BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

CAO THỊ LINH CHI

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TYPE 2 CỦA BÁC SỸ THEO HƯỚNG DẪN VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN ĐÔNG HƯNG TỈNH THÁI BÌNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2013 – 2019

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

CAO THỊ LINH CHI

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TYPE 2 CỦA BÁC SỸ THEO HƯỚNG DẪN VÀ MỘT SỐ

Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Cao Thị Linh Chi



LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Bộ môn Kinh tế y tế.
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ chẩn đoán và
điều trị đái tháo đường type 2 của bác sỹ theo hướng dẫn và một số yếu tố
liên quan tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Hưng tỉnh Thái Bình” này là
do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu trong khóa luận đều có thật và chưa
được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Cao Thị Linh Chi


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA

: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
(American Diabetes Asociation)

HbA1c

: Hemoglobin A1c

LDL

: Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp
(Low Density Lipoprotein)

WHO

: Tổ Chức Y Tế thế giới (World Health Organisation)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây ở người liên quan tới chỉ

Như vậy, tốc độ gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh và gánh nặng của đái tháo
đường đang ngày càng nghiêm trọng, đòi hỏi các bác sĩ phải biết các chuẩn
mực đã được khuyến cáo hiện tại về đái tháo đường, đặc biệt là chỉ định kiểm
tra chỉ số HbA1c của bệnh nhân, để không chỉ quản lý tốt người bệnh mà còn
làm giảm tác động của đái tháo đường đối với sức khoẻ công cộng và các biến
chứng của nó đối với xã hội. Việc tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng đã được
chỉ ra là làm tăng hiệu quả các dịch vụ y tế, hạn chế chi phí, cải thiện chất
lượng chăm sóc sức khoẻ và ngăn ngừa việc sử dụng thuốc và chuyển tuyến
không phù hợp [9].
Mặc dù tầm quan trọng của chỉ định kiểm tra HbA1c đã được WHO,
CDC, bộ y tế chỉ ra, song không phải lúc nào bác sỹ cũng tuân thủ điều trị.
Nhất là khi có sự thay đổi Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường
type 2 của Bộ Y tế trong hai quyết định số 3879/QĐ-BYT năm 2014 và số
3319/QĐ-BYT năm 2017 [10] [11].
Dựa trên khảo sát từ 2007-2010 ở Mỹ, trong số những người bệnh ĐTĐ từ
trên 20 tuổi, chỉ có 52,5% đạt mục tiêu HbA1c
cầu do bệnh ĐTĐ ước đạt 673 tỷ Đô la Mỹ, số người bị bệnh tiểu đường trong
độ tuổi 20-79 được dự đoán tăng lên 642 triệu vào năm 2040 [18]. Tỷ lệ mắc


14

bệnh tiểu đường ở người lớn tuổi 20-79 năm ước tính là 8,8% vào năm 2015
và dự đoán sẽ tăng lên 10,4% vào năm 2040 [18]. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường
ở người lớn có ý nghĩa quan trọng đối với xã hội cũng như sự phát triển kinh
tế của mọi quốc gia vì vậy thực sự cần thiết cho các chính phủ thực hiện chính
sách nhằm giảm thiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường type 2 và
đái tháo đường thai kỳ, đảm bảo cho tất cả những người sống với bệnh tiểu
đường tiếp cận điều trị thích hợp.
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường được
tiến hành trong cả nước năm 2006 là 2,7% [7]. Theo Phạm Thị Hồng Hoa
nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ đái tháo đường type 2 là 6,1%
[19]. Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [20] tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường
là 3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên,
ở những người béo phì tỷ lệ này cao hơn. Theo kết quả điều tra của Nguyễn
Chí Thành và CS, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7,3% [21]. Năm 2001,
nghiên cứu tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố
Hồ Chí Minh tỷ lệ đái tháo đường là 4,0%, có tới 64,9% số người mắc bệnh
đái tháo đường không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [7 ].
Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ đái tháo đường tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá,
Sơn La và Nam Định là 8,8% [22].
Có thể thấy rằng tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam
còn hạn chế. Mạng lưới Y tế quản lý bệnh đái tháo đường hầu hết tập trung ở
các thành phố lớn.
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

- Xây dựng kế hoạch để chăm sóc liên tục.
B. Các nội dung đánh giá toàn diện:


