BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ QUỲNH

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ KHÈU PHÈN ¡N THùC
TÕ
CñA BÖNH NH¢N SUY THËN M¹N T¹I BÖNH VIÖN
B¹CH MAI
N¡M 2017
Ngành đào tạo: Cư nhân dinh dưỡng
Mã ngành: 52720303

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2014 – 2018
Người hưỡng dẫn khoa học:
1. TS.BS. Chu Thị Tuyết
2. PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt


Hà Nội - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Dinh
dưỡng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và làm luận văn.

tháng
năm 2018
Sinh viên làm khoá luận

Hoàng Thị Quỳnh


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI
NB
BTM
GFR
Hb
Hct
HST
KDIGO
MLCT
NHANES
PEW
SDD
SGA
STM
THA
TTDD
USRDS

: Body Mass Index
(chỉ số khối cơ thể)
: Người bệnh

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập kỉ gần đây, cùng với đái tháo đường và tăng huyết áp,
bệnh lý suy thận mạn tính đang trở thành một trong các bệnh thời sự của toàn cầu
bởi tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, hậu quả nặng nề có chi phí điều trị tốn kém.
Các nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9-13% dân số thế giới
mắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu (thận nhân
tạo và lọc màng bụng) [1]. Hiện nay trên thế giới có 1,5 triệu người mắc bệnh thận
mạn giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế. Trong báo cáo của NHANES ở Hoa
Kỳ về tỷ lệ suy thận mạn từ 1999 đến 2004 là 64 triệu (13%) trong khoảng 200 triệu
dân Hoa Kì tuổi từ 20 tuổi trở lên. Theo báo cáo gần đây nhất của USRDS, giai
đoạn 2011-2014, tỷ lệ chung của BTM (giai đoạn 1-5) trong dân số người lớn ở Mỹ
là 14,8% bệnh thận mạn giai đoạn 3 là phổ biến nhất. Tại Việt Nam chưa có số liệu
thống kê chính thức song ước tính có khoảng 5 triệu người bị suy thận. Mỗi năm có
khoảng 8000 ca bệnh mới và bệnh ngày càng có xu hướng tăng lên [2]. Mặc dù có
những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thận nhưng tỷ lệ bệnh tật và
tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối vẫn còn duy trì ở mức cao
[3]. Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi trên kết quả lâm sàng của những đối
tượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh dưỡng protein - năng lượng đóng vai trò
quan trọng [4], [5]. Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng protein - năng lượng
có liên quan đến các tình trạng bệnh lý và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn [6].
Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và bắt đầu
lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng urê máu cao, kèm theo một
chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước đó. Những biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp
không kiểm soát được, biến chứng tim mạch, hô hấp, thiếu máu, loãng xương...và
đặc biệt biến chứng suy dinh dưỡng là phổ biến hơn cả.
Ở trên thế giới cũng như trong nước đã có nhiều nghiên cứu khảo sát tình
trạng dinh dưỡng trên các đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn đang điều trị lọc máu
hay thẩm phân phúc mạc định kỳ. Theo nghiên cứu của Mitch WE năm 2002 công

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


10

1.1. Đại cương về suy thận mạn tính và các phương pháp điều trị
1.1.1. Bệnh thận mạn
Người bệnh được chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) khi có một trong hai tiêu
-

chuẩn sau đây:
Tổn thương thận kéo dài 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và/ hoặc rối loạn
chức năng thận, có hoặc không kèm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) biểu hiện
bằng: tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận. Có bằng chứng

-

tổn thương qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/ph/1,73m 2 da, liên tục 3 tháng, có hay không kèm
tổn thương cầu thận đi kèm. Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong
những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương trong
thực hiện lâm sàng [11], [12], [13].
1.1.2. Suy thận mạn
Suy thận mạn (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi
phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số
lượng và chức năng của các nephron. Khái niệm BTM đã bao hàm cả STM. STM
được xác định khi bệnh nhân bị BTM có mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73m2 [1].
Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào MLCT và nồng độ creatinin máu. Tùy
theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị khác nhau. Hiện nay ở Việt Nam,

