đã thấy rằng
nồng độ AFP tăng ở những thai phụ có thai DTOTK. Sau đó, người ta
thấy nồng độ AFP giảm ở những thai phụ có thai nhi bị hội chứng Down.
AFP được sản xuất ở túi noãn hoàng và gan của thai. Túi noãn
hoàng bị teo đi ở cuối giai đoạn bào thai nên từ tuần thai thứ 10 – 11 của
thai, AFP chủ yếu do gan tổng hợp. AFP từ thai qua bánh rau vào tuần
hoàn của mẹ. Nồng độ AFP trong HTM thường tăng dần từ tuần thai thứ
10 đến tuần thai 30 – 32 rồi lại giảm, nồng độ ổn định nhất ở tuần thai 15
– 18, vì vậy người ta định lượng AFP trong khoảng thời gian này.
Nồng độ AFP huyết thanh mẹ giảm trong một số bất thường NST
như HC Down, HC Edwards, tăng trong các thai nguy cơ cao DTOTK.


βhCG [5], [9]
hCG bản chất là glycoprotein có trọng lượng phân tử xấp xỉ 46000



PAPP-A [5]
PAPP-A có bản chất là glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau.

PAPP-A được sử dụng trong 3 tháng đầu để định lượng thay cho AFP.
Bình thường nồng độ PAPP-A sẽ tăng dần trong thời kì mang thai. Trong
quý đầu của thai kì, nếu thai bị mắc HC Down hay HC Edwards thì nồng
độ PAPP-A sẽ giảm trong khi đó ở quý 2 vẫn giữ ở mức bình thường hoặc
chỉ hơi giảm, do đó PAPP-A được dùng để sàng lọc DTBS trong quý 1
của thai kì.


10
1.2.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện thai nguy cơ
cao DTBS
 Ba tháng đầu
Sàng lọc 3 tháng đầu được thực hiện trong tuần thai 11 – 14. Dùng
siêu âm đo KSSG, định lượng PAPP-A và βhCG tự do trong huyết thanh
mẹ.
KSSG trên 3mm là một dấu hiệu quan trọng để sàng lọc thai có HC
Down trong 3 tháng đầu thai kì. Dấu hiệu thứ hai là nồng độ PAPP-A
trong huyết thanh mẹ thường thấp hơn so với thai bình thường, dấu hiệu
thứ ba là nồng độ βhCG tự do trong huyết thanh mẹ thường cao hơn so
với thai bình thường. Còn trong HC Edwards thì cả PAPP-A và βhCG
trong huyết thanh mẹ đều giảm. Người ta thấy rằng nên kết hợp cả 3 dấu
hiệu cho kết quả sàng lọc cao hơn sử dụng đơn lẻ từng dấu hiệu. Theo
Santorum M. và cộng sự, sử dụng test này để sàng lọc HC Down, HC
Edwards và HC Patau có tỉ lệ phát hiện tương ứng 90%, 97%, 92% với tỉ
lệ dương tính giả 4% [8]. Một nghiên cứu gần đây, Alldred S. K. và cộng
sự tổng kết 126 nghiên cứu với hơn 1.6 triệu thai phụ tham gia sàng lọc,

NIPT có độ chính xác rất cao, quy trình thu mẫu an toàn, đơn giản dùng
để phát hiện các tình trạng bất thường về số lượng NST của thai nhi.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy NIPT có tỉ lệ phát hiện HC Down tới hơn
99% [26], [27], [28], [29]. Tuy nhiên vẫn còn các trường hợp âm tính giả
[30], do đó NIPT không thể thay thế hoàn toàn được phương pháp chọc ối
để phân tích NST trong chẩn đoán trước sinh.


