1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ 21 đánh dấu sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh tim mạch và
chuyển hóa.
Theo Liên đoàn Tiểu đườngThế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có
415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh tiểu đường, tương đương cứ 11
người có 1 người bị tiểu đường, dự báo đến năm 2040 con số này sẽ là 642
triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị tiểu đường. Bên cạnh đó, cùng
với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động
thể lực ở trẻ em, bệnh tiểu đường type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em,
trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh tiểu đường gây nên
nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch,
mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Mỗi năm có 3,2 triệu người tiểu đường tử
vong do biến chứng tiểu đường, tương đương 6 trường hợp/phút.
Theo WHO: Năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc tiểu đường, dự
báo sẽ tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030. Theo kết quả điều tra
STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực
hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ tiểu đường toàn quốc là
4,1%, tiền tiểu đường là 3,6%.
Tiểu đường type 2 thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch trong
đó có tăng huyết áp (THA). Tỷ lệ THA ở bệnh nhân tiểu đường type 2 cao
hơn so với dân số nói chung, ở tuổi 45 khoảng 40% và tăng đến 60% vào tuổi
75[1]. THA làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch liên quan với tiểu
đường type 2[2],[3].
Các nghiên cứu về kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường cho thấy
việc cải thiện kiểm soát huyết áp dẫn đến giảm đáng kể nguy cơ tai biến tim


mạch và tử vong, ngoài ra cũng làm giảm nguy cơ các biến chứng mạch máu
nhỏ [1],[4].

mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có
thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói
qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL
(hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo
hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước
khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,
hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó
bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.


d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc
mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu
nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn
đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời
gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và
hiệu quả để chẩn đoán tiểu đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2
lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm
được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán tiểu đường.
1.1.3. Phân loại tiểu đường [17]
Tiểu đường type 1
Tiểu đường type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn
hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (type 1 A), 5% vô căn (type
1B). Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều

dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường[17].
Tiểu đường thai kỳ
Tiểu đường thai kỳ là tiểu đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa
hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về tiểu đường type 1và
type 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose
huyết thì chẩn đoán là tiểu đường chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát
hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai [17].
Thể bệnh chuyên biệt của tiểu đường, tiểu đường thứ phát [17]
a. Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại
tế bào beta, tiểu đường đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young)
b. Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế
bào beta.


c. Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin.
d. Bệnh lý tụy.
e. Tiểu đường do bệnh lý nội tiết khác to đầu chi, hội chứng Cushing..
f. Tiểu đường do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide…
g. Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác.
1.1.4. Biến chứng mạch máu do tiểu đường [17]
•

Biến chứng vi mạch:
Bệnh lý võng mạc tiểu đường:
Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc tiểu
đường không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý
võng mạc tiểu đường tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy).
Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau:
rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng),

nặng về đêm. Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50% không có triệu
chứng và chỉ được chẩn đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn
chân không đau.
Bệnh lý thần kinh tự động: Hạ HA tư thế, rối loạn nhịp tim, ngừng tim
đột tử.; Liệt dạ dày, ruột; Đờ bàng quang; Liệt dương.
•

Biến chứng mạch máu lớn:
Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn:
Bệnh động mạch vành: thiếu máu cơ tim im lặng, nhồi máu cơ tim (50%
tử vong)
Bệnh đông mạch ngoại biên: viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử
khô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi.
Tai biến mạch máu não.
Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu
quả tăng huyết áp, suy thận.
Tăng huyết áp và tiểu đường:
THA thường phối hợp với tiểu đường, đôi khi có trước khi tiểu đường
type 2 xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp


nhiều ở tiểu đường type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và
tăng huyết áp [17].
1.1.5. Điều trị bệnh tiểu đường type 2
Mục tiêu điều trị [17]:
Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân tiểu đường ở người trưởng
thành, không có thai
Mục tiêu

Chỉ số

Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị tiểu đường type 2
(Theo Hướng dẫn điều trị tiểu đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017)