106 - 129

Độ II

40- 21

1,5 - 3,4

130 - 229

20- 11

3,5 - 6,9

300 - 499

Độ IIIB

10- 5

6,0 - 10

500 - 900

Độ IV

10


trị thay thế thận khi suy thận tiến tới giai đoạn cuối [15]. Điều trị nội khoa gồm
những điểm cơ bản sau:
+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh như tăng hay tụt huyết áp,
nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện giải, dùng các thuốc hoặc các chất gây độc cho
thận, tắc nghẽn đường dẫn tiểu.
+ Chế độ ăn hạn chế protein, giàu năng lượng, đủ vitamin và các yếu tố vi
lượng, đảm bảo cân bằng muối nước, ít toan, ít kali, đủ canxi, nghèo phosphate
[16], [17]. Điều trị triệu chứng tăng huyết áp, thiếu máu, loạn dưỡng xương, rối loạn
nước - điện giải và thăng bằng toan kiềm.
•

Phương pháp điều trị thay thế thận suy:
+ Lọc màng bụng: là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa

khoang máu và khoang phúc mạc. Phương pháp dựa trên hai nguyên lý cơ bản là
khuyếch tán và thẩm thấu.


12

+ Lọc máu thận nhân tạo: là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể sử dụng quá
trình lọc nhân tạo dựa trên nguyên tắc khuyếch tán và đối lưu, các chất độc hòa tan
trong nước sẽ từ máu ra dịch lọc. Cũng như lọc màng bụng phương pháp này chỉ có
tác dụng lọc các chất độc ra khỏi cơ thể và trao đổi tạo cân bằng điện giải chứ
không thay thế được chức năng nội tiết của thận [18].
+ Ghép thận: là điều trị thay thế thận bằng ghép thận được chứng minh là
phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp điều trị khác. Khi ghép
thận thành công, chất lượng cuộc sống của người bệnh (NB) được cải thiện rõ rệt vì
ghép thận không những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra
khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hòa huyết áp, bài tiết hormone, điều chỉnh rối

thận mạn ở tỉnh thừa thiên Huế chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng được
khảo sát. Mới đây tháng 4 năm 2015, Trung tâm Truyền thông giáo dục sức khỏe sở
y tế thành phố Hồ Chí Minh đã tổ chức buổi hội thảo “Tìm hiểu vấn đề thiếu máu ở
bệnh nhân BTM”. Hội thảo đã đưa ra số liệu thống kê, có khoảng 6 triệu người mắc
BTM chiếm 6,73% dân số. Trong đó có khoảng 800 000 NB ở tình trạng suy thận
mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế, nhưng chỉ có 10% NB được điều trị lọc
máu. Trên thực tế, tỷ lệ này có thể cao hơn và đang càng ngày gia tăng [25].
1.2. Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
1.2.1. Phương pháp nhân trắc học
Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước và
cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD). Đó là kết quả tổng hợp
của các yếu tố di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng có vai
trò rất quan trọng [26].
Các chỉ số chính thường được sử dụng là trọng lượng cơ thể (bao gồm cả
thay đổi trọng lượng cơ thể), các kích thước về dộ dài đặc biệt là chiều cao, chỉ số
khối cơ thể cấu trúc cơ thể, dự trữ năng lượng và protein thông qua các mô mềm bề
mặt, khối mỡ (vòng eo, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay, vòng bắp
chân), thành phần cơ thể, lượng nước. Một số đo khác có thể giúp ước tính được
chiều cao như chiều dài xương cẳng tay, xương cẳng chân [27].
• Thuận lợi: Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi. Các
phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng. Thu được những thông
tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy. Có thể được


