BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ ĐÌNH CAO

ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 MỚI PHÁT HIỆN.

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 2


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ ĐÌNH CAO

ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 MỚI PHÁT HIỆN.

Chuyên ngành

: Tim mạch


ĐMC

:

Động mạch chủ

ĐMP

:

Động mạch phổi

Ds

:

Đường kính thất trái tâm thu

ĐTĐ

:

Điện tâm đồ

HHL

:

Hẹp hai lá


RN

:

Rung nhĩ

TB

:

Trung bình

TNT

:

Tiểu nhĩ trái

TSTTd

:

Thành sau thất trái tâm trương

TSTTs

:

Thành sau thất trái tâm thu


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 là hai bệnh lý thường gặp đi
kèm với nhau, tỷ lệ ngày càng gia tăng, đi kèm tuổi cao, với rối loạn chuyển
hoá, béo phì, lối sống ít vận động. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tới
50% các bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp đi kèm. Tăng huyết áp
thường phối hợp với đái tháo đường, đôi khi có trước khi đái tháo đường type
2 xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp
nhiều ở đái tháo đường type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo
phì và tăng huyết áp. Tăng huyết áp là nguyên nhân tử vong hàng đầu về tim
mạch. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan
khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Theo Liên đoàn
Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người
(trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, tương đương cứ 11 người có 1
người bị đái tháo đường. Các bệnh nhân tăng huyết áp đi kèm với đái tháo
đường type 2 thường có nguy cơ cao về biến chứng tim mạch, làm gia tăng tỷ
lệ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch. Tỷ lệ tử vong và tàn phế
do tim mạch ngày càng gia tăng ở những bệnh nhân này. Tăng huyết áp và đái
tháo đường type 2 cũng có một số cơ chế bệnh sinh liên quan đến hoạt hoá
quá mức hệ RAA, quá trình oxy hoá, quá trình viêm, giãn mạch qua trung
gian insulin giảm, tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, rối loạn đáp ứng
về miễn dịch, bất thường về giữ muối và nước, rối loạn chuyển hoá và tăng
mô mỡ, tăng sản xuất aldosterone, cường insulin và kháng insuline.
Những thay đổi sớm về chức năng tim ở bệnh nhân tăng huyết áp và
bệnh nhân đái tháo đường type 2 đã và đang được nghiên cứu rộng rãi. Cả



Nghiên cứu mối liên quan giữa thể tích nhĩ trái trên siêu âm tim 2D
với sức căng toàn bộ nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở các
bệnh nhân nói trên.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về tăng huyết áp
Huyết áp là áp lực của máu tác động lên thành mạch. Tăng huyết áp
(THA) khi có huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết
áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90mmHg.
Dịch tễ học:
THA rất thường gặp ở người trưởng thành và là yếu tố hàng đầu trong
mười yêys tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm gây tử vong ở các nước
đã và đang phát triển. Ở Việt nam, tỷ lệ THA trong cộng đồng khoảng 25%.
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA vô căn,
hay THA nguyên phát), chỉ 10% các trường hợp là THA có nguyên nhân.
1.1.1. Chẩn đoán
1.1.1.1. Lâm sàng
Giai đoạn đầu của bệnh tăng huyết áp thì thường không thấy biểu hiện
đặc biệt. Khi bệnh nhân phát hiện được tăng huyết áp thì thường thấy biểu
hiện: đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, hay quên, ù tai, mệt mỏi, hồi hộp trống
ngực, đau mỏi cổ gáy… Giai đoạn sau của bệnh tăng huyết áp sẽ gây tổn
thương cơ quan đích như tim, não, thận và các triệu trứng liên quan kèm theo.
- Giai đoạn đầu, ngoài việc đo thấy huyết áp tăng cao, đa số bệnh nhân
không thấy biểu hiện gì; một số bệnh nhân khi nghe tim có thể thấy tiếng T 2
đanh, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm.