Hình 1.1. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị tiểu đường type 2
Các loại thuốc điều trị tiểu đường lần lượt là:
Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natriglucose (SGLT2i),
Sulfonylurea. Glinides, Pioglitazon. Ức chế enzym alpha glucosidase. Ức chế
enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin.
1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
Ngoài nước: Các nghiên cứu về kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu
đường type 2 cho thấy việc cải thiện kiểm soát huyết áp dẫn đến giảm đáng kể
nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong, ngoài ra cũng làm giảm nguy cơ các
biến chứng mạch máu nhỏ [1-4].
Trong nước: Nhiều nghiên cứu của các tác giả tại Hà Nội , Huế, TP
HCM cho thấy tỷ lệ kiểm soát HA trên bệnh nhân tiểu đường type 2 vẫn còn
chưa cao chỉ khoảng 50% [9-17].
Nghiên cứu mới nhất 2016 của tác giả Văn Thị Như Trang tại phòng
khám Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục
tiêu < 140/90mmHg ở bệnh nhân tiểu đường type 2 là 57,6%.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Là các bệnh nhân tiểu đường type 2 có THA, từ 18 tuổi trở lên thuộc
chương trình quản lý tiểu đường đang khám và điều trị ngoại trú tại khoa
Khám Bệnh BVĐK Hà Đông.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu là bệnh nhân đã
được chẩn đoán tiểu đường type 2 có THA và đang điều trị thuốc hạ áp ít nhất


nên có: Z(1-α/2)= 1,96
+Chọn ε = 0,1
+ Ta tính được cỡ mẫu: n = 290
- Kỹ thuật chọn mẫu: có chủ đích
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
Các tiêu chí đánh giá: Theo bệnh án nghiên cứu:


Đánh giá kiểm soát HA đạt mục tiêu:

Ngưỡng kiểm soát HA mục tiêu trên bệnh nhân tiểu đường type 2 được chúng
tôi chọn là huyết áp tâm thu < 140mmHg và huyết áp tâm trương < 90mmHg
theo khuyến cáo của ADA 2017 [6].


Đánh giá một số yếu tố liên quan

- Đánh giá thể trạng: Đánh giá béo bụng (béo dạng nam) và BMI khuyến cáo
của Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng cho các nước châu Á – Thái Bình Dương
năm 2000[6]
- Đánh giá xét nghiệm



Đánh giá kiểm soát glucose máu: theo tiêu chuẩn ADA 2017[6]
Albumin niệu: lấy nước tiểu vào buổi sáng. Được coi là có Albumin
niệu đại thể khi xét nghiệm nước tiểu có Albumin niệu > 300mg/ml và
không có nhiễm khuẩn tiết niệu, không có các bệnh thận khác.


- Hạn chế của nghiên cứu :
Phạm vi đề tài nghiên cứu của chúng tôi chỉ nhằm đáng giá thực trạng
kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tiểu đường type 2 đang được quản lý điều
trị ngoại trú tại khoa Khám Bệnh BVĐK Hà Đông.
- Các sai số và bện pháp khắc phục sai số:
+ Sai số ngẫu nhiên: Khắc phục là đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn.
+ Sai số hệ thống: Khắc phục:
Hạn chế tối đa việc đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu hoặc bỏ cuộc


Sử dụng quy trình chẩn đoán, theo dõi và đánh giá giống nhau để hạn
chế các sai số chẩn đoán.
Chuẩn hoá công cụ đo lường có độ chính xác cao và phải đo đi đo lại
nhiều lần.
Sử dụng thống nhất công cụ đo lường, phương pháp tiến hành giữa các
đối tượng nghiên cứu.
Đào tạo thống nhất các nghiên cứu viên, điều tra viên, người thu thập số
liệu để thực hiện quy trình và phương pháp giống nhau.
Không nên hỏi về sự kiện xảy ra quá lâu, quá xa mà đối tượng không
thể nhớ được
Tạo cho đối tượng sự thoải mái khi cung cấp thông tin
Sử dụng nhiều nguồn thông tin đối chiếu.


CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1: Tuổi trung bình và giới của bệnh nhân nghiên cứu
Chỉ số
Đối tượng

2-5
6 – 10
> 10
Tổng số

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)
2,6
16,7
33,5

3.2. Nhận xét tình trạng THA ở bệnh nhân tiểu đường type 2
Bảng 3.4 Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian mắc tăng huyết áp
Thời gian mắc THA

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)


≤1
2-5
6 – 10
> 10
Tổng

Bảng 3.5 Số nhóm thuốc hạ áp được sử dụng ở bệnh nhân tiểu đường
type 2 có THA
Số thuốc hạ áp


HATT < 140
HATTr < 90
HA < 140/90
HA ≥ 140/90
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm soát huyết áp ở bệnh
nhân tiểu đường type 2
Bảng 3.8 Tỷ lệ đạt mục tiêu huyết áp theo BMI và vòng eo
HA < 140/90
BMI
(kg/m2)

< 23

Vòng eo
(cm)

Bình thường

HA ≥ 140/90

p

≥ 23

Tăng

Bảng 3.9: Thời gian mắc tiểu đường, THA ở nhóm BN đạt HA < 140/90
và nhóm có HA ≥ 140/90
Thời gian (năm)

> 7.2
≤7
>7

Bảng 3.11 Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu ở nhóm có và chưa có biến chứng
Biến chứng

HA < 140/90

HA ≥ 140/90

p

TBMN
BC ĐMV
BC mắt
BC thận
Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức về THA và tuân thủ điều
trị ở nhóm bệnh nhân đạt HA < 140/90 và nhóm có HA ≥ 140/90
Nhận thức

HA

2.

United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (1998). Risk
factors for cononary artery disease in non-insulin dependent diabetes
mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23).
BMJ, 316, 823-828.

3.

Turner, Holman, Matthews và cộng sự (1993). Hypertension in
Diabetes Study (HDS): II. Increased risk of cardiovascular complications
in hypertensive type 2 diabetic patients. J Hypertens, 11, 319-325.

4.

Sandeep Vijan,

Rodney và

Hayward

(2003).

Treatment

of

Hypertension in Type 2 Diabetes Mellitus: Blood Pressure Goals, Choice
of Agents, and Setting Priorities in Diabetes Care. Ann Intern Med, 138,

At-A-Glance Quick Desk Reference, National Heart, Lung, and Blood
Institute.

10.

Phạm Như Hảo (2013). Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và các yếu tố liên
quan ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại một phòng khám chuyên
khoa Nội tiết, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược
TPHCM.

11.

Nguyễn Thị Thanh Hương (2007). Nghiên cứu tỷ lệ tăng huyết áp và
một số yếu tố liên quan, ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại
bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại
học Y Hà Nội.

12.

Lê Hiệp Dũng, Tô Văn Hải, Nguyễn Thị Kim Dung (2014). Phát hiện
tăng huyết áp và các yếu tố liên quan ở người đái tháo đường type 2 điều
trị tại khoa tim mạch bệnh viện Thanh Nhàn. Tạp chí Tim mạch học Việt
Nam, 66, 264-271.

13.

Ngô Thị Thu (2016). Tình hình sử dụng thuốc và kết quả điều trị tăng
huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp tại
khao nội tiết- đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp
bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội.


Hiểu biết về HA mục tiêu
Hiểu biết về tác hại của THA
Tái khám đều
Có theo dõi HA tại nhà
Số nhóm thuốc hạ áp được dùng
Chiều cao (m)
Cân nặng (kg)
Vòng eo (mm)
HA Tâm thu (mmHg)
HA Tâm trương (mmHg)
Tai biến mạch não
BC ĐMV
BC mắt (Bệnh VM do ĐTĐ)
BC thận ( Albumin niệu)
Glucose máu lúc đói
HbA1c


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

®¸nh gi¸ thùc tr¹ng kiÓm so¸t huyÕt ¸p
trªn bÖnh nh©n tiÓu ®êng type 2 t¹i
khoa kh¸m bÖnh bÖnh viÖn ®a khoa
hµ ®«ng

Chủ nhiệm đề tài: Phí Thị Hải Anh