14

dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian. Như là một test
sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.
• Hạn chế: Không thể dùng phát hiện các trường hợp này còn có một số hạn chế như:
không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời

phí thấp, không lấy mẫu, kỹ thuật đánh giá không quá khó, cho kết quả nhanh, dụng
cụ đơn giản, tiết kiệm được chi phí cho người bệnh.
• Hạn chế: SGA là phương pháp đánh giá tổng thể nhưng phần nhiều mang tính chủ
quan, định tính nhiều hơn định lượng và phụ thuộc nhiều vào bệnh án và báo cáo
của bệnh nhân. Ngoài ra, đánh giá mất rất nhiều thời gian. Để hạn chế nhược điểm
chủ quan của SGA, những nhân viên đánh giá là rất quan trọng. Khi có kết quả phân
loại TTDD, SGA chưa đưa ra được kế hoạch can thiệp cụ thể.
1.2.3. Phương pháp hoá sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của BN mắc STM bằng phương pháp hoá
sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, prealbumin, transferrin, Creatinin,
transferrin huyết thanh, cholesterol huyết thanh.
• Albumin huyết thanh: Là một protein huyết tương chiếm 55- 65% protein toàn
phần, được tổng hợp ở gan và bài tiết vào máu. Albumin là chỉ số lượng giá tình
trạng dữ trữ protein, không nhạy cảm trong việc đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh
dưỡng hay các can thiệp dinh dưỡng trong một số thời gian ngắn do thời gian bán
huỷ dài (20 ngày). Albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein ăn vào, bị
giảm nhanh do stress và nhiễm trùng. Albumin được coi là chỉ số hữu ích nhất để
đánh giá tình trạng dinh dưỡng do kỹ thuật phân tích đơn giản, dễ dàng và có sự
tương quan ý nghĩa tiên lượng NB [33], [34].
• Prealbumin: Là một protein vận chuyển phân tử, phân tử lượng 55 000 Dalton. Là
tiền chất của albumin. Prealbumin phản ánh lượng protein đầu vào và sự sản sinh
protein nội tạng. Do thời gian bán huỷ ngắn (2-3 ngày) nên prealbumin có giá trị trong
việc đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng trong thời gian ngắn [33].
• Creatinin huyết thanh: Creatinin phản ánh toàn bộ khối cơ của cơ thể. Nồng độ
creatinin trong máu chịu ảnh hưởng nhiều nhất của khối cơ trong cơ thể và thức ăn
giàu creatinin. Ngoài ra, creatinin cũng bị thải trừ một phần qua thận và lọc máu do
vậy nồng độ của chỉ số này cũng bị thay đổi theo mức thận suy [35].
• Cholesterol huyết thanh: Cholesterol huyết thanh là một chất dạng sáp, mềm được
tìm thấy trong lượng lipid lưu thông trong máu và trong toàn bộ các tế bào của cơ


phẩm đã được sử dụng 24 giờ qua mà không cần đong đo, rất thông dụng, có thể
tiến hành bằng cách hỏi 15 – 20 phút, có giá trị khi áp dụng cho số đông đối tượng.


