BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
SAU PHẪU THUẬT RUỘT NON Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
SAU PHẪU THUẬT RUỘT NON Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số



MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật ruột non hay phẫu thuật cắt đoạn ruột non là phẫu thuật cắt bỏ
một đoạn của ruột non nhằm mục đích điều trị bệnh lý của ruột non như viêm
ruột hoại tử hoặc trong các trường hợp tắc ruột non không thể sửa chữa.
Sau phẫu thuật cắt đoạn ruột non, cơ thể trải qua quá trình thích nghi
nhằm bù đắp chức năng cho phần diện tích bề mặt bị mất. Sự thích nghi này
đặc trưng bởi sự phát triển về giải phẫu và sự cải thiện chức năng hấp thu.
Quá trình này diễn ra khác nhau phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chiều dài
đoạn ruột còn lại, vị trí đoạn ruột cắt bỏ và cách thức phẫu thuật. Cắt bỏ một
đoạn ruột ngắn thường không ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hệ tiêu hóa,
trẻ phục hồi sớm và phát triển tốt [1]. Ngược lại, khi phẫu thuật cắt một đoạn
ruột dài thường để lại nhiều biến chứng phức tạp, gây ảnh hưởng đến phát
triển thể chất và chất lượng cuộc sống của trẻ, thậm chí là tử vong [2]. Biến
chứng nặng nề nhất của cắt đoạn ruột dài là hội chứng ruột ngắn với khoảng
50% bệnh nhân phải trải qua một cuộc phẫu thuật nữa do các vấn đề liên quan
đến việc cắt bỏ đoạn ruột và tỉ lệ tử vong khoảng 30% [3]. Hội chứng ruột
ngắn đặc trưng bởi tình trạng suy dinh dưỡng, kém hấp thu thứ phát do mất
ruột non chức năng và quá trình lưu thông thức ăn qua đường ruột diễn ra
nhanh hơn; biểu hiện bằng chậm tăng trưởng, thiếu vitamin, khoáng chất và

phần: ruột trước, ruột giữa và ruột sau. Ruột trước sẽ hình thành nên thanh
quản, thực quản, dạ dày và đoạn tá tràng trên bóng Vater, gan, đường mật và
tụy. Ruột giữa sẽ hình thành đoạn tá tràng dưới bóng Vater đến chỗ nối 1/3
giữa và 1/3 xa đại tràng ngang. Ruột sau tạo ra 1/3 xa đại tràng ngang, đại
tràng xuống, trực tràng, đoạn trên ống hậu môn [6].


8

Hình 1.1: Sự hình thành ống tiêu hóa nguyên thủy [7]
1.1.1.2. Sự hình thành của tá tràng
Tá tràng được tạo bởi đoạn cuối của ruột trước và đoạn đầu của ruột
giữa. Nửa đầu tạo bởi đoạn cuối ruột trước, xoay 90 o theo chiều kim đồng hồ.
Nửa sau tạo bời đoạn đầu ruột giữa, xoay 270o ngược chiều kim đồng hồ. Chỗ
nối của hai đoạn này nằm ở nơi phát sinh ra mầm gan.
1.1.1.3. Sự hình thành và phân đoạn của ruột giữa
+ Tạo quai ruột nguyên thủy: Ruột giữa dài ra rất nhanh, đỉnh của quai
ruột nguyên thủy thông với túi noãn hoàng qua trung gian cuống noãn hoàng.
+ Thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn: Do bụng chật hẹp, gan to ra
và ruột dài thêm, dẫn đến sự thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn.
+ Sự xoay của quai ruột nguyên thủy: Quai ruột xoay 270 o ngược chiều
kim đồng hồ (90o trong dây rốn và 180o trong khoang màng bụng). Quá trình
quay kết thúc vào tuần thứ 12 của thai kỳ.


