1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng
glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin
hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường gây tổn thương,
rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim
và mạch máu [1].
Theo Tổ chức Y tế thế giới tính đến tháng 11/2013 trên thế giới có 382
triệu người mắc đái tháo đường và ước tính đến năm 2035 con số này sẽ tăng
lên 529 triệu người [2].
Theo thống kê của Bộ Y tế và Hiệp hội đái tháo đường Việt Nam, trong
vòng 10 năm qua, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng 211%, nằm trong số
những quốc gia có tốc độ mắc đái tháo đường cao nhất trên thế giới [3].
Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong những biến chứng hay gặp
nhất do tổn thương các mạch máu của bệnh đái tháo đường. Đây cũng là
nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa cho những người trong độ tuổi lao động và
người già [4],[5]. Theo một nghiên cứu có 21% bệnh nhân mắc đái tháo
đường type 2 khi mới phát hiện đã có bệnh võng mạc đái tháo đường, sau
khoảng 20 năm thì tỷ lệ này là 60% và gần như xuất hiện ở tất cả bệnh nhân
type 1 [6]. Như vậy, việc phát hiện và điều trị sớm các tổn thương tại mắt do
đái tháo đường sẽ giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh nhân.
Khi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường gia tăng sẽ kéo theo tỷ lệ mắc bệnh
võng mạc đái tháo đường tăng lên, ước tính có khoảng 93 triệu người có
tổn thương võng mạc do đái tháo đường trên toàn thế giới [7],[8].
Ngày nay, với sự tiến bộ của y học cùng sự hiểu biết của người dân được
nâng cao, bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường được phát hiện sớm hơn, điều


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUẦN HOÀN CỦA VÕNG
MẠC LIÊN QUAN

1.1.1 Các lớp của võng mạc
Võng mạc là lớp màng thần kinh gồm hai phần võng mạc thần kinh và
biểu mô sắc tố.
Cấu trúc mô học từ trong ra ngoài võng mạc được chia làm 10 lớp:
Màng ngăn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, lớp rối trong, lớp hạt
trong, lớp rối ngoài, lớp hạt ngoài, lớp giới hạn ngoài, lớp tế bào thần kinh
cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố võng mạc [9].
1.1.2 Hệ tuần hoàn võng mạc
1.1.2.1 Hệ động mạch võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt. Sau khi
ra khỏi đĩa thị động mạch trung tâm võng mạc chia làm hai nhánh là nhánh
mũi và nhánh thái dương, sau đó các nhánh này tiếp tục chia theo kiểu phân
đôi đến tận cùng vùng võng mạc chu biên.
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bào
thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực.
Động mạch võng mạc là động mạch tận các tiểu động mạch không có
nối thông với nhau và bổ sung cho nhau được khi tắc [9].
1.2.2.2 Hệ mao mạch võng mạc
Hệ thống mao mạch phân bố trên toàn võng mạc như một lưới nhện nối


4


Khi có tổn thương mạch máu võng mạc như bệnh đái tháo đường, các tế bào
quanh thành mạch của mao mạch giảm gây mát sự vẹn toàn của hàng rào máu
– võng mạc trong, tăng tính thấm mao mạch, thoát huỳnh quang ra khỏi lòng
mạch khi chụp mạch huỳnh quang võng mạc.
* Hàng rào máu – võng mạc ngoài
Hàng rào máu – võng mạc ngoài gồm ba lớp: lớp nội mô thủng của mao
mạch hắc mạc, màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố võng mạc.
Màng Bruch có nhiều lỗ và chỉ ngăn được các phân tử lớn. Trong bệnh
võng mạc đái tháo đường, màng Bruch dày lên do lắng đọng collagen. Biểu
mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lỗ nhỏ do đó sự thấm tăng nhiều nhất ở
lớp này và thấp nhất ở lớp biểu mô sắc tố.
Khi chất huỳnh quang thoát được vào võng mạc hay hắc mạc nghĩa là
hàng rào máu võng mạc trong và ngoài đã bị phá vỡ [9].
1.2 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới: “Đái tháo đường là tình trạng tăng đường
huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, có
kèm theo rối loạn lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác
dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết isulin” [10].
1.2.2 Phân loại
Theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dựa trên bệnh căn [11].
* Đái tháo đường type I: do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy bị
phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc
chậm. Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ < 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ


6

khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. Xuất hiện các tự kháng thể kháng
đảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng isulin và tự kháng

nhất 8 giờ.
3. Đường máu tĩnh mạch ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) sau 2 giờ làm test
dung nạp Glucose. Test dung nạp Glucose nên thực hiện theo mô tả của Tổ
chức Y tế thế giới, sử dụng dung dịch 75g Glucose.
4. Đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 200mg/dl(11,1
mmol/l) kèm theo bệnh nhân có triệu chứng cỏ điển của tăng đường huyết hay
tăng đường huyết trầm trọng.
1.3 BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1 Đại cương
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng hay gặp nhất của bệnh đái
tháo đường do tổn thương các mạch máu võng mạc. Đây là nguyên nhân hàng
đầu gây mù lòa ở lứa tuổi 20-74 [6].
1.3.2 Sinh lý bệnh
Cơ chế bệnh sinh của 2 type đái tháo đường khác nhau nhưng các biến
chứng mạn tính đều giống nhau trong đó bệnh võng mạc đái tháo đường là
do tổn thương các mạch máu nhỏ.
Sinh lý bệnh của bệnh võng mạc đái tháo đường còn nhiều vấn đề chưa
biết. Tuy nhiên khi nghiên cứu ở mức độ phân tử đã phần nào mở ra được
nhiều vấn đề mới về các quá trình bệnh nguyên.
Ở mức tế bào, các yếu tố có khả năng khởi phát và thúc đẩy bệnh mạch
máu chính là tăng glucose máu, là chuyển hóa glucose theo con đường polyol,
glycat hóa không enzyme, là các stress oxy hóa, hoạt hóa protein kinase C, là
vai trò của hormone có tác dụng tăng trưởng và hoạt mạch.
Một số thay đổi cũng diễn ra ở hệ mạch máu võng mạc, gây ra thay đổi
dòng máu võng mạc, làm tăng dòng chảy đến võng mạc nhưng lại có sự phân
bố không đồng nhất. Những bất thường vi mạch này có thể tạo ra những vùng
không được tưới máu và thiếu tưới máu. Võng mạc phản ứng với sự thiếu oxy


8

làm tăng sản sinh các chất có oxy phản ứng gây tổn thương màng tế bào thông
qua peroxyd hóa lipid [1].
1.3.2.3 Stress oxy hóa
Stress oxy hóa được xác định như tình trạng tăng trạng thái ổn định của
các chất chứa oxy phản ứng (ROS). Các nguồn của ROS trong đái tháo đường
bao gồm sự tự oxy hóa glucose, hình thành AGE và gắn AGE vào các thụ thể
của AGE… Tăng ROS có thể gây rối loạn chức năng tế bào như đột biến
AND ty thể và gây rối loạn sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc thông qua sự bất


9

hoạt NO.


10

1.3.2.4 Protein kinase C (PKC)
Protein kinase C có những vai trò quan trọng trong việc truyền tín hiệu
nội bào cho các hormon và cytokin. Do ảnh hưởng của glucose máu tăng cao,
kéo dài đã làm tăng hoạt hóa con đường truyền tín hiệu diacylglycerol-PKC ở
mô mạch và các tế bào mạch như ở các tế bào nội mô võng mạc. Sự hoạt hóa
PKC, làm thay đổi điều hòa một số chức năng mạch như tính thấm của mạch,
tính co, tăng sinh tế bào, tổng hợp màng và các cơ chế truyền tín hiệu cho các
hormone và các yếu tố tăng trưởng.
1.3.2.5 Sự thay đổi tuần hoàn võng mạc
Có sự giao động của dòng chảy tuần hoàn võng mạc ở người bệnh. Đó là
giảm dòng chảy ở giai đoạn sớm của bệnh võng mạc và tăng tiến triển dòng
máu ở các giai đoạn muộn hơn. Hệ mạch võng mạc phụ thuộc vào các cơ chế
điều hòa tại chỗ. Các yếu tố làm giãn nội mạc quan trọng là NO, yếu tố tăng

