B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

V MNH TON

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG
HẹP KHOANG DƯớI MỏM CùNG VAI BằNG PHƯƠNG
PHáP
PHẫU THUậT NộI SOI TạI KHOA CHI TRÊN Và Y HọC
THể THAO
BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Mnh Khỏnh


HÀ NỘI - 2019


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại nước ta, bệnh lý hẹp khoang dưới mỏm cùng vai mới bắt đầu được
quan tâm đến từ những năm đầu của thế kỷ 21. Trong vài năm gần đây đời
sống kinh tế của đất nước phát triển hơn, phẫu thuật nội soi cũng được phát
triển và áp dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện đặt biệt là bệnh viện tuyến trung
ương như bệnh viện Việt Đức. Tuy nhiên hiện tại cũng chưa có nghiên cứu
nào ở bệnh viện Việt Đức đánh giá kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm
cùng vai bằng phẫu thuật nội soi. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phẫu
thuật nội soi tại khoa Phẫu thuật chi trên và Y học thể thao bệnh viện
Việt Đức”.
Với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp
khoang dưới mỏm cùng vai.

2.

Đánh giá kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phương
pháp phẫu thuật nội soi mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu khớp vai
Khớp vai là một khớp lồi cầu- ổ chảo, chỏm xương cánh tay gắn vào ổ
chảo xương bả vai. Cánh tay gắn kết với ổ chảo nhờ vào chop xoay và bao
khớp. Tầm vận động của khớp vai bình thường là: Gấp-duỗi 180 o -45o. Khépdạng 0-180o. Xoay trong-xoay ngoài 70-90o.



5

xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng vai có liên quan đến mỏm cùng
dạng 2 và 2. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội chúng chèn ép khoang
dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước.

Hình 1.2: Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986
* Nguồn: Theo V. Pandey, W. Jaap Willems (2015) [10]
1.1.2.2. Mỏm quạ
Mỏm quạ có hình móc câu cong ra trước, hướng lên trên và ra ngoài.
Đỉnh của mỏm quạ là nguyên ủy của cơ quạ cánh tay, đầu ngắn cơ nhị đầu,
gân cơ tròn nhỏ, cơ ngực bé và dây chằng quạ đòn. Nền của mỏm quạ là nơi
bám của dây chằng cùng quạ, đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dưới
mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Mỏm quạ là 1 mốc giải phẫu quan
trọng, phía bên trên mỏm quạ là vùng có nhiều mạch máu lớn và đám rối thần
kinh cánh tay chạy qua.
1.1.2.3. Gai vai


6

Gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố
dưới gai, gai vai còn là nơi bám tận của cơ thang và là nguyên ủy của bó sau
cơ Delta

Hình 1.3: Xương bả vai
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [11]
1.1.3. Chóp xoay [7],[8],[9]

dưới gai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai. Ông kết luận
tuổi tác và sự sử dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tượng hoại tử thiếu máu
nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong. Như vậy tổn
thương rách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi.


8

Hình 1.4. Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [13]
Gân cơ chóp xoay có tác dụng kéo chỏm hướng về trung tâm ổ chảo
ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước. Ngoài ra, cơ dưới gai và
cơ tròn bé còn giúp xoay ngoài cánh tay để mấu động lớn không cọ sát vào
mỏm cùng vai khi cánh tay dang.

Hình 1.4: Các gân cơ chóp xoay
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [9]


9

1.1.4. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai [14]
Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là bao hoạt dịch nằm ngay dưới
mỏm cùng vai, và hầu hết các trường hợp đều thông với với túi hoạt dịch
dưới cơ Delta tạo thành túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ Delta.
Túi hoạt dịch này nằm sâu vào trong cơ delta và vòm cùng-quạ và mở rộng
sang hai bên, phía bên ngoài bao phủ lên điểm bám của cơ chóp xoay vào
mấu động lớn xương cánh tay, ở phía trước bao phủ rãnh gian mấu động, ở
giữa để bao trùm khớp cùng vai-đòn, và phía sau bao phủ lên gân chóp
xoay. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai có tác dụng làm giảm ma sát và cho


Hình 1.5: Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
1.1.5. Khoang dưới mỏm cùng vai [15],[16],[17].
Khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là một khoang ảo nằm giữa mỏm
cùng vai và chỏm xương cánh tay. Ranh giới phía trên (nóc) của không gian