9

+ Quai ruột thụt vào khoang màng bụng: Kết quả là hỗng tràng được xếp
vào bên trái khoang bụng, manh tràng ban đầu ở góc trên phải ổ bụng, sau đó
hạ xuống hố chậu phải, tạo ra ruột thừa (tuần 11) [6].

cùng ở góc hồi manh tràng. Chiều dài ruột non dự kiến của trẻ em thay đổi
theo tuổi, chiều cao và cân nặng (Bảng 2.1)
Bảng 1.1. Chiều dài ruột non dự kiến ở trẻ em theo tuổi [8]
Tuổi
24-26 tuần
27-29 tuần
30-32 tuần
33-35 tuần
36-38 tuần

Chiều dài ruột non (cm)
70,0
100,0
117,3
120,8
142,6


11

39-40 tuần
0-6 tháng
7-12 tháng

157,4
239,2
283,9

Ruột non chia làm 3 phần là tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Tá tràng là
một khúc ngắn có hình chữ U cong về phía bên phải, không có mạc treo, chỉ

động ruột. Niêm mạc cũng chứa một dải mỏng cơ niêm, có ảnh hưởng nhỏ
đến nhu động ruột. Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc, bao gồm áo ngoài và
màng thanh dịch. Các mô áo ngoài phần lớn được cố định với mô sau phúc mạc
xung quanh, trong khi màng thanh dịch tạo ra một ranh giới rõ ràng giữa ruột và
mô xung quanh. Các màng thanh dịch kết nối với mạc treo dọc theo thành trong
của ruột. Các lớp này bao gồm một số lớp mô liên kết và sẽ tạo sự vững chắc
cho nối ruột non hoặc khi cố định ruột với mô liên kết xung quanh [10].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý hấp thu của ruột non
Ở người trưởng thành, khoảng 8 đến 9 lít dịch được hấp thu mỗi ngày
qua ruột bao gồm các loại dịch tiêu hóa (7 lít) và dịch của thức ăn, đồ uống
đưa vào. Khoảng 7,5 lít dịch được hấp thu ở ruột non, 1,5 lít còn lại sẽ qua
van hồi manh tràng để xuống ruột già. Ở trẻ em, chiều dài ruột thay đổi theo
tuổi, chiều cao và cân nặng, số lượng dịch hấp thu ở ruột non vì thế lượng
dịch hấp thu và bài tiết khác nhau theo các nhóm tuổi, chiều cao và cân nặng.
Ruột non là nơi hấp thu chủ yếu của đường tiêu hóa. Hỗng tràng, đặc
biệt là đoạn dài 100-200 cm đầu là nơi hấp thu tối đa chất dinh dưỡng, bao
gồm carbohydrate, protein, sắt và vitamin tan trong nước. Tất cả các đường
đơn (monosaccharide) trong ruột non được hấp thu hoàn toàn ở đoạn cuối
hỗng tràng. Sự hấp thu axit amin cũng xảy ra rất nhanh ở tá tràng và hỗng
tràng, chậm lại ở hồi tràng. Chỉ khoảng 15% protein trong thức ăn sẽ đi xuống
ruột già và được tiêu hóa dưới tác dụng của vi khuẩn. Trong khi đó sự hấp thụ
chất béo xảy ra trên đoạn ruột dài hơn của ruột non. Các axit béo tự do được


13

nhũ hóa bởi các axit mật, hình thành các mixen với phospholipid và các chất
tan trong chất béo khác để được vận chuyển đến màng tế bào để đi vào cơ thể
nên sự hấp thu lipid có thể diễn ra ở bất kì đoạn nào của ruột non sau bóng
Valter. Vitamin B12, axit mật, muối mật, natri và nước được hấp thu vào máu

Điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật cắt đoạn ruột non bao gồm:
+ Ổn định bệnh nhân và theo dõi theo trình tự ABCs
+ Duy trì thân nhiệt
+ Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch tích cực, sử dụng dung dịch natri clorid
đẳng trương hoặc dung dịch ringer lactat
+ Giảm áp lực trong lòng ruột sớm bằng ống sonde dạ dày làm giảm
nguy cơ hoại tử ruột và thủng ruột tăng thêm.
+ Sử dụng kháng sinh phổ rộng khi nghi ngờ hoại tử hoặc thủng ruột
[12].
1.4.2. Cách thức phẫu thuật
Trong phẫu thuật cắt đoạn ruột non, bác sĩ phẫu thuật sẽ thiết lập lại sự
liên tục của ruột non về mặt giải phẫu ngay trong hầu hết trường hợp. Các yếu


15

tố đóng vai trò quyết định sự thành công của phẫu thuật cắt đoạn và nối 2 đầu
ruột bao gồm cung cấp máu tốt, không xảy ra tình trạng nhiễm trùng, không
căng miệng nối... Trường hợp không bảo đảm các yếu tố trên, trẻ bị nhiễm
trùng đường ruột (như viêm ruột hoại tử ở trẻ sinh non) hoặc chấn thương
ruột, bác sĩ phẫu thuật sẽ đưa đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Với
phẫu thuật cắt bỏ đoạn xa hồi tràng, nối đoạn hồi tràng-đại tràng có thể gặp
rủi ro do có sự khác biệt kích thước giữa hai đầu ruột và/hoặc nguy cơ nhiễm
trùng dẫn đến bục miêng nối cao do dịch đại tràng bẩn. Trong trường hợp này,
phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo bằng cách dẫn lưu đầu cuối hồi tràng ra
ngoài là lựa chọn an toàn nhất cho bệnh nhân. Việc dẫn lưu hồi tràng ra ngoài
bắt đầu bằng việc chọn một vị trí để tạo hậu môn nhân tạo, cách xa các vị trí
vết mổ khác và phía trên thắt lưng. Khi có thể, vị trí này nên được chọn và
đánh dấu trước phẫu thuật khi bệnh nhân tỉnh táo và ngồi thẳng. Một đoạn
tròn của da được cắt bỏ tại vị trí đã chọn, và vết mổ được sử dụng để tạo một

ruột non- ruột non, ruột non- đại tràng hiếm gặp hơn, thường xảy ra trên
những bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc giảm lưu thông máu [1].
1.5.2. Biến chứng muộn
1.5.2.1. Tắc ruột sau mổ
Phẫu thuật cắt ruột non, giống như các phẫu thuật trong ổ bụng, có thể
góp phần vào sự kết dính làm tăng nguy cơ tắc ruột sau mổ [13].
1.5.2.2. Chít hẹp ở miệng nối
Vị trí chít hẹp ở miệng nối có thể gây ra tắc nghẽn giả, dẫn đến giãn ruột
và phát triển quá mức của vi khuẩn. Bệnh nhân nên được điều trị bằng phẫu
thuật cắt bỏ chỗ chít hẹp hoặc cắt bỏ ruột thừa.
1.5.2.3. Hội chứng ruột ngắn và suy ruột
Cắt ruột non đoạn dài có thể dẫn đến hội chứng ruột ngắn, một tình trạng
được đặc trưng bởi suy dinh dưỡng và kém hấp thu thứ phát do mất ruột non
chức năng và quá trình lưu thông thức ăn qua đường ruột diễn ra nhanh hơn.


17

Ngoài việc giảm cân và suy dinh dưỡng protein năng lượng, hội chứng ruột
ngắn còn gây ra tình trạng tiêu chảy, chứng phân mỡ, rối loạn điện giải và
thiếu các vitamin nhóm tan trong chất béo. Điều này chủ yếu xảy ra ở những
bệnh nhân bị cắt đoạn ruột non đoạn dài hoặc nhiều lần cắt bỏ liên tiếp.
Các định nghĩa về HCRN bao gồm 2 khái niệm quan trọng: sự rút ngắn
chiều dài ruột và nhu cầu việc nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Hiệp hội bác sĩ
phẫu thuật Nhi khoa Canada định nghĩa HCRN là nhu cầu nuôi dưỡng tĩnh
mạch lớn hơn 42 ngày sau khi cắt bỏ ruột hoặc chiều dài ruột non còn lại nhỏ
hơn 25% chiều dài ruột non dự kiến theo tuổi [14]. Hiệp hội tiêu hóa nhi khoa
Hà Lan và Hiệp hội phẫu thuật nhi khoa Hà Lan đồng thuận rằng HCRN được
xác định khi:
+ Cắt đoạn ruột non > 70% chiều dài dự kiến theo tuổi, và/hoặc