hưởng lên các cơ quan.
* Biến chứng tại tim:
– Phì đại thất trái: chẩn đoán phì đại thất trái có thể dựa trên những xét
nghiệm đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim. 85% phì đại thất trái đồng
tâm, 15% là không đồng tâm. Đây là tổn thương hay gặp nhất trong THA. Sự
hiện diện của phì đại thất trái làm tăng tần suất nhồi máu cơ tim gấp 3 lần, suy
tim gấp 4 lần và đột quỵ gấp 6 làn so với THA chưa có phì đại thất trái.
– Suy tim: THA là nguyên nhân thứ hai gây suy tim sau bệnh mạch vành.
Lúc đầu là suy tim tâm trương, sau đó sẽ ảnh hưởng đến chức năng tâm thu.
– Bệnh mạch vành: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim.
* Biến chứng về thần kinh
THA là yếu tố nguy cơ chính trong đột quỵ: 85% là nhồi máu não, 10% là
xuất huyết não. Có thể gặp cơn thoáng thiếu máu não hoặc bệnh não do THA.
* Biến chứng thận
Sau đái tháo đường, THA là nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối. Các biến chứng của THA lên thận có thể gặp như đạm
niệu, tiểu máu vi thể do tổn thương cầu thận hay tổn thương mạch máu thận.
* Biến chứng mắt
Ngày nay vẫn sử dụng phân loại Keith- Wagener-Barker về biến đổi ở
võng mạc khi soi đáy mắt. Đây là vị trí duy nhất người ta có thể quan sát được


12

sự biến đổi của động mạch và tiểu động mạch.
Phân độ được chia như sau:
– Độ 1: lòng động mạch co nhỏ, ngoằn ngoèo (bình thường đường kính
bằng 2/3 đường kính tĩnh mạch).
– Độ 2: (dấu S. Gunn) bắt chéo động mạch – tĩnh mạch.
– Độ 3: Độ 2 + tình trạng phù nề, xuất tiết, xuất huyết võng mạc.

tiểu đườngtử vong do biến chứng đái tháo đường, tương đương 6 trường
hợp/phút.
Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ
hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ
đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. Tỷ lệ rối loạn
dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc
1,9% (năm 2003). Theo WHO: Năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc
tiểu đường, dự báo sẽ tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030. Theo kết quả
điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y
tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ đái tháo đường
toàn quốc là 4,1%, tiền đái tháo đường là 3,6%.[20]
1.2.3. Chẩn đoán đái tháo đường:
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội đái tháo đường
Hoa Kỳ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có
thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói
qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:


14

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL
(hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo
hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước
khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,
hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó
bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.

Người lớn tuổi có thể bị đái tháo đường tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là
Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA).
Đái tháo đường type 2
Đái tháo đường type 2 trước kia được gọi là đái tháo đường của người
lớn tuổi hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các
trường hợp đái tháo đường. Thể bệnh này bao gồm nhưng người có thiếu
insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có
khi suốt cuộc sống bệnh nhân đái tháo đường type 2 không cần insulin để
sống sót. Có nhiều nguyên nhân của tiểu đường type 2 nhưng không có 1
nguyên nhân chuyên biệt nào. Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do
tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số bệnh nhân có béo phì
hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo
phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra
một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế
bào mỡ, tếbào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng
đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong
máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ
không tiết đủ insulin và đái tháo đường lâm sàng sẽ xuất hiện.
Nguy cơ đái tháo đường type 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động.
Bệnh cũng thường xuất hiện ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ,


16

những người có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và ở một số sắc tộc nhạy
cảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân châu
Mỹ La tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương. Yếu tố di
truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh tiểu đường type 2, tỷ lệ cùng bị tiểu
đường của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người đái tháo
đường type 2 đều có thân nhân bị tiểu đường type 2.

Biến chứng mạch máu lớn:

1.2.7. Điều trị bệnh đái tháo đường type 2
Mục tiêu điều trị:
Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai
Mục tiêu
Chỉ số
HbA1c
< 7%*
Glucose huyết tương 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
mao mạch lúc đói.
Đỉnh glucose huyết
1.3. Tăng huyết áp và đái tháo đường.
Tăng huyết áp thường phối hợp với đái tháo đường, đôi khi có trước khi
đái tháo đường type 2 xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ
vữa; tần suất gặp nhiều ở đái tháo đường type 2 nhất là béo phì vì có sự tương


19

quan giữa béo phì và tăng huyết áp. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có
tới 50% các bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp đi kèm. Phụ nữ bị đái
tháo đường và rối loạn dung nạp glucose thường có tỷ lệ tăng huyết áp cao
hơn nam giới. Các bệnh nhân tăng huyết áp đi kèm với đái tháo đường type 2
thường có nguy cơ cao về biến chứng tim mạch, làm gia tăng tỷ lệ biến chứng
mạch máu lớn và biến chứng vi mạch. Tỷ lệ tử vong và tàn phế do tim mạch
ngày càng gia tăng ở những bệnh nhân này.
Tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 cũng có một số cơ chế bệnh sinh
liên quan đến hoạt hoá quá mức hệ RAA, quá trình oxy hoá, quá trình viêm,
giãn mạch qua trung gian insulin giảm, tăng hoạt động của hệ thần kinh giao
cảm, rối loạn đáp ứng về miễn dịch, bất thường về giữ muối và nước, rối loạn
chuyển hoá và tăng mô mỡ, tăng sản xuất aldosterone, cường insulin và kháng
insuline.
1.4. Đặc điểm giải phẫu và chức năng nhĩ trái
1.4.1.Đặc điểm giải phẫu nhĩ trái
Nhĩ trái được mô tả có 3 thành phần chính: tĩnh mạch phổi, tiểu nhĩ trái
và khoang nhĩ. Phần tĩnh mạch thường lớn hơn tiểu nhĩ trái. Tĩnh mạch phổi
mỗi bên có hai nhánh đi vào lỗ phía trên và thường lỗ bên trái hơi cao hơn
bên phải.
1.4.2. Chức năng nhĩ trái
a) Chức năng chứa máu
Nhĩ trái đóng vai trò như là bể chứa, nhận máu từ tĩnh mạch phổi và dự

1.5. Siêu âm tim
1.5.2. Các thông số siêu âm tim liên quan đến nhĩ trái
1.5.2.1. Một số điểm chung khi đánh giá kích thước nhĩ trái
Khuyến cáo đánh giá kích thước nhĩ trái dựa trên siêu âm tim thành
ngực. 11. Siêu âm tim qua thực quản không cho phép quan sát toàn bộ nhĩ trái


21

do đầu dò đặt gần ngay sau nhĩ trái. Vì vậy không khuyến cáo đánh giá kích
thước nhĩ trái bằng siêu âm tim qua thực quản. Kích thước nhĩ trái được đo ở
cuối thì tâm thất thu khi kích thước nhĩ trái lớn nhất. Khi đo diện tích và thể
tích nhĩ trái cần lưu ý để đo được kích thước tâm nhĩ khi lớn nhất vì trục dọc
của tâm thất trái và tâm nhĩ trái không nằm trên một bình diện nên cần điều
chỉnh hình ảnh mặt cắt để tối ưu hóa đo thể tích nhĩ trái. Đáy của tâm nhĩ trái
nên đo ở vị trí rộng nhất cắt ngang qua tâm nhĩ trái, tương tự khi đo chiều dọc
của tâm nhĩ trái. Khi đánh giá thể tích nhĩ trái bằng phương pháp hai bình
diện thì chiều dài của tâm nhĩ trái đo ở mặt cắt hai buồng và mặt cắt bốn
buồng phải tương tự nhau. Khi viền nội mạc tâm nhĩ cần bỏ ra ngoài các tĩnh
mạch phổi và tiểu nhĩ và viền theo mặt phẳng vòng van hai lá, không lấy đến
tận đầu mút của lá van hai lá.
1.5.2.2. Đo kích thước và diện tích nhĩ trái.
Phép đo kích thước nhĩ trái hay sử dụng nhất là đo theo chiều trước sau ở
mặt cắt trục dọc cạnh ức sử dụng siêu âm M mode hoặc siêu âm ti

m 2D.

Mặc

dù cách đo này được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng cũng như nghiên cứu, tuy

trái. Phương pháp đo ba kích thước để đánh giá thể tích nhĩ trái sử dụng mô
hình dạng elip có nhiều hạn chế do sai số trong từng phép đo các kích thước.
Nên đo thể tích nhĩ trái theo phương pháp giống như đo thể tích thất trái theo
phương pháp Simpson (Bảng 11).
Nên tiến hành viền nội mạc nhĩ trái ở cả hai mặt cắt bốn buồng và hai
buồng từ mỏm. Phương pháp đánh giá trên một bình diện có thể sử dụng tuy
nhiên theo phương pháp này phải giả định là tâm nhĩ trái có dạng hình tròn
khi cắt ngang và giả định này không phải luôn chính xác. Mặc dù không
khuyến khích sử dụng thường quy, phương pháp này có thể áp dụng khi
phương pháp viền nội mạc khó thực hiện ở hai mặt cắt. Thể tích nhĩ trái đánh
2
giá trên một mặt cắt bốn buồng từ mỏm thường nhỏ hơn 1 -2 ml/m so với
đánh giá trên mặt cắt hai buồng từ mỏm.
Một cách khác, có thể đánh giá thể tích nhĩ trái dựa trên số đo về diện


23

tích nhĩ trái và chiều dài nhĩ trái đo ở cả mặt cắt hai buồng và bốn buồng từ
mỏm (Bảng 11). Mặc dù phương pháp đo dựa trên diện tích và chiều dài vẫn
phải giả định tâm nhĩ trái có dạng hình elip, nó vẫn có ưu điểm vì chỉ sử dụng
hai phép đo kích thước tâm nhĩ dạng đường thẳng và chọn một kích thước
ngắn hơn trong hai kích thước đó.
1.5.2.4. Các giá trị bình thường của kích thước nhĩ trái
Sau khuyến cáo về đánh giá các kích thước buồng tim của Hội Siêu âm
tim Hoa Kỳ năm 2005, hai bài báo đã được xuất bản nêu lên giá trị bình
thường của kích thước nhĩ trái theo đường thẳng. Các kích thước này cũng
thống nhất với khuyến cáo đã nêu ra trước đó và không có điều chỉnh thêm về
kích thước nhĩ trái đo theo chiều trước sau ở mặt cắt trục dọc cạnh ức (Phụ
bảng 9). Mặc dù không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên lâm sàng

trương. Giá trị thể tích nhĩ trái đánh giá theo phương pháp 2D hai bình diện
được nêu trong bảng 4 bao gồm các giá trị bình thường và các mức độ giãn
nặng nhẹ khác nhau của tâm nhĩ trái. Đối với các vận động viên, thể tích nhĩ
trái có thể lớn hơn nên cần lưu ý đến yếu tố này để tránh phiên giải kết quả là
bất thường.
Siêu âm tim 3D hứa hẹn đánh giá thể tích nhĩ trái với độ chính xác cao
và tương hợp với chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tim. So sánh với
phương pháp đánh giá thể tích nhĩ trái trên 2D, đánh giá trên 3D có độ chính
xác cao hơn khi so sánh với cộng hưởng từ tim và vì thế có giá trị tiên lượng
cao hơn. Thể tích nhĩ trái đánh giá bằng siêu âm tim 3D lớn hơn so với đánh
giá bằng siêu âm tim 2D trong hầu hết các nghiên cứu.
Khuyến cáo: Về mặt lý thuyết, phương pháp đo thể tích nhĩ trái theo
Simpson có độ chính xác hơn phương pháp đo diện tích – chiều dài nên được
ưu tiên sử dụng hơn trong thực hành lâm sàng. Giá trị bình thường giới hạn
2
trên của thể tích nhĩ trái theo phương pháp 2D là 34 ml/m cho cả hai giới.
Bảng 1.3. Khuyến cáo về siêu âm tim đánh giá kích thước nhĩ trái
Thông số và
phương pháp đo

Hình ảnh siêu âm

Ưu điểm

Hạn chế


25

Kích thước nhĩ trái Hình ảnh siêu âm M Có thể thực Một

đánh giá được
một
kích
thước
Diện tích
Đo ở mặt cắt bốn buồng
từ mỏm, cuối thì tâm
thu ở khuông hình ngay
trước khi mở van hai lá,
viền nội mạc không
tính các tĩnh mạch phổi
và viền tới mặt phẳng
vòng van hai lá không
tính tới đầu mút của
van

Hình ảnh siêu âm 2D

Mang tính
đại
diện hơn so
với một kích
thước
theo
chiều trước
sau

Cần cắt được
mặt cắt chuẩn
để tránh đo