12
1.3. Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh
mẹ
1.3.1. Hội chứng Down [31]
Down là HC thường gặp nhất trong số các rối loạn NST ở trẻ sơ
sinh sống với tần suất mắc khoảng 1/700 – 1/800, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 3/2.
Năm 1846, Seguin lần đầu tiên mô tả những hình thái của bệnh với
tên gọi “Furfuraceous Idiocy”. Về sau, nhiều nhà lâm sàng đã mô tả một
số bệnh nhân chậm phát triển trí tuệ với các hình thái rất đặc trưng: Mặt
tròn, khe mắt xếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp lòng bàn
tay và giảm trương lực cơ… Năm 1959, Lejeune và cộng sự đã phát hiện
những bệnh nhân mắc hội chứng Down có 47 NST và thừa NST 21.
 Triệu chứng lâm sàng hội chứng Down:
- Đầu nhỏ, ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu
cái hẹp vòm cung cao, lưỡi to thường thè ra ngoài làm cho miệng
không đóng kín.
- Nếp vân da bàn tay: Nếp ngang đơn độc, chạc ba trục ở vị trí cao
thường gặp ở vị trí t”, tần số hoa vân ở mô út tăng.
- Chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ trung bình khoảng 30 – 50, giảm
trương lực cơ và nhão dây chằng.
- Dị tật bẩm sinh thường gặp là dị tật tim: Thông liên thất, thông liên
nhĩ, còn ống động mạch. Dị tật ống tiêu hóa: Chủ yếu là hẹp tá

 Di truyền tế bào: Khoảng 80% là thể ba nhiễm thuần 47, XX(XY),
+18. Khoảng 10% thể khảm: 46, XX(XY)/47, XX(XY), +18 và


10% ở thể chuyển đoạn hoặc ba nhiễm kép.
Tiên lượng: Rất xấu, thường chết ngay sau đẻ hoặc chỉ sống được
trung bình 10 tuần, chỉ có 10% sống được trên 1 tuổi.

1.3.3. Hội chứng Patau
HC Patau được Patau và cộng sự mô tả đầu tiên vào năm 1960, tần
số mắc bệnh từ 1/5000 đến 1/10000, gặp ở nữ nhiều hơn nam.
 Triệu chứng lâm sàng:
- Đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hoặc không có, tai ở vị trí thấp và biến
dạng. Thường bị điếc, thường bị sứt môi hai bên, có thể nứt khẩu
cái. Đôi khi bàn chân vẹo, 6 ngón ở bàn tay hoặc bàn chân.
- Chậm phát triển tâm thần vận động.


14
- Nếp vân da thường có nếp ngang đơn độc, chạc ba ở vị trí t”.
- DTBS kèm theo thường ở tim, ống tiêu hóa.
- Bạch cầu đa nhân trung tính có nhiều phần phụ lồi ra có cuống


hoặc không có cuống.
Di truyền tế bào: 80% là thể ba nhiễm thuần 47, XX(XY), +13,
20% dưới dạng thể khảm hoặc chuyển đoạn do bố mẹ truyền cho





15
1.4.

Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền

1.4.1. Các phương pháp lấy mẫu để xét nghiệm chẩn đoán thai bất
thường di truyền
Các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước đầu xác định thai có nguy cơ
cao DTBS. Để chẩn đoán xác định thai có bất thường di truyền cần phải
phân tích NST từ các tế bào có nguồn gốc từ thai. Hiện nay có các
phương pháp lấy tế bào có nguồn gốc từ thai chia làm 2 nhóm đó là:


Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai: Thông qua các thủ thuật
xâm lấn như chọc ối, sinh thiết gai rau, lấy máu cuống rốn… Trong

đó chọc ối là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất hiện nay.
 Phương pháp lấy tế bào gián tiếp từ máu mẹ.
Chỉ định của chọc ối lấy mẫu xét nghiệm chẩn đoán thai bất thường di
truyền: [31]
 Tuổi mẹ ≥35.
 Tiền sử bất thường:
- Sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp hoặc chết khi sinh.
- Sinh con bị DTBS.
- Chồng hoặc vợ mang NST chuyển đoạn.
 Kết quả test sàng lọc huyết thanh mẹ có nguy cơ cao.
 Hình ảnh siêu âm bất thường nghi ngờ liên quan đến bất thường
NST.
Chọc ối là một thủ thuật xâm phạm đến thai do đó luôn kèm theo

- Kĩ thuật QF-PCR (Quantitative fluorescence-polymerase chain
reaction) [34], [35]
Kĩ thuật QF-PCR được gọi là phản ứng chuỗi polymer hóa huỳnh
quang định lượng dùng để khuếch đại các STR – là các trình tự lặp lại
ngắn từ 2-3 bp của đoạn không mã hóa trên ADN (intron) với số lần lặp
lại tùy thuộc vào mỗi cá thể và mỗi vùng khác nhau trên NST. Đoạn STR
có tính đa hình cao ở một số locus nhất định trên NST, nó phân bố khắp
trong bộ gen, đặc trưng cho từng cá thể và di truyền cho thế hệ sau.