17

Đơn giản, nhẹ nhàng đối với đối tượng nghiên cứu do đó thường có sự hợp tác rất
cao. Nhanh, rẻ tiền và có thể áp dụng rộng rãi ngay cả với những đối tượng trình độ
văn hoá thấp hoặc mù chữ.
• Nhược điểm:
Phụ thuộc vào chủ quan, trí nhớ và thái độ cộng tác của người được điều tra
và cách khêu gợi vấn đề của điều tra viên: Hiện tượng trung bình hoá khẩu phần có
thể xảy ra do chính điều tra viên điều chỉnh khi phỏng vấn. Cũng có thể đối tượng
quên một cách cố ý với những thực phẩm tiêu thụ không thường xuyên, hoặc đồ
uống quà bánh. Không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém. Khó ước tính chính
xác trọng lượng thực phẩm [38].
1.3. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính
1.3.1. Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh STM
Suy dinh dưỡng là trạng thái dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hoặc dư thừa
(mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất khác gây ra hậu quả bất lợi đến cấu
trúc cơ thể, tổ chức (hình dáng cơ thể, kích thước và thành phần), chức phận của cơ
thể và bệnh tật [39]. SDD xảy ra khi trạng thái cân bằng dinh dưỡng của cơ thể bị
phá vỡ.
NB STM thường có tỷ lệ SDD cao vì ngoài làm giảm cảm giác ngon miệng
còn ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch, làm tăng nguy cơ bị nhiễm trùng. Giảm
khả năng lành vết thương và có thể tạo buồn nôn, nôn dẫn đến suy dinh dưỡng, rối
loạn nước điện giải, quá tải dịch, tăng kali máu, toan hoá máu, tăng phosphate máu,
cũng như là THA, thiếu máu, tăng lipid máu, bệnh xương, viêm màng ngoài tim,
các bệnh lý thần kinh ngoại vi và thần kinh trung ương. Có nhiều nghiên cứu đã cho
thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc giảm cảm giác ngon miệng với

phi protein như ure, acid uric, creatinin…
Chế độ ăn để điều trị STM nhằm hạn chế tăng ure máu và làm chậm bước
tiến của quá trình suy thận mạn. Chế độ ăn này thường được gọi là chế độ ăn
protein thấp (Low Protein Diet) và đã được nhiều tác giả, nhiều bệnh viện trên thế
giới nghiên cứu ứng dụng vào lâm sàng từ những năm 60, chúng tôi gọi là chế độ ăn
ít protein, giàu năng lượng, ký hiệu UGG [37].


19

1.3.2.1. Giàu năng lượng:
Cần phải cung cấp năng lượng đủ cho bệnh nhân STM và hạn chế quá trình
giáng hóa protein trong cơ thể do đó có thể giảm được ure máu. Nên sử dụng tối đa
các chất bột ít đạm như: Sắn, khoai lang, khoai sọ, khoai tây, miến dong, bột sắn
dây. Khuyến nghị cho bệnh nhân STM giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế, mức
năng lượng đủ khoảng 35 kcal/ngày đối với người < 60 tuổi và 30-35 kcal/kg/ngày
đối với người 60 tuổi. Không nên ăn nhiều loại ngũ cốc có nhiều đạm như gạo,
mì…Chỉ ăn mỗi ngày 100 - 150g tùy theo mức độ suy thận. Sử dụng các loại
đường, mật ong, mật mía, kẹo ngọt…Chất béo (dầu mỡ) nên chiếm 20 - 30% tổng
năng lượng khẩu phần và có thể hơn nếu ăn được qua chế biến thức ăn [37].
1.3.2.2. Ít protein:
Giảm nhu cầu protein so với người bình thường, dùng protein quý có giá trị
sinh học cao, nghĩa là đủ acid amin cơ bản và tỷ lệ hấp thu cao. Nhu cầu protein là
0,4 – 1g/kg ngày. Không nên ăn nhiều đạm thực vật như đậu đỗ... Hạn chế các thức
ăn có phosphate như gan, bầu dục… [37]. Lượng protein tối thiểu cần (không nên
vượt quá) phụ thuộc độ suy thận ước tính như sau [65]:


20


1.3.3. Một số nghiên cứu về TTDD của bệnh nhân suy thận mạn tính
1.3.3.1. Nghiên cứu trên thế giới
Theo Pupim, L.B., Cuppari, L. and Ikizler, T.A. (2006) “Nutrition and
metabolism in kidney disease. Semin” cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng của cái giai
giữa các báo cáo khác nhau, dao động từ 20% đến 50% ở các giai đoạn khác nhau
của BTM [41]. Nghiên cứu đánh giá toàn cầu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân STMT và bệnh thận giai đoạn cuối có lọc máu của Shruti Tapiawala, H Vora,
Zamrud Patel, S Badve, B Shah năm (2012) trên 81 bệnh nhân thấy rằng 48% bệnh
nhân STM, 58% bệnh nhân lọc máu chu kỳ và 50% bệnh nhân lọc màng bụng suy