chứng ruột ngắn ở trẻ sơ sinh. Những trẻ còn hơn 40 cm ruột non có tỷ lệ
sống 95% [20]. Điều này giảm xuống 50% ở những người còn 15- 40 cm ruột
non và van hồi tràng còn nguyên vẹn. Những bệnh nhân có đoạn ruột còn lại
ngắn hơn 40 cm và không có van hồi manh tràng hoặc những người còn van
hồi manh tràng nhưng chiều dài đoạn ruột còn lại nhỏ hơn 15cm đều không
thể qua khỏi. Đối với những người mắc hội chứng ruột ngắn, tiên lượng
chung là 47% sẽ thoát khỏi nuôi dưỡng toàn phần, 26% sẽ được ghép ruột non
và 27% sẽ tử vong [21].
1.6. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu
thuật cắt đoạn ruột non
1.6.1. Khả năng thích nghi và hấp thu của ruột non sau cắt ruột
1.6.1.1. Sự thích nghi của ruột non sau cắt ruột
Sau khi mất đoạn ruột, ruột trải qua sự thích nghi nhằm bù đắp chức
năng cho phần diện tích bề mặt bị mất. Nó được đặc trưng bởi những thay đổi
về giải phẫu và sự cải thiện chức năng bao gồm tăng cường hấp thu nước,


19

chất điện giải và chất dinh dưỡng giúp cơ thể tăng trưởng và phát triển bình
thường và tự chủ đường ruột. Sự thích nghi bắt đầu ngay sau khi cắt bỏ ruột
và thường hoàn thành trong vòng 24 đến 60 tháng [22]. Sự thay đổi về giải
phẫu xác định bởi sự tăng lên về chiều dài của ruột, đường kính ruột và diện
tích bề mặt niêm mạc. McDuffie và cộng sự nghiên cứu sự thích ứng của ruột
sau cắt ruột và phát hiện ra có sự gia tăng ở cả chiều cao của lông nhung và
chiều sâu các hốc ruột. Hơn nữa, sự gia tăng phần trăm chiều cao của lông
nhung nhìn thấy ở một đoạn ruột dài hơn đoạn đã cắt bỏ [23]. Nghiên cứu của
Gondolesi và cộng sự trên những bệnh nhân ghép ruột quan sát thấy rằng
đường kính của ruột non tăng cho thấy sự thích nghi của ruột với mất chiều
dài được bù đắp bằng sự gia tăng của đường kính [24].

hiện tượng tiêu chảy phân mỡ, tăng khả năng xuất tiết nước và chất điện giải,
kém hấp thu B12 có thể dẫn đến thiếu màu hồng cầu khổng lồ.
Van hồi manh tràng
Van hồi manh tràng là vị trí nối giữa hỗng tràng và ruột già có chức năng
chính làm chậm di chuyển các chất dinh dưỡng trong ruột già, đồng thời, có
tác dụng ngăn ngừa chảy ngược của các chất và lượng lớn các vi khuẩn trong
ruột già vào ruột non. Phẫu thuật cắt đoạn ruột còn giữ được van hồi manh
tràng sẽ làm tăng tỉ lệ sống và khả năng thích nghi của ruột tốt hơn. Khi van
hồi manh tràng mất chức năng sẽ gia tăng nguy cơ mắc tiêu chảy do tình trạng
tăng tiết từ dạ dày quá mức và nhu động ruột non quá nhanh [27], [28].
1.6.2. Biến đổi sinh hóa trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt ruột
Những bệnh nhân cần nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn có đến 15% phát
triển thành bệnh gan giai đoạn cuối mất bù, biểu hiện bởi tình trạng nhiễm mỡ
nặng, ứ mật và xơ gan [29]. Bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn nên
được theo dõi các xét nghiệm chức năng gan thường xuyên. Nhiều bệnh nhân
có enzym tế bào gan (AST, ALT) tăng cao thoáng qua, đặc biệt là khi bắt đầu
nuôi dưỡng tĩnh mạch hoặc khi tăng lượng thức ăn. Tuy nhiên, nhóm bệnh