quan với hệ mạch võng mạc trong đái tháo đường.
PEDF có nhiều chức năng đa dạng, trong số đó có yếu tố điều hòa sự
phát triển của hệ mạch võng mạc và màng mạch trên một số mô hình động
vật. PEDF được điều hòa giảm bởi thiếu oxy và ở mắt có bệnh võng mạc tăng
sinh, điều này gợi ý rằng PEDF hoạt động như một yếu tố điều hòa âm tính
của sự tạo mạch.
1.3.3 Diễn biến tự nhiên của bệnh võng mạc đái tháo đường
Những biểu hiện đe dọa thị giác chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo
đường như phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh cũng là những biểu
hiện giai đoạn cuối của tăng tính thấm thành mạch và tắc mạch.
Thành mao mạch của võng mạc bao gồm các tế bào nội mạc liên kết chặt
với nhau, các tế bào nội thành và màng đáy. Giai đoạn sớm trong quá trình
diễn biến của bệnh võng mạc đái tháo đường, các tế bào nội thành mất đi và


12

màng đáy bị dày lên, dẫn đến sự hình thành các mao mạch không tưới máu và
các vi phình mạch. Do mất các tế bào nội thành làm cho thành mạch bị suy
yếu, giảm khả năng co của các vi mạch. Hậu quả tiếp theo là tổn thương các
liên kết giữa các tế bào nội mạc, các phình hình túi và tăng sinh tế bào nội
mạc khu trú, dẫn đến hình thành các vi phình mạch.
Tắc mạch là kết quả của hàng loạt các rối loạn bị gây ra bởi dày màng
đáy, tăng độ ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa bạch cầu và/hoặc di trú của các tế
bào cơ trơn qua thành mạch. Tất cả dẫn đến giảm khả năng tưới máu và thiếu
oxy tổ chức. Phản ứng tự điều hòa tiếp theo là giãn các tiểu động mạch và
tăng huyết áp thủy tĩnh trong các mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Huyết áp tăng
tạo thêm gánh nặng đối với thành mạch đã yếu sẵn. Tính thấm của thành
mạch tăng lên, dẫn đến xuất huyết võng mạc và tích tụ dịch, lipid và các
lipoprotein ở khu vực ngoại bào. Các vi phình mạch và các đoạn bị giãn của

xơ-mạch bong ra bị kéo về phía trước, làm tăng lực kéo võng mạc và có thể
dẫn đến bong võng mạc hoàn toàn.
Các tân mạch cũng có thể xuất hiện trên mống mắt gây bít tắc góc tiền
phòng, dẫn đến glocom tân mạch.
1.3.4 Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường

Hình 1.1. Các tổn thương võng mạc do bệnh đái tháo đường


14

( />Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường không có
sự khác biệt giữa type 1 và 2 của bệnh đái tháo đường.
1.3.4.1 Vi phình mạch
Vi phình mạch nằm ở lớp hạt trong của võng mạc và là dấu hiệu lâm
sàng đầu tiên có thể phát hiện ra khi soi đáy mắt, xuất hiện như những chấm
tròn nhỏ nằm ở phía dưới thái dương của hoàng điểm và đôi khi khó phân biệt
với các chấm xuất huyết. Các vi phình mạch này có thể tồn tại trong suốt các
giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường phát hiện vi phình mạch rõ nhất
khi chụp huỳnh quang ở thì sớm, đây là triệu chứng đặc trưng của bệnh võng
mạc đái tháo đường.
1.3.4.2 Xuất huyết võng mạc
Có hai loại tổn thương của xuất huyết võng mạc là:
* Đốm xuất huyết võng mạc
Vị trí thường xuất phát từ tận cùng của mao tĩnh mạch, chúng kết lại ở
lớp giữa của võng mạc có hình dạng chấm, dạng vết. Xuất huyết hình ngọn
lửa, nguyên thủy xuất phát từ mặt ngoài của mao động mạch và dọc theo lớp
sợi thần kinh của võng mạc.
* Đám xuất huyết màu đen
Đó là hiện tượng nhồi máu võng mạc, trong bệnh đái tháo đường không

hoàng điểm.


16

1.3.4.4 Xuất tiết võng mạc
* Xuất tiết cứng
Nằm ở lớp rối trong và lớp nhân trong của võng mạc, với những hình thù
khác nhau có màu sáp vàng, ranh giới với những vùng xung quanh rất rõ ràng,
bờ sắc và chúng thường sắp xếp thành vòng tròn quang vùng phù. Bản chất
của xuất tiết cứng là chất lắng đọng Lipoprotein, có nguồn gốc từ huyết tương
do quá trình phù võng mạc, hoàng điểm lâu ngày.
* Xuất tiết mềm (hay còn gọi là những vết dạng bông)
Nguyên nhân của tắc mao mạch trong lớp sợi thần kinh võng mạc gây
tổn thương sợi thần kinh tạo nên những xuất tiết mềm còn gọi là những cục
bông. Trên lâm sàng khi soi đáy mắt đó là những đám trắng ranh giới với
xung quanh không rõ rệt, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng
mạc. Trên huỳnh quang vùng này thẻ hiện không ngấm huỳnh quang (hay còn
gọi là vùng võng mạc thiếu tưới máu).
1.3.4.5 Tổn thương mạch máu võng mạc
* Mạch máu bị thay đổi
Bao gồm thay đổi hình dáng của tĩnh mạch, tĩnh mạch giãn ra, có hình
tràng hạt. Động mạch có thể hẹp lại thậm chí còn bị tắc nghẽn lại, giống như
tắc nhánh động mạch, có thể có hiện tượng lồng bao.
* Dị thường mạch máu:
Dị thường mạch máu võng mạc trong đái tháo đường thường quan sát
thấy ở vùng gần kết thúc của các mao mạch.
Về phương diện lâm sàng các vi mạch bất thường trong võng mạc
thường ở vùng có vi phình mạch. So sánh vi phình mạch và vi phình mạch bất
thường: Các tổn thương này đều nằm trong bề dày võng mạc. Vi mạch bất



18

Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính hoặc phía trước võng mạc.


19

* Bong võng mạc
Do tăng sinh dịch kính, võng mạc quá lâu ngày gây ra có sự co kéo võng
mạc và cuối cùng là bong võng mạc gây ra tổn thương rất nặng.

Hình 1.2. A: Chụp màu đáy mắt gồm: vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết,
bất thường vi mạch trong võng mạc, phù hoàng điểm.
B: Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt của mắt hình A
1.3.5 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường
Có rất nhiều phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường theo các tác giả
khác nhau nhưng tất cả đều được phân thành 2 nhóm bệnh võng mạc đái tháo
đường không tăng sinh và tăng sinh với nhiều mức độ khác nhau.


20

Hình 1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh

Hình 1.4. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
( />1.3.5.1 Phân loại theo Alphediam
Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh, bao gồm các giai đoạn [16]:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Có tối thiểu vi

đái tháo đường:
- Bệnh lí phù hoàng điểm: vùng hoàng điểm bì phù dày lên đường kính
có thể chiếm 2 phần đĩa thị. Khi phù dày hoàng điểm tổn thương có các dấu
hiệu sau đây gọi là bệnh lí hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng:
+ Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm.
+ Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện tích 500µm từ
trung tâm.
+ Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thị
trở lên trong diện hoàng điểm.
- Phù hoàng điểm dạng nang: phù hoàng điểm gây nên nhiều nang trong
bề dày võng mạc.


