B Y T
TRNG I HC Y H NI

HUNH THANH TRUNG

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
PHẫU THUậT GãY
PHứC HợP XƯƠNG Gò Má - CUNG TIếP BằNG
Hệ THốNG NẹP VíT NHỏ TạI BệNH VIệN
RĂNG HàM MặT TRUNG ƯƠNG Hà NộI NĂM
2016 - 2017

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


H NI - 2016
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HUNH THANH TRUNG

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
PHẫU THUậT GãY
PHứC HợP XƯƠNG Gò Má - CUNG TIếP BằNG
Hệ THốNG NẹP VíT NHỏ TạI BệNH VIệN
RĂNG HàM MặT TRUNG ƯƠNG Hà NộI NĂM
2016 - 2017
Chuyờn ngnh : Rng Hm Mt
Mó s : CK 62720805


: Bờ dưới ổ mắt

BNOM

: Bờ ngoài ổ mắt

CT

: Cung tiếp

CT cone beam

: Computed tomography cone beam

CT scan

: Computed tomography scan

CTHM

: Chấn thương hàm mặt

GM

: Gò má

GMCT

: Gò má cung tiếp


: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

XGM

: Xương gò má

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các
phương tiện tham gia giao thông ngày càng gia tăng mạnh mẽ, trong khi đó sự
hiểu biết, ý thức chấp hành luật giao thông của người dân còn quá kém, tình
trạng sử dụng bia rượu khi tham gia giao thông còn nhiều từ đó đã dẫn đến tỉ
lệ tai nạn giao thông (TNGT) ngày càng cao, gây ra nhiều chấn thương ảnh
hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng của người dân, trong đó chấn
thương hàm mặt (CTHM) là một trong những loại chấn thương thường gặp
nhất [1]. Trong CTHM thì gãy phức hợp- xương gồ má cung tiếp (GMCT) là
loại chấn thương phức tạp chiếm tỉ lệ cao nhất trên 40%, so với các gãy

và điều trị gãy phức hợp xương GMCT. Tuy nhiên vấn đề kỹ thuật, tính hiệu
quả, biến chứng... trong sử dụng nẹp vít nhỏ đòi hỏi phải có nhiều nghiên cứu
đúc kết hơn nữa, đồng thời do việc điều trị gãy xương GMCT đòi hỏi ngày
càng hoàn thiện hơn về chất lượng và hiệu quả cũng như đáp ứng nhu cầu
ngày càng cao của bệnh nhân. Vì vậy việc nghiên cứu vấn đề này cần được
tiến hành để có nhiều kinh nghiệm góp phần mang lại kết quả điều trị tốt cho
bệnh nhân. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị gãy phức hợp xương gò
má - cung tiếp bằng hệ thống nẹp vít nhỏ tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung
ương Hà Nội năm 2016-2017” nhằm mục đích:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy phức hợp xương
GMCT tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm
2016-2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy phức hợp xương GMCT
bằng hệ thống nẹp vít nhỏ ở những bệnh nhân trên.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Giải phẫu xương gò má - cung tiếp
1.1.1. Giải phẫu mô tả

Hình 1.1. Xương gò má - cung tiếp nhìn thẳng và nghiêng [15]
- Xương gò má (XGM) là xương chính của khối xương mặt, nằm ở hai
bên, là thành phần chủ yếu tạo thành ngoài tầng giữa mặt, xương dày, tiếp
khớp với XHT ở phía trước, xương thái dương phía sau ngoài, xương trán ở
phía trên, xương bướm ở phía sau trong.
- 3 mặt:
+ Mặt ngoài: lồi tròn tạo ụ gò má (GM) có nhánh GM - mặt thuộc thần

1.1.3. Mạch máu và thần kinh vùng gò má - cung tiếp
1.1.3.1 Mạch máu vùng gò má - cung tiếp
-Vùng GMCT và phụ cận được cấp máu bài động mạch mặt và động
mạch dưới ổ mắt ở phía trước, động mạch thái dương nông ở phía sau.
* Động mạch mặt:
Tách ra từ động mạch cảnh ngoài cùng với động mạch giáp, lưỡi trong
tam giác cảnh, chạy theo một hình cung trên tuyến dưới hàm, uốn quanh bờ
dưới xương hàm dưới tới bờ trước của cơ cắn để vào mặt. Ở mặt lúc đầu động
mạch chạy ra trước và lên trên qua phía ngoài góc miệng rồi chạy lên dọc
theo cạnh bên của mũi theo rãnh mũi má tới góc trong của mắt và tận cùng tại
đây và nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt và đây cũng là vòng nối
giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Trên đoạn đường đi ở
mặt động mạch bị che phủ lần lượt bởi các cơ bám da cổ, cơ cười các cơ gò
má và cơ nâng môi trên. Trên đường đi động mạch mặt phân nhánh cho môi
dưới, môi trên, mũi ngoài và tiếp nối với động mạch ngang mặt và động mạch
dưới ổ mắt.


Hình 1.3. Mạch máu vùng GMCT [15]
* Động mạch dưới ổ mắt:
Là một nhánh của động mạch hàm trong, sau khi chạy trong rãnh và
ống dưới ổ mắt và phân các nhánh cho các cấu trúc ở sàn ổ mắt, nó tận cùng ở
tai để cấp máu cho các phần mềm nằm ở khoảng giữa vùng cấp máu của động
mạch ngang mặt, động mạch gò má ổ mắt và động mạch mặt.
* Động mạch thái dương nông:
Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai
sau lồi cầu từ đó chạy bắt chéo mặt ngoài cung tiếp vào vùng thái dương
khoảng 5 cm thì tận cùng bằng 2 nhánh trước và sau. Chạy kèm phía sau động
mạch là tĩnh mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương. Ngay trước
và sau khi bắt chéo cung tiếp động mạch thái dương nông tách ra 2 nhánh

dương gò má và má của thần kinh VII.
- Một số điểm cần lưu ý


+ Các nhánh thái dương bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng TD
vận động cho các cơ tai, cơ chẩm toán, cơ vòng mắt và cơ cau mày.
+ Các nhánh GM bắt chéo XGM tới góc ngoài mắt vận động cho cơ
vòng mắt nhánh này có liên quan nhiều trong trường hợp gãy xương GMCT.
+ Các nhánh má trong đó có các nhánh liên quan là má trên vận động ‘
cho nhóm ca môi trên, cơ vòng quanh miệng.
1.1.4 Các cơ bám vùng gò má - cung tiếp
* Cơ cắn:
Là cơ khoẻ hình chữ nhật nổ che phủ mặt ngoài của góc hàm và mỏm
vẹt XHD. Nó từ bờ dưới và mặt sâu của cung tiếp chạy xuống bám vào mặt
ngoài góc hàm và mỏm vẹt XHD. Cơ cắn có tác dụng nâng XHD và được chi
phối bởi thần kinh số V.

Hình 1.6. Cơ gò má lớn - cơ gò má bé-cơ cắn nhìn thẳng và nhìn nghiêng [15]
* Cơ gò má lớn:
Cơ này đi từ XGM phía trước đường khớp GM - HT xuống bám vào
góc miệng. Khi co cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngoài biểu lộ sự
vui tươi phấn khởi cơ này cũng do thần kinh V chi phối.
* Cơ gò má nhỏ


Từ mặt ngoài xương gò má ngay sau đường khớp GM - HT chạy xuống
dưới vào trong bám vào môi trên.


1.1.5. Các cấu trúc liên quan

hưởng đến tỉnh mạng bệnh nhân.
- Với XHD: xương gò má cung tiếp (GMCT), nhất là CT có liên quan
mật thiết với lồi cầu và mỏm vẹt của XHD. Khi bị gãy CT kẹt vào mỏm vẹt
XHD gây khó há hoặc trong đa chấn thuơng gãy mỏm vẹt XHD, cơ thái
dương co kéo mỏm vẹt lên trên kẹt vào CT.
1.2. Đặc điểm vị trí của xương gò má-cung tiếp trong cấu trúc tầng mặt giữa

Hình 1.8. Hệ thống trụ cơ bản của vàng mặt [17],[18]


XGM là một trong các xương chính của tầng mặt giữa. Sự vững chắc
của tầng mặt giữa được nâng đỡ bằng những trụ ngang và trụ dọc của xương.
Có 3 trụ cơ bản cần được xem xét trong gãy xương tầng mặt giữa. Các trụ này
có tác dụng truyền các lực thẳng đứng, tiếp nhận lực nén từ răng rồi phân phối
các lực đó lên nền sọ [19]. Trụ giữa hay trụ mũi - hàm xuất phát từ phần
xương ổ răng phía trước thuộc XHT đến đường khớp ứán đỉnh. Trụ sau hay
trụ bướm hàm xuất phát từ vùng xương hàm trên phía sau đến xương bướm.
Trụ bên hay trụ hàm - GM, nó kết nối xương ổ răng hàm trên phía bên đến
mõm GM của xương TD. Những trụ này giúp gia táng sự vững chắc cho
XGM nói riêng và tầng mặt giữa nói chung. Những lực chấn thương vào vùng
má thường gây gãy ở đường khớp hơn là ở ngay XGM.
1.3. Cơ chế chấn thương gãy xương gò má
Gãy XGM được Duvemey [20] mô tả từ năm 1751, đây là một loại gãy
xương thường gặp và thường do một chấn thương trực tiếp vào thân xương
hay vào điểm tiếp khớp của nó với các xương khác. XGM thường di lệch theo
hai trục: một trục đứng đi qua khớp trán - gò má và một trục ngang đi từ cung
tiếp đến lỗ dưới ổ mắt.
Chấn thương trực tiếp vào thân XGM có thể làm gãy nó nhưng không
làm di lệch, hoặc có thể làm lún hẳn XGM vào xoang - ổ mắt và làm tách rời
các điểm tiếp khớp của XGM.

BDOM, đường gãy tiếp tục đi xuống dưới phía ừong hoặc phía ngoài lỗ dưới
ổ mắt ở mặt trước xoang hàm trôn. Đường gãy vị trí này đi qua thành trước
xoang hàm thấp hoặc cao, rồi vòng ra sau nối vói đường gãy thứ hai. Như vậy,
đường này chủ yếu nằm trong XHT.