10

là vòm cùng-quạ, trong đó bao gồm các mỏm cùng vai, khớp cùng vai-đòn,
dây chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ. Các ranh giới phía dưới(sàn) bao gồm
mấu động lớn và bề mặt phía trên của đầu xương cánh tay.
Chiều cao trung bình của không gian giữa mỏm cùng vai và đầu cánh tay
là 1.1 cm. Xen giữa hai cấu trúc xương là gân cơ chóp xoay (chủ yếu là các
gân cơ trên gai), đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có tác dụng bôi trơn
khi gân cơ chóp xoay di chuyển. Do đó chiều cao thực sự của không gian này
là ít hơn đáng kể.

Hình 1.6: Khoang duới mỏm cùng vai
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)


11

1.2. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.
1.2.1. Giải phẫu động học của hội chứng khoang dưới mỏm cùng [17]
Các đặc điểm giải phẫu động học của không gian dưới mỏm cùng là rất
cần thiết để giúp ta có thiểu được bệnh căn của hội chứng chèn ép khoang

khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới khớp
cùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân. Người ta
thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn [2],[3].
Chúng có thể được đặc trưng hơn nữa như tiên phát hoặc thứ phát.
Nguyên nhân tiên phát (một trong hai nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài)
sẽ gây ra quá trình chèn ép bằng cách làm giảm không gian dưới mỏm cùng
vai hoặc bằng cách gây ra một quá trình thoái hóa của gân cơ chóp xoay.
Nguyên nhân thứ phát là kết quả của một quá trình khác, chẳng hạn như sự
bất ổn định, tổn thương thần kinh, chật bao sau của khớp ổ chảo cánh tay và
rối loạn chức năng cơ. Ảnh hưởng cuối cùng của nguyên nhân thứ hai thường
là chuyển dịch phía trước trên của đầu xương cánh tay, gây ra sự tác động của
gân chóp xoay đối với vòm cùng-quạ [17], [19].
Khi khoảng cách giữa chóp xoay bên dưới và mỏm cùng vai phía trên bị
hẹp thì chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt dịch
đều bị chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch, viêm
khớp. Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp xoay [21].
1.2.3. Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng [3], [17],
[21], [22]
Neer đã mô tả ba giai đoạn kinh điển của hẹp khoang dưới mỏm cùng:
 Giai đoạn I: Với phù, xuất huyết của túi hoạt dịch và chóp xoay là điển
hình ở những người dưới hai mươi năm tuổi.
 Giai đoạn II: Liên quan đến những thay đổi không thể đảo ngược, như
xơ và viêm gân của chóp xoay, và thường xảy ra ở những bệnh nhân
25-40 tuổi.
 Giai đoạn III: Được đánh dấu bằng rách một phần hoặc toàn bộ chóp
xoay và thường thấy ở những bệnh nhân hơn bốn mươi tuổi.


13


1.3. Chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai
1.3.1. Chụp X quang (XQ) đánh giá hình dạng mỏm cùng vai và khoảng
dưới mỏm cùng vai
1.3.1.1. X-quang thẳng
Chụp XQ khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính: Khuỷu gấp 90˚.
Phim cho thấy củ lớn xương cánh tay, khoang dưới mỏm cùng cánh tay. Có
thể giúp xác định các bất thường, chẳng hạn như thoái hóa của khớp cùng
vai-đòn, viêm vôi hóa gân, dấu hiệu của sự không ổn định ổ chảo cánh tay,
các khối u và thoái hóa của khớp ổ chảo cánh tay. Khi đưa ra các chẩn đoán


16

của hẹp khoang dưới mỏm cùng, chụp phim XQ trước sau có thể phát hiện
các nang sụn khớp hoặc xơ cứng của củ lớn xương cánh tay với các khu
vực tương ứng của xơ cứng hoặc thúc đẩy hình thành trên cạnh trước của
mỏm cùng vai [25], [26].