21

dinh dưỡng từ nhẹ đến trung bình [42]. Theo tác giả Sellgal và cộng sự (2009)
nghiên cứu trên 149 NB chạy thận nhân tạo cho thấy có tới 89,36% NB bị SDD
[43]. Tại Úc, nghiên cứu trên 50 BN trước lọc máu, những NB bị SDD sẽ bị tử vong
hoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với BN dinh dưỡng tốt [44]. Do vậy
SDD có thể là một trong những yếu tố dự báo khả năng cần khởi động điều trị thay
thế thận. Nghiên cứu trên 66 BN có tới 91% NB SDD từ mức độ nhẹ tới mức độ
nặng [45]. Nghiên cứu của Espahbodi F. và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ suy dinh
dưỡng cao ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ và có sự khác biệt về mức độ
SDD với tuổi bệnh nhân. Nghiên cứu này còn chỉ ra SGA là công cụ tốt nhất để
đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân STM [46].
Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều tập trung nghiên cứu tình
trạng dinh dưỡng trên đối tượng là NB mắc BTM giai đoạn cuối đang điều trị thay
thế như lọc máu chu kì,lọc màng bụng, ghép thận). Dựa theo tìm hiểu của chúng
tôi, nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng là NB mắc STM chưa
lọc máu vẫn chưa được khảo sát.
1.3.3.2. Nghiên cứu trong nước
Ở nước ta có một số nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá TTDD trên

2.3. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh mắc bệnh STM chưa điều trị lọc máu tại khoa Thận - Tiết Niệu,
bệnh viện Bạch Mai.
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân nội trú đang điều trị tại khoa Thận- Tiết niệu, Bệnh viện Bạch mai.
- Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được nghe giải thích
rõ về mục đích nghiên cứu.
- Độ tuổi từ 18 trở lên.
- Có MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 da.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- NB không thuộc nội trú của khoa khoa Thận- Tiết niệu, Bệnh viện Bạch mai.
- NB đã được điều trị thay thế: lọc máu chu kỳ, ghép thận.
- NB đang trong thời kỳ phẫu thuật, liệt, gù vẹo hoặc bất động lâu ngày.
- NB có phù.
- Các NB đang trong thời kỳ mang thai và cho con bú.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu: sử dụng công thức cỡ mẫu ước lượng cho một tỉ lệ [50].


24

z
n=

2
(1−α / 2 )



25

- Các đối tượng được đánh giá TTDD khi mới nhập viện (trong vòng 48 giờ)
bằng phương pháp nhân trắc BMI, phỏng vấn bằng phương pháp SGA và hỏi ghi
khẩu phần ăn 24h.
2.5.3. Thông tin chung
- Tuổi: Tuổi dương lịch của đối tượng.
- Giới: Giới tính của đối tượng nghiên cứu. Gồm nam và nữ.
- Kinh tế gia đình: Theo quyết định số 59/2015/QĐ-TTg
• Hộ nghèo
- Khu vực nông thôn: là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau:
+ Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở xuống;
+ Có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000
đồng và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội
cơ bản trở lên.
- Khu vực thành thị: là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau:
+ Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 900.000 đồng trở xuống.
+ Có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 900.000 đồng đến 1.300.000
đồng và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội
cơ bản trở lên.
• Hộ cận nghèo
+ Khu vực nông thôn: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên
700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ
thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản.
+ Khu vực thành thị: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên
900.000 đồng đến 1.300.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ
thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản.
• Hộ có mức sống trung bình
+ Khu vực nông thôn: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên