BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI NHIÊN

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA
NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2018

Chuyên ngành

: Dinh dưỡng

Mã số đào tạo

: 60729303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.GS.TS Lê Thị Hương
2.TS Nguyễn Trọng Hưng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại Bộ môn Dinh dưỡng, Viện Đào tạo Y học dự phòng
và Y tế công cộng, Trường Đại học Y hà Nội, đến nay tôi đã hoàn thành luân văn

Y Hà Nội xin cam đoan:
- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS.TS Lê Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng.
- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu
cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày … tháng… năm 2019.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Mai Nhiên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BEE

Basel energy expenditure (năng lượng chuyển hóa cơ bản)

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BOLD

The Burden of Obstructive Lung Diseases (Gánh nặng của bệnh phổi
tắc nghẽn)

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chu vi giữa cánh tay (Middle arm circumference)

mMRC

modified British Medical Research Council (Thang điểm đánh giá
mức độ khó thở sửa đổi của hội đồng nghiên cứu y học Anh)

MNA

Mini Nutrition Assessment (Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

REE

Resting Energy expenditure (Tiêu hao năng lượng khi nghỉ)

RQ

Respiratory quotient (Thương số hô hấp)

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Subjective Global Assessment (Công cụ đánh giá toàn diện chủ quan)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................. 42
3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................ 42
3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA...................................... 46
3.3 Đánh giá khẩu phần 24 giờ của đối tượng nghiên cứu ................................. 56
Chương 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 65
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................. 65
4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và theo SGA .............................. 68


4.3 Đánh giá thực trạng khẩu phần ................................................................... 75
4.4 Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................. 81
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 82
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................... 84


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 .........................................8
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm A, B, C, D ...................8
Bảng 1.3. Nhu cầu vitamin, khoáng chất khuyến nghị .............................................17
Bảng 1.4. Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành ...............19
Bảng 3.1 Đặc điểm chung chỉ số cơ thể của nhóm nghiên cứu .............................42
Bảng 3.2 Tình trạng tiếp xúc khói bụi và khói thuốc .............................................43
Bảng 3.3 Tình trạng tiến triển bệnh .......................................................................44
Bảng 3.4 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ nặng của BPTNMT ........45
Bảng 3.5 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo giới .............................................46
Bảng 3.6 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo tuổi..............................................47
Bảng 3.7 TTDD theo BMI và theo phân loại chức năng thông khí ........................48
Bảng 3.8 TTDD theo SGA và theo phân loại chức năng thông khí .......................49
Bảng 3.9 TTDD theo mức độ nặng của bệnh..........................................................50
Bảng 3.10 TTDD theo tình trạng hút thuốc .............................................................54

Sự cản trở này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá,
thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Chi phí điều trị tốn kém, gây hậu quả tàn phế nặng
nề và thực sự trở thành gánh nặng của gia đình và xã hội[1],[2],[3].
Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số ca
mắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7%[4].
Trên toàn cầu có khoảng 3 triệu ca tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở
các nước đang phát triển và dân số già ở các nước thu nhâp cao, tỷ lệ
BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5
triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các điều kiên liên quan[5]. Năm
2012 có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT, đứng hàng thứ 3. Hơn
90% số trường hợp tử vong xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trung
bình. Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại hoặc giảm thì
BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số lượng người hút thuốc lá, thuốc
lào không giảm và dân số già hóa[6],[3],[7].
Suy dinh dưỡng (SDD) chiếm tỷ lệ khá cao ở người bệnh mắc
BPTNMT và được coi là bệnh đồng mắc với BPTNMT. Nó chiếm tỷ lệ 3060% số người bệnh điều trị nội trú, 20-40% người bệnh điều trị ngoại trú.
Người bệnh mắc BPTNMT kèm theo SDD dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và
giảm chất lượng cuộc sống, làm tăng số lần nhập viện và kéo dài thời gian
nằm viện vì đợt cấp, tăng nguy cơ điều trị thất bại dẫn đến tử vong trong bệnh


2

viện. Tỷ lệ người bệnh tử vong do thiếu cân cao hơn so với người bệnh có cân
nặng bình thường và thừa cân[8],[9].
Nguyên nhân SDD ở người bệnh BPTNMT do tình trạng khó thở liên
tục. Các cơ hô hấp phải làm việc gắng sức rất nhiều. Sự gắng sức này làm
tăng tiêu hao khoảng 10% năng lượng so với lúc nghỉ. Người bệnh không ăn

tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018-2019.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1. Định nghĩa
Định nghĩa theo GOLD 2015 (Chương trình khởi động toàn cầu về
phòng chống BPTNMT - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease): Bệnh phổ tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính được đặc
trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không phục hồi hoàn toàn. Sự cản trở
thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi với các phần tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc
lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu[1],[17],[18].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 2012, có khoảng 3 triệu người chết vì BPTNMT và là nguyên
nhân tử vong hàng thứ 3. Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại
hoặc giảm thì BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số người hút thuốc
lá, thuốc lào không giảm và sự già hóa dân số[19],[20].
Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước Châu Á Thái bình
dương với mục đích ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng từ 30
tuổi trở lên dựa vào mức độ phơi nhiễm với các yêu tố nguy cơ gây bệnh đã
cho kết quả là: Tỷ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước. Trong đó tỷ
lệ mắc thấp nhấp ở Hồng Kông và Singapore (3,5%), cao nhất là Trung Quốc
(6,5%) và Việt Nam (6,7%)[21].

nhân trung tính tăng. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian
hoạt mạch như Leucotrien B4, interleukin 8, yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và
các chất có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và duy trì tình trạng viêm. Hít
phải khói bụi, chất độc và hút thuốc lá thuốc lào có thể gây ra tình trạng viêm
cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi.


6

❖ Ở người bệnh BPTNMT các proteinase tăng số lượng và được kích
hoạt. Còn ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động tạo
ra sự mất cân bằng của hệ thống proteinase-antiprteinase. Sự mất cân bằng
này theo hướng tăng ly giải protein ở người bệnh BPTNMT, dẫn tới phá hủy
nhu mô phổi làm mất độ đàn hồi của phổi và phát triển khí phế thũng.
❖ Sự tấn công của các chất oxy hóa đóng một vai trò rất quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh của BPTNMT. Các chất oxy hóa ở dạng hoạt động như
hydrogen, isoprostane,… được sản xuất ra từ tế bào viêm như bạch cầu đa
nhân trung tính và đại thực bào. Nó cũng xuất hiện trong khói thuốc lá và các
chất khí độc hại[23],[24].
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1.

Chẩn đoán xác định BPTNMT

Lâm sàng[25]:
❖ Hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi
❖ Tiền sử: Có tiếp xúc yếu tố nguy cơ đặc biệt là hút thuốc lá, thuốc lào
(bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong và
ngoài nhà như khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ),
hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi…tăng tính phản ứng

-

Khó thở
Ho mạn tính
Khạc đờm

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá, lào
- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà
- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định
FEV1/FVC < 70%, sau test phục hồi phế quản

Biểu đồ 1.1

Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018[18]


8

1.1.4.2. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018[26],[25],[2]
Mức độ

Phân loại

Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản

GOLD 1


A

B

C

D

Đặc điểm
Nguy

cơ

thấp,

ít triệu chứng
Nguy

cơ

thấp,

nhiều triệu chứng
Nguy

cơ

cao,



≥2

GOLD 3-4

≥2


độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số
CAT≥10.
1.2

Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1. Ảnh hưởng của BPTNMT đến TTDD của người bệnh
Người bệnh được chẩn đoán BPTNMT ở các mức độ, ít nhiều đều ảnh
hưởng đến tình trạng dinh dưỡng. Có thể người bệnh tụt cân không mong
muốn gây suy dinh dưỡng nhẹ, vừa, nặng, có thể dẫn đến suy kiệt.
Suy dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT là do không được cung cấp
đầy đủ chất dinh dưỡng so với nhu cầu hoặc do tăng dị hóa. Suy kiệt là một
hậu quả của bệnh. Nó là một “Hội chứng trao đổi chất phức tạp liên quan đến
bệnh cơ bản, và đặc trưng bởi sự mất khối lượng cơ, có hoặc không có mất
khối lượng mỡ”. Trên lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng chán ăn, mệt
mỏi, tụt cân không mong muốn, teo cơ, giảm hoặc mất lớp mỡ dưới da, tăng
đường máu (biểu hiện kháng insulin). Tính bằng chỉ số khối cơ thể (BMI),
tiêu chuẩn chẩn đoán suy kiệt với BMI

12

❖ Thay đổi trong chuyển hóa leptin cũng có thể được tham gia vào sự
phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT. Leptin
trong máu giảm cơ thể phát tín hiệu lên vùng dưới đồi, vùng dưới đồi truyền
về trung tâm đói kích thích để tăng độ nhạy của leptin. Tuy nhiên con đường
này bị các yếu tố viêm cytokine ngăn chặn gây ức chế sự thèm ăn của người
bệnh, đồng thời gây tiêu hao năng lượng làm cho người bệnh tăng chuyển hóa
dẫn tới người bệnh bị giảm cân[32].
4/Tác hại của hút thuốc lá, thuốc lào[35],[36],[24].
Nicotin trong thuốc lá, thuốc lào gây tăng chuyển hóa cơ bản, tăng
năng lượng tiêu hao. Cơ chế:
❖ Kích thích men lipoprotein-lipase làm tăng cường huy động mỡ dự trữ,
tăng cường quá trình ly giải lipid, giảm thiểu quá trình tổng hợp lipid.
❖ Kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng tổng hợp cathecholamin,
tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tạo nhiệt. Mỗi điều thuốc lá hút vào làm tăng
tiêu thụ năng lượng từ 8-10 kcal do tăng tạo nhiệt và tăng tốc độ chuyển hóa.
Như vậy, hút từ 20-30 điếu thuốc lá mỗi ngày thì mức tiêu hao năng lượng
cộng thêm từ 200-300 kcal mỗi ngày.
❖ Ức chế tiết insulin, gây tăng đường huyết, làm giảm cảm giác đói, dẫn
tới giảm nhu cầu ăn uống.
❖ Thuốc lá thuốc lào cũng là yếu tố quan trọng gây bùng phát các đợt cấp
BPTNMT. Ngừng hút thuốc là yếu tố quan trọng trong kiểm soát bệnh, giảm
tần suất các đợt cấp và làm chậm quá trình tiến triển bệnh.
5/Điều kiện kinh tế khó khăn
Những người bệnh BPTNMT thường phải điều trị thường xuyên và kéo
dài, có khi phải vào viện vài lần một năm. Nếu không kiểm soát bệnh tốt, bản
thân người bệnh sẽ bị giảm sức lao động nên việc tạo thu nhập của bản thân bị
hạn chế. Đồng thời, khi nhập viện, người bệnh cần kinh phí để chi trả cho