Hình 1.9. Các đường gãy phức hợp gò má cung tiếp [16]
Đường gãy thứ hai từ khe dưới ổ mắt đi xuống dưới qua mặt sau xương
hàm trên để nối với đường thứ nhất dưới trụ hàm - GM (hình C). Trường hợp
đường gãy này đi thấp có thể ảnh hường phần xương ổ răng 1-2 răng cối lớn
dẫn đến sai khớp cắn.
Đường gãy thứ ba từ khe dưới ổ mắt hướng lên trên và ra ngoài theo
thành ngoài ổ mắt đến bờ ngoài (hình A và C). Đường gãy thông thường đi
qua vùng nối trán - GM. Đường gãy có thể nằm ưên hoặc dưới đường nối trán
- GM trong xương gò má hoặc xương trán, đường gãy này có thể lan ra sau
đến cánh lán xương bướm.
Đường gãy thứ tư nằm ở CT, hoàn toàn trong mỏm GM xương thái
dương, cách đường nối GM - TD khoảng 1,5 cm (hình D). Đường gãy CT có
thể là đường gãy đơn thuần hoặc đường gãy phối hợp trong gãy phức hợp
GMCT. Trường hợp gãy CT đơn thuần, CT luôn gãy 2-3 đường [16].


1.5. Phân loại gãy phức hơp gò má-cung tiếp
Trên cở sở dựa vào giải phẫu đường gãy, cường độ lực và hướng tác
động vào xương GMCT, theo không gian 3 chiều, theo trục đứng dọc và
ngang qua thân xương GM và CT, các tác giả đã đưa ra rất nhiều phân loại
gãy GMCT khác nhau.
1.5.1. Phân loại Schjelldrup
Schjelldrup là người đầu tiên đề nghị phân loại gãy phức hợp GM vào
năm 1950 [21]. Tuy nhiên phân loại này hầu như không còn được sử dụng

lâm sàng.
1.5.3. Phân loại Fujii và Yamashiro
Phân loại Fujii và Yamashiro năm 1983 dựa trên phim cắt lớp vi tính,
sử dụng chiều thế mặt cắt ngang để phân loại gãy phức hợp gò má [23].
- Nhóm I: Gãy không di lệch
- Nhóm II: Gãy cung gò má đơn thuần
- Nhóm III: Gãy di lệch tịnh tiến
- Nhóm IV: Gãy di lệch xoay quanh trục trước sau
+ Nhóm IVa: Gãy di lệch quay quanh trục là phần cung gò má + Nhóm
IVb: Gãy di lệch quay quanh đường khớp hàm gò má + Nhóm IVc: Bao gồm
những trường hợp gãy xương gò má, kết hợp phần lớn xương hàm trên.


Hình 1.10. Gãy nhóm 1 với phân Hình 1.11. Gãy cung gò má (nhóm 2)
nhóm phụ la và lb và gãy di lệch tịnh tiến (nhóm 3)

Hình 1.12. Nhóm 4 và các phân nhóm phụ [23]
1.5.4. Phân loại Rowe và Killey
Rowe và Killey (1968) đề nghị một phân loại chi tiết hơn với 8 nhóm
và 7 phân nhóm phụ [24]:
- Nhóm I: Gãy không di lệch
- Nhóm II: Gãy cung gò má đơn thuần
- Nhóm III: Gãy xoay quanh trục đứng, gồm 2 phân nhóm phụ + Nhóm
IIIA: Xoay vào trong
+ Nhóm IIIB: Xoay ra ngoài
- Nhóm IV: Gãy xoay quanh trục ngang, gồm 2 phân nhóm phụ +
Nhóm IVA: Xoay vào trong
+ Nhóm IVB: Xoay ra ngoài



c) Gãy di lệch:
- Di lệch xuống dưới
- Di lệch ra ngoài
d) Gãy vụn
1.5.6. Phân loạiMarkus Zingg
Markus Zingg (1992) đề nghị phân loại gãy phức hợp gò má dựa trên
cơ chế chấn thương, trong đó chủ yếu là cường độ lực [27]. Trên cơ sở cường
độ lực này, chia gãy phức hợp gò má thành ba nhóm:
- Nhóm A: Gãy khu trú
Nhóm này do lực với cường độ thấp, xương chỉ gãy khu trú ở cung gò má,
bờ ngoài ổ mắt hay bờ dưới ổ mắt. Trong nhóm này, không có tình trạng di lệch
xương gò má do các trụ còn lại của xương gò má hoàn toàn bình thường.
- Nhóm B: Gãy nguyên khối
Trường hợp này do lực chấn thương với cường độ trung bình. Do đó
kiểu gãy này còn gọi là kiểu gãy bốn trụ, với bốn trụ gò má - trán, gò má hàm, gò má - thái dương và gò má - cánh lớn xương bướm đều gãy. Trong
nhóm B này thân xương gò má còn nguyên vẹn nên còn gọi là gãy gò má
nguyên khối.