Hình 1.10: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình thường
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

XQ tư thế nghiêng có thể cần thiết để chẩn đoán không liên tục đầu
khớp của xương cùng vai (Os acromiale) [21].
XQ khớp vai nghiêng kiểu Lamy: được Lamy mô tả từ năm 1949.
Trên phim, xương bả vai và các thành phần của nó tạo thành hình chữ Y và
nằm ngoài lồng ngực [27]. XQ tư thế này cho phép thấy hố trên gai và dưới
gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm xương cánh tay,
cho phép định vị được khối calci hoá cơ chóp xoay, phân tích được hình
dạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai. Dựa trên phim
này, Bigliani và Morrisonchia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng,

Hình 1.13: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle)
* Nguồn: Theo nguồn Miller RJ Banas MP, Totterman S (1995) [30]


19

1.3.2. Siêu âm [31], [32], [33].
Có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở nước ngoài.
Chưa có công trình nghiên cứu trong nước công bố độ nhạy và độ đặc hiệu.
Tỷ lệ hiện hành của vôi hóa gân cơ trên gai gây ra đau vai đã được báo
cáo là lên đến 6,8%, chủ yếu do gân trên gai gây ra hội chứng chèn ép khoang
dưới mỏm cùng với đau vai và gây ra hạn chế vận động. Siêu âm chẩn đoán
đánh giá vôi hóa gân cơ trên gai cùng với hội chứng hẹp khoang dưới mỏm
cùng đã được báo cáo có độ đặc hiểu nhiều hơn (95% đến 96%) so với độ
nhạy (71% đến 81%) ở những bệnh nhân trung tuổi. Vôi hóa gân trên gai
cũng đã được báo cáo là nguyên nhân gây ra đau vai ở trẻ em.

Gân trên gai
Mỏm cùng vai
Mấu động lớn

Hình 1.14: Minh họa về hình ảnh siêu âm khoang dưới mỏm cùng vai
(hình trái) hình ảnh gân trên gai chèn ép dưới mỏm cùng vai (hình phải)
Canxi hóa gân trên gai
* Nguồn: Theo nguồn Tzvetanka Petranova et al (2012) [34].
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá [27], [31], [32], [33]
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp chi tiết về khả năng các vị trí của
hẹp khoang dưới mỏm cùng thông qua chỗ thoát gân cơ trên gai. Trên các mặt
phẳng cắt ta có thể thấy và xác định được sự cốt hóa của dây chằng cùng vaiquạ hoặc sự hiện diện của một chồi xương dưới mỏm cùng vai. Tuy nhiên, sự


nghiên cứu của mình trên phim chụp cộng hưởng từ của 10 khớp ổ chảo cánh
tay cho thấy một mối tương quan đáng kể giữa góc bên của mỏm cùng vai và
những thay đổi chóp xoay cơ bản như xác định bằng cộng hưởng từ. Góc bên
của mỏm cùng vai trung bình được đo ở 80 °. Có một sự tương quan đáng kể
về mặt thống kê rõ rệt giữa giảm góc bên mỏm cùng vai và tăng nguy cơ bệnh
của chóp xoay. Góc bên mỏm cùng vai là một giá trị tuyệt đối, nó không phải
là một giá trị tương đối, giá trị của nó phụ thuộc vào hình thái của các mỏm
cùng vai và ổ chảo xương bả vai.


22

Hình 1.17: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle)
* Nguồn: Theo nguồn Guishan Gu and Ming Yang Yu (2013) [29]
1.4. Chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng
Khi nghi ngờ hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, cần phải hỏi kỹ về
bệnh sử, nghề nghiệp, các hoạt động nhằm tìm hiểu tính chất của cơn đau và
khám lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh phù hợp. Các động tác thăm
khám nhằm tìm ra dấu hiệu của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai:
Nghiệm pháp Neer hoặc nghiệm pháp Hawkins dương tính.
Nghiệm pháp thăm khám để phát hiện tình trạng viêm gân, viêm túi hoạt
dịch, viêm khớp hay rách chóp xoay đi kèm.
Chụp X quang khớp vai là cần thiết để tìm các dấu hiệu bất thường của
cấu trúc xương hay viêm khớp. Một số người có tình trạng mỏm cùng vai hạ
thấp hơn so với bình thường làm hẹp khoang dưới mỏm cùng có thể được xác
định trên X quang. Gai xương nếu có cũng sẽ thấy rõ trên X quang.
Chụp MRI được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương rách chóp xoay,
viêm gân. Đôi khi siêu âm vùng vai cũng cho thấy được các hình ảnh gián
tiếp của hẹp khoang dưới mỏm cùng, rách chóp xoay.