16

Nội dung đánh giá toàn diện bao gồm 3 khía cạnh: Bệnh sử - Lâm sàng,
Khám thực thể và Đánh giá về cận lâm sàng. Trong đó cụ thể về đánh giá
cận lâm sàng gồm có:
- HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua
- Nếu chưa thực hiện hoặc không có sẵn thông tin vòng một năm qua
về các nội dung sau, thì làm xét nghiệm:
• Bộ thông tin về lipid máu bao gồm: Cholesterol toàn phần, LDL,
HDL, Triglycerides nếu cần.
• Xét nghiệm chức năng gan, AST ALT, xét nghiệm khác nếu cần
• Tỉ số Albumin/creatinin nước tiểu lấy 1 lần vào buổi sáng
• Creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận
• TSH ở bệnh nhân ĐTĐ type 1
1.3.2. Mục tiêu điều trị
Bảng 1. 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương

điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc
không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn):
HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử
hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ
hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong
thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi
bệnh nhân bắt đầu ăn.
Bảng 1. 2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Glucose
Tình trạng Cơ sở để
Glucose huyết lúc
lúc đi
Huyết
HbA1c
sức khỏe chọn lựa
đói hoặctrước ăn(mg/dL) ngủ áp mmHg
(mg/dL)
Còn sống

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi
liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose
huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa
bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
1.4. Các hướng dẫn lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường
a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị:
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuẩn: là một tài liệu được xây dựng có
hệ thống nhằm sắp xếp hợp lý, chuẩn hóa các quy trình cụ thể để hỗ trợ cán
bộ y tế đưa ra chỉ định điều trị thích hợp cho các trường hợp lâm sàng cụ thể.
Hướng dẫn lâm sàng được coi là một công cụ quan trọng để giảm các cách
tiếp cận không phù hợp trong điều trị và để đo lường chất lượng của điều trị.
Vì vậy hướng dẫn lâm sàng là lựa chọn hiệu quả-chi phí dựa trên bằng chứng
tốt nhất cho bệnh nhân [22].
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2: trước thời điểm
7/2017 là hướng dẫn có trong cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các
bệnh nội tiết-chuyển hoá” đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại Quyết
định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 [10] và sau đó là hướng
dẫn được dùng đến thời điểm hiện tại quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19
tháng 7 năm 2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị đái tháo đường type 2” [11].


19

b) Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường type 2 không
biến chứng được ban hành tại Quyết định số 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng
Bộ Y tế, ngày ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Quy trình chuyên môn là kế hoạch chăm sóc đa chuyên môn để hỗ trợ
cho việc áp dụng các Hướng dẫn điều trị và Phác đồ điều trị. Quy trình

bằng cách định lượng HbA1c bác sỹ có thể nhận định được nồng độ
glucose máu trung bình trong vòng 2-4 tháng trước đó của bệnh nhân,
cho phép đánh giá hiệu quả quá trình điều trị bệnh tiểu đường.
- Chuyển hóa trong cơ thể: khi hồng cầu già bị tiêu hủy ở lách, các
hemoglobin bị glycosyl cũng bị phân hủy ở đây.

Hình 1. 1 Sự hình thành HbA1c
2. Bản chất:
Bản chất của xét nghiệm HbA1c là xác định % hemoglobin bị glycosyl
trong tổng số hemoglobin, từ đó đánh giá được nồng độ glucose trong máu
trong khoảng thời gian 2-4 tháng trước đó.
3. HbA1c tăng cao trong các trường hợp:
- Tăng nồng độ glucose máu.
- Bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán. Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát
kém.
- Suy thận mạn. Thiếu máu, thiếu sắt. Nghiện rượu.
- Ngộ độc chì và opi.
4. Chỉ định xét nghiệm:


21

Chẩn đoán và kiểm soát hiệu quả điều trị bệnh tiểu đường. Theo dõi sự
tuân thủ điều trị và mức độ kiểm soát glucose máu trong khoảng thời gian dài
ở bệnh nhân ĐTĐ. Dự kiến sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng vi
mạch do ĐTĐ.
- Trị số bình thường trong máu: 2,2 – 5,6%.
- Tăng nguy cơ bị ĐTĐ: 5,7 - 6,4%.
- Bị bệnh ĐTĐ: > 6,5%.
5. Cách lấy mẫu:

thực khi có tình trạng suy thận.
Ý nghĩa lâm sàng kết quả xét nghiệm hemoglobin bị glycosil hóa