21

nhân có men gan tăng cao liên tục có thể tiến triển thành tổn thương tế bào
gan thực sự, xơ gan và suy gan. Bilirubin huyết thanh có độ nhạy đối với tổn
thương gan sớm kém hơn so với các enzyme của tế bào gan, tăng cao khi có
tình trạng ứ mật liên quan đến nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Nhóm trẻ có
nồng độ bilirubin huyết thanh 2,5 mg/dl có nguy cơ tử vong tăng đáng kể so
với nhóm có nồng độ bilirubin huyết thanh
1.6.3. Dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn ruột
1.6.3.1. Lựa chon sữa cho trẻ sau phẫu thuật ruột non
+ Cho ăn trở lại khi nhận thấy dấu hiệu tái lưu thông đường ruột: Sự tái
lưu thông dạ dày tối thiểu, nghe thấy tiếng nhu động ruột và trung tiện
+ Sữa mẹ là lựa chọn ưu tiên cho trẻ sau phẫu thuật cắt ruột; nếu trẻ hấp
thu tốt trên lâm sàng (đi ngoài phân vàng, thành khuôn, số lần tương ứng lứa
tuổi, ngủ ngon giấc, tăng cân tốt) thì tiếp túc cho trẻ ăn tăng lên cho đến khi
đạt đích; có thể bổ sung thêm đa vitamin hoặc vitamin D khi dừng nuôi dưỡng
tĩnh mạch toàn phần (Polyvisol có hoặc không có sắt, mỗi lần 0,5ml, uống 2
lần một ngày hoặc mỗi ngày uống 1 lần 1ml hoặc cholecalciferol 400 UI/
ngày).
+ Trường hợp không có sữa mẹ, có thể lựa chọn sữa bò có hoặc không
có lactose, sữa đậu nành hoặc sữa công thức dành cho trẻ sơ sinh.
+ Trường hợp trẻ hấp thu kém đối với sữa mẹ hoặc các loại sữa thay thế
trên hoặc trẻ dị ứng với sữa bò, trẻ bị viêm ruột hoại tự hoặc trẻ nhiễm khuẩn
tiêu hóa, nhiễm trùng huyết có thể lựa chọn thay thế bằng sữa thủy phân
protein, sữa công thức không lactose với chuỗi triglycerid trung bình như
alimentum, pregestimil. Lựa chon cuối cùng là sữa công thức nguyên tố, là
sữa chứa acid amin thiết yếu, không gây dị ứng, được làm từ các acid amin


23

riêng lẻ. Nếu trẻ hấp thu tốt thì cho trẻ ăn tăng lên cho đến khi đạt đích. Trẻ
em sinh non
+ Phụ thuộc mỗi cá thể, thử nuôi dưỡng đường ruột từ ngày thứ 4-5 sau
phẫu thuật
+ Bệnh nhân nên được đảm bảo ổn định huyết động và có thể đại tiện
được hoặc chức năng dạ dày tốt.
+ Giai đoạn này có thể kéo dài, là thời gian cần được cải thiện khả năng
hấp thu cao nhất
+ Nuôi dưỡng đường ruột chỉ bắt đầu khi tình trạng tắc ruột được giải
quyết và nhu động ruột trở lại
+ Nuôi dưỡng đường miệng được tăng từ từ số lượng để xác định
ngưỡng hấp thu của ruột
+ Bắt đầu với 5-10ml/giờ liên tục trong 24 giờ cho đến khi ăn được
đường miệng như mục tiêu đã đặt ra.
+ Nuôi dưỡng đường miệng tốt phụ thuộc vào sự dung nạp của ruột, xác
định bằng cách theo dõi phân và hậu môn nhân tạo và tính chất của phân.
Lượng cho ăn đường miệng tăng dần dần cùng với giảm dần lượng dịch
nuôi dưỡng tĩnh mạch tương ứng
1.6.3.4 Giai đoạn duy trì
+ Thích nghi ruột đã có và thành công trong việc bỏ nuôi dưỡng tĩnh
mạch, điều trị dinh dưỡng duy trì là cần thiết. Nuôi dưỡng tĩnh mạch nên ngắt
quãng nếu ăn đường miệng chỉ đảm bảo được 75% nhu cầu bình thường
+ Thời gian điều chỉnh phụ thuộc vào sự tiến bộ nuôi dưỡng đường


25

miệng thế nào. Nuôi dưỡng đường miệng nên tiếp tục trong 12 tháng để đảm
bảo thích nghi của ruột non.
+ Cho ăn dần theo bữa bằng ăn bữa nhỏ kéo dài 2 giờ mỗi lần
+ Cho ăn bằng sonde dạ dày nếu ăn kém. Đầu tiên cố gắng cho ăn đường
miệng, sau đó duy trì qua sonde dạ dày.