❖

Ở mức độ tế bào, nhiều chức năng có thể bị tổn hại do thiếu các

chất như Magne, Calci, phospho, Kali, protein, phospholipid. Nó góp phần
vào sự hư hại phế nang. Áp lực keo tại mao mạch phế nang giảm do thiếu
protein, albumin, điện giải, glycoprotein gây phù phổi[38].
❖

Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch: Người bệnh

dễ bị nhiễm trùng phổi. Suy dinh dưỡng làm teo các mô bạch huyết, chủ yếu
ảnh hưởng đến miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm số lượng bạch cầu


14

lympho T hỗ trợ; giảm sản xuất lymphokine, monokine; tăng yếu tố hoại tử
khối u gây chán ăn, mất cơ; trong chuyển hóa chất béo thì thay đổi ức chế
lipoprotein lipase mô gây hiện tượng sốt nhiễm trùng[38].
❖

Người bệnh thiếu năng lượng trường diễn dẫn tới thay đổi hình

thái, chức năng, sức bền cơ hô hấp và phổi, giảm hiệu suất hô hấp khi gắng
sức, suy hô hấp cấp tính, khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống thấp, hoạt
động thể lực cũng hạn chế[39],[40].
1.3

Nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT

A: tuổi tính bằng năm
BEE đối với người bệnh BPTNMT: BEE x 1,25 -1,56[42].
Nhu cầu năng lượng thực tế trên từng người bệnh có thể tăng hoặc
giảm với mục đích chính là duy trì cân bằng năng lượng và cân bằng nitơ đảm
bảo protein nội tạng và protein cơ thể. Việc tăng cường sử dụng các cơ hô hấp
trong khi thở có thể cần nhiều năng lượng hơn 10 lần so với một người không
mắc BPTNMT[43].
Ở những người bệnh BPTNMT giai đoạn ổn định, nhu cầu dinh dưỡng
đối với các chất sinh năng lượng (protein, lipid, glucid) sẽ phụ thuộc vào liệu
pháp điều trị oxy, phác đồ điều trị thuốc, tình trạng cân nặng. Điều này cần
chú ý vào các vấn đề chuyển hóa trên khía cạnh ảnh hưởng đến tình trạng
dinh dưỡng và vai trò của các acid amin cần thiết[44].


16

❖ Nhu cầu protein: 1,2-1,7g/kg/ngày là nhu cầu cần thiết để duy trì và
khôi phục sức mạnh của cơ, duy trì chức năng miễn dịch. Nếu người bệnh có
dùng corticoid thì bắt đầu là 1,5g/kg/ngày[45],[44].
Nên lựa chọn các loại thực phẩm có chứa các acid amin phân nhánh
(leicin, valin, isoleucin) sẽ tăng tổng hợp protein ở người bệnh BPTNMT[43].
Tuy nhiên, chế độ ăn của người bệnh nên tránh dư thừa protein. Một chế độ
ăn có hàm lượng protein quá cao có thể dẫn tới khó thở khi có gắng sức hô
hấp. Sự trao đổi chất, chuyển hóa protein có thương số hô hấp cao. RQ
(respiratory quotient - thương số hô hấp) cho protein là khoảng 0,8. Điều đó
được chứng minh bằng phương trình hóa học cho quá trình oxy hóa của
albumin[46].
❖ Nhu cầu lipid: 30-40% tổng năng lượng. Trong đó, cơ cấu các loại chất
béo cần có 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no 1 nối đôi, 1/3 acid béo
không no nhiều nối đôi[45].


2,8-4µg/ngày
180-200µg/ngày
2,8-4µg/ngày
1,6-2,0mg/ngày
1,7-7mg/ngày

Vitamin PP (Niacin)

6,6mg/1000kcal

Viatmin B2 (Riboflavin)

0,55mg/1000kcal

Vitamin B1 (thiamin)

0,4mg/1000kcal

Vitamin E

5-20mg/ngày

Vitamin D (Calciferol)

5-15µg/ngày

Vitamin A (retinol)

600µg/ngày


Crom

20-35µg/ngày