23

Xét nghiệm không thể thiếu trong quy trình theo dõi và chăm sóc lâu
dài các bệnh nhân đái tháo đường, nhất là các bệnh nhân đái tháo đường
không ổn định.
Xét nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi thời gian lấy máu xét nghiệm, loại
thức ăn mà bệnh nhân ăn, tình trạng gắng sức, stress và bệnh nhân có dùng
hay không dùng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường trước đó.
Xét nghiệm giúp theo dõi mức độ kiểm soát lâu dài bệnh đái tháo đường:
bằng cách định lượng nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa (HbA1c), người
thầy thuốc có thể nhận định được nồng độ glucose máu trung bình trong vòng
2-3 tháng trước đó của bệnh nhân. Điều này cung cấp các thông tin quý giá để
theo dõi các bệnh nhân bị đái tháo đường có nồng độ glucose máu thay đổi
quá nhiều giữa các ngày. Xét nghiệm nồng độ glucose máu lúc đói là một
thông số không ổn định do nó có thể bị thay đổi tùy theo mức độ tuân thủ với
phác đồ điều trị gần đây của bệnh nhân, định lượng nồng độ HbA1c được coi
như một chỉ số cộng gộp các giá trị nồng độ glucose máu trong vòng vài
tháng trở lại đây của bệnh nhân.
XN định lượng nồng độ HbA1c nên được làm với tần suất:
- Ít nhất 2 lần/năm ở các bệnh nhân là đối tượng đáp ứng được đích điều
trị và kiểm soát ổn định nồng độ glucose máu.
- Mỗi 3 tháng/lần ở các bệnh nhân là đối tượng có thay đổi trong phác đồ
điều trị và/hoặc không đáp ứng được đích điều trị.
- Khi cần để hỗ trợ cho quyết định thay đổi phác đồ điều trị cho bệnh
nhân.
Giá trị mà xét nghiệm HbA1c mang lại được thay đổi qua hai quyết định

tương lai. Khoảng 27% các bác sỹ tham gia đã báo cáo sử dụng hướng dẫn từ
3 lần trong 1 ngày trở lên. Trên 27% bác sỹ báo cáo sử dụng hướng dẫn trong
khoảng từ 4-11 lần trong 1 tuần. Lý do được đưa ra phổ biến nhất cho việc
không sử dụng hướng dẫn là chẩn đoán không rõ ràng (48%), không biết đến


25

bất kỳ hướng dẫn lâm sàng liên quan là 44%, sự không thuận lợi trong việc sử
dụng hướng dẫn (37%) và không đồng ý với hướng dẫn (33%).
Tầm quan trọng đo lường về sự tuân thủ hướng dẫn chỉ định HbA1c
Theo nghiên cứu của Vụ Khoa học y tế, Thụy Sỹ năm 2011-2013, dựa trên
khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, các nhà nghiên cứu đã xác định
một bộ 4 chỉ số đo lường thực hiện phản ánh sự tuân thủ hướng dẫn về đái
tháo đường. Test đo lường HbA1c mỗi bệnh nhân được thực hiện trong năm
2011, trong khi đó, các chỉ số đo lường thực hiện khác được xác định là đủ
nếu được đo lường ít nhất 1 lần hoặc việc tư vấn được tiến hành trong năm
2011. Chăm sóc đái tháo đường về khía cạnh tuân thủ hướng dẫn tốt khi tất cả
các tiêu chí đã được thực hiện đồng thời. Tuy nhiên, để đưa ra nhìn nhận sâu
về sự tuân thủ, các tiêu chí khác nhau được chia thành 5 mức độ tuân thủ. Do
đó, một mô hình thứ bậc (hierarchical) của sự tuân thủ hướng dẫn được xây
dựng bằng cách gán cho mỗi đo lường thực hiện các cấp độ tuân thủ. 5 cấp độ
tuân thủ được xác định như sau: mức 0 được định nghĩa là "không tuân thủ",
cấp 1 bao gồm "ít nhất hai đo lường HbA1c", cấp 2 bao gồm "mức độ 1 và
thông tin (profile) về lipid", cấp độ 3 bao gồm "cấp độ 2 và tình trạng bệnh
thận", và mức độ 4 được định nghĩa là "nhận được tất cả các đo lường thực
hiện, kể cả thăm khám bác sĩ mắt". Như vậy một đo lường HbA1c định kỳ sáu
tháng được xác định như một tiêu chuẩn tối thiểu đối với việc tuân thủ hướng
dẫn. Xét nghiệm HbA1c là đo lường thường được sử dụng nhất và là tiêu
chuẩn ưu tiên đối với việc theo dõi kiểm soát đường huyết và đại diện cho