22

- Bệnh lí hoàng điểm thiếu máu: có sự tăng bất thường của vùng vô

mạch ở trung tâm [16].
1.3.5.2 Phân loại theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái
tháo đường (ETRDS)
Theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường
(ETDRS) bệnh võng mạc đái tháo đường được phân theo như sau [17],[18],[19].
Mức độ VMĐTĐ
Dấu hiệu lâm sàng
Võng mạc đái tháo đường không tăng sinh
VMĐTĐ
không Ít nhất 1 vi phình mạch
tăng sinh nhẹ
Không có tổn thương khác
VMĐTĐ

nặng
võng mạc
Hoặc bong trung tâm hoàng điểm
Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm
1 trong 3 dấu hiệu sau:
- Võng mạc dày lên trong vòng 500µm từ trung tâm của hoàng điểm


23

- Xuất tiết cứng và dày võng mạc vùng kế cận trong vòng 500 µm từ trung tâm hoàng điểm
- Vùng võng mạc dày lên có kích thước ≥ 1 đường kính gai thị, cách trung tâm hoàng
điểm trong vòng 1 đường kính gai thị

1.3.5.3 Phân loại quốc tế
Theo quốc tế bệnh võng mạc đái tháo đường được phân loại như sau [20]
Mức độ bệnh VMĐTĐ
được đề xuất
Không có bệnh VMĐTĐ
Bệnh VMĐTĐ không tăng
sinh nhẹ
Bệnh VMĐTĐ không tăng
sinh trung bình
Bệnh VMĐTĐ không tăng
sinh nặng

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh

Dấu hiệu có thể quan sát với soi đáy mắt có
giãn đồng tử

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO


24
ĐƯỜNG

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong các biến chứng do tổn
thương vi mạch của bệnh đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh, tình trạng
kiểm soát đường máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, microalbumin niệu,
tình trạng thai nghén, …là những yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh võng
mạc đái tháo đường được nhiều nghiên cứu đề cập đến.
1.4.1 Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường là một trong những yếu tố tiên lượng
khả năng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường được đề cập đến nhiều nhất.
Theo nghiên cứu dịch tễ học về bệnh võng mạc đái tháo đường của Wisconsin
(Wisconsin Epididemiology Study of Diabetic Retinopathy -WESDR) cho
thấy 8% bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường sau 3 năm đầu tiên,
tăng lên 25% trong 5 năm, 60% sau 10 năm và 80% sau 15 năm mắc bệnh đái
tháo đường [5],[6]. Tuy nhiên, cũng theo nghiên cứu khác tại Anh sau 20 năm
mắc bệnh đái tháo đường hầu như tất cả các bệnh nhân type 1 đều có tổn
thương võng mạc và tỷ lệ này chiếm khoảng 60% ở bệnh nhân type 2. Như
vậy, tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng lên theo thời gian mắc
bệnh đái tháo đường.
1.4.2 Tình trạng kiểm soát đường máu
Mối liên quan giữa tình trạng kiểm soát đường huyết và các biến chứng
mạn tính của bệnh nhân đái tháo đường đã được nhiều nghiên cứu khẳng định
và biến chứng võng mạc cũng không nằm ngoài quy luật này. Tình trạng tăng
đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 1và 2 đều liên quan đến bệnh
võng mạc đái tháo đường. Theo nghiên cứu dự báo bệnh đái tháo đường của
nước Anh (UKPDS) cho thấy tăng cường kiểm soát đường máu sẽ làm giảm

nhân type 2) [1], hoặc bệnh xuất hiện sau một thời gian mắc. Từ các nghiên
cứu đều cho thấy đây là yếu tố nguy cơ làm gia tăng sự phát triển của bệnh