BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ THU HOÀI

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN ĂN
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ THU HOÀI

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN ĂN
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015


hành lâm sàng cũng như động viên tôi rất nhiều trong việc hình thành ý
tưởng nghiên cứu tìm hiểu sâu về Dinh dưỡng cho bệnh nhân Ung thư, một
lĩnh vực rất khó khăn và đặc biệt chông gai. Tôi gửi lời cảm tạ chân thành tới
Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Thị Kim Liên, chị đã ủng hộ tôi rất nhiều ngay từ
những ngày đầu thực hành và triển khai nghiên cứu cho đến khi hoàn thành
luận văn này. Nghiên cứu của tôi không thể hoàn thành nếu không có sự giúp
đỡ tận tình và hướng dẫn quý báu khi xử lý khẩu phần của Tiến sĩ, Bác sĩ
Nghiêm Nguyệt Thu, nhân đây tôi cũng xin gửi tới cô lời cảm tạ chân thành
nhất.
Tôi gửi tới tất cả các bệnh nhân hiện diện trong nghiên cứu của tôi lời
cảm ơn chân thành. Họ đã đồng ý cho tôi thực hiện và triển khai nghiên cứu,
rất nhiều người trong số họ giờ cũng không còn nữa.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn ân tình nhất tới gia đình, người thân,
bạn bè của tôi là nguồn động viên lớn giúp tôi hoàn thành luận văn này.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi thực hiện tại
Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch mai. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2016
Tác giả

Đào Thị Thu Hoài


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI



Y học hạt nhân và Ung bướu

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3


1.1. Ung thư....................................................................................................3
1.1.1. Khái niệm và phân loại.....................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học mô tả tỉ lệ mới mắc bệnh nhân ung thư.........................3
1.1.3. Cơ chế sinh bệnh ung thư.................................................................5
1.1.4. Các thực phẩm có nguy cơ gây ung thư...........................................6
1.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư......................................8
1.2.1. Một số khái niệm..............................................................................8
1.2.2. Một số nghiên cứu về TTDD của bệnh nhân ung thư.......................9
1.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến TTDD của bệnh nhân ung thư..........9
1.2.4. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư..................................14
1.3. Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân...16
1.3.1 Phương pháp nhân trắc học............................................................16
1.3.2 Phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng SGA.............................18
1.3.3 Điều tra khẩu phần ăn.....................................................................20
1.3.4 Phương pháp Hóa sinh:...................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng..............................................................................................25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................25
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................26

Bảng 3.1:

Thông tin chung..........................................................................35

Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:

Đặc điểm nhân trắc, sinh hóa của đối tượng tham gia nghiên cứu. . .36
Phân bố nhóm bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán lâm sàng......37
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và loại ung thư....................38
Thay đổi cân nặng của bệnh nhân ung thư..................................39
Tỉ lệ sụt cân của bệnh nhân ung thư..............................................39
Thay đổi về cân nặng của bệnh nhân ung thư theo giới tính......40
Tỉ lệ sụt cân theo giới của bệnh nhân ung thư............................40
Thay đổi cân nặng theo nhóm tuổi của bệnh nhân ung thư.........41
Thay đổi về cân nặng của bệnh nhân theo phân loại ung thư.....42
Mức độ sụt cân của các bệnh nhân theo phân loại ung thư.........42
Tình trạng dinh dưỡng (theo BMI) của bệnh nhân theo phân loại
ung thư........................................................................................44
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo giới tính phân
loại theo chỉ số BMI....................................................................45

Biểu đồ 3.3: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo phương pháp
BMI và SGA....................................................................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân ung thư.
SDD làm thay đổi các thành phần cấu tạo của cơ thể và tế bào dẫn đến giảm
sút chức năng thể chất và tinh thần[1],[2]. Suy dinh dưỡng làm trì hoãn cơ hội
điều trị phẫu thuật, hóa trị và xạ trị ở bệnh nhân ung thư liên quan đến kéo dài
thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong [3],[4],[5],[6].
Theo báo cáo tổng hợp của các chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng thuộc
Hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu (ESPEN) năm 2012, tỉ lệ
bệnh nhân ung thư bị suy dinh dưỡng chiếm từ 30% đến 80% [7],[8]. 20%
bệnh nhân ung thư chết do SDD trước khi chết do bệnh lý ung thư gây ra[9].
Bệnh nhân ung thư bị SDD sẽ tăng nguy cơ nhiễm độc thuốc với liều hóa trị,
rất nhiều bệnh nhân ung thư trong tình trạng SDD không thể đi hết liệu trình
điều trị hóa trị [10]. Hiện tượng sút cân tiến triển, mất khối cơ xương liên tục ở
bệnh nhân ung thư làm tăng nguy cơ tổn thương các tổ chức lành tính khi bệnh
nhân nhận liều điều trị xạ trị. Mất cân bằng chuyển hóa các chất trên bệnh nhân
ung thư bị SDD làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh sẵn có, tăng nguy cơ nhiễm
trùng và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật. Hiện tượng biếng ăn, SDD, suy mòn và
cạn kiệt năng lượng sống đe dọa cuộc sống của bệnh nhân ung thư trên nhiều
khía cạnh, làm giảm hiệu quả điều trị dẫn đến giảm cơ hội sống còn, thời gian và
chất lượng sống thêm của bệnh nhân ung thư [11], [12].
Ghi nhận tình hình SDD ở bệnh nhân nhập viện trong những năm gần
đây thấy tỉ lệ SDD gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh ung thư. Tại
bệnh viện đại học Santo Tomas, Philippine, số bệnh nhân ung thư bị SDD
chiếm 80% [13]. Tại một trung tâm điều trị ung thư ở Pháp năm 2010, số bệnh



3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.Ung thư
1.1.1. Khái niệm và phân loại
Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân
sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức, không tuân
theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [20], những tế bào đó có
khả năng xâm lấn những mô xung quanh bằng cách phát triển trực tiếp vào
mô lân cận hoặc di chuyển đến nơi xa (di căn) [21].
Ung thư là từ chung mô tả trên 200 loại ung thư khác nhau được biết đến
trên cơ thể người [20] chia làm 5 nhóm theo tên của tế bào mà chúng bắt đầu:
Ung thư biểu mô
Ung thư mô liên kết
Ung thư hệ bạch huyết và đa u tủy
Ung thư tế bào máu
Ung thư não và tủy sống
Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mãn tính, có quá trình phát sinh và
phát triển qua từng giai đoạn. Trừ một số nhỏ ung thư ở trẻ em có thể do đột
biến gen từ lúc bào thai còn phần lớn các ung thư đều có giai đoạn tiềm tàng
lâu dài có khi hàng chục năm không có dấu hiệu gì trước khi phát hiện thấy
dưới dạng khối u, lúc này khối u phát triển nhanh và mới có các triệu chứng
của bệnh. Triệu chứng đau thường xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn cuối.
1.1.2. Dịch tễ học mô tả tỉ lệ mới mắc bệnh nhân ung thư
Sự khác biệt về tỉ lệ mới mắc của các loại ung thư đặc trưng giữa những
quần thể hoặc giữa những cá thể được xác định bởi những yếu tố như chủng
tộc, tôn giáo và thường cung cấp những căn cứ có giá trị trong việc đi tìm
nguyên nhân.

trầu… do vậy khó chứng minh rõ ràng các chỉ số hoàn cảnh ảnh hưởng rõ rệt
đến sự khác biệt về nguy cơ mắc bệnh ung thư.


5

1.1.3. Cơ chế sinh bệnh ung thư
Cơ chế sinh bệnh ung thư cho đến nay còn nhiều điều chưa được biết rõ.
Có nhiều cơ chế cùng tham gia sinh bệnh ung thư.
+ Cơ chế gen: Các gen đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển
ung thư bao gồm sự phân chia tế bào, biệt hóa, tạo mạch máu, xâm lấn và chết
tế bào. Quá trình này liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh
ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (tumour suppressor genes), cả hai
loại gen này luôn tồn tại trong mọi tế bào bình thường và đóng vai trò quan
trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hóa tế bào và quá trình
chết theo chương trình của tế bào, đồng thời cả hai gen này liên kết chặt chẽ
trong quá trình sinh ung thư giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.
+ Cơ chế tế bào: Người trưởng thành bình thường trung bình có khoảng
1 triệu tỷ tế bào xuất phát từ 1 trứng được thụ tinh. Số lượng tế bào mới trong
cơ thể được tạo ra bằng số lượng tế bào chết đi và luôn giữ ở mức hằng định.
Khi ung thư, tế bào phát triển vô hạn độ đã phá vỡ mức hằng định này (tế bào
sinh nhiều hơn tế bào chết). Mỗi quần thể tế bào gồm 3 quần thể nhỏ.
+ Tế bào đang tăng sinh (gián phân liên tiếp) chu trình nhóm 1.
+ Tế bào được biệt hóa, rời khỏi chu trình tăng trưởng (chết theo chương
trình) chu trình nhóm 2.
+ Tế bào giai đoạn pha Go (không tăng sinh, không theo chu trình,
không phân chia) chu trình nhóm 3, những tế bào Go có thể quay lại chu trình
nếu có tác nhân thúc đẩy thích ứng, làm tăng thêm số lượng tế bào trong một
đơn vị thời gian. Có loại ung thư phát triển nhanh ví dụ như u Lympho Burkitt
có thời gian nhân đôi khoảng 3 ngày, trong khi ung thư đại trực tràng có thời

do ung thư và khoảng 70% các ca tử vong do ung thư phổi trên toàn cầu.
Nhiều bệnh ung thư có liên quan đến dinh dưỡng như ung thư thực quản,
ung thư dạ dày, ung thư gan, ung thư đại trực tràng, ung thư vòm mũi họng,
ung thư vú, ung thư nội tiết… Mối liên quan này được thể hiện ở hai khía


7

cạnh chính. Sự có mặt của các chất gây ung thư có trong thực phẩm, nước
uống. Vấn đề thứ hai có liên quan đến sinh bệnh học ung thư là sự hiện diện
của các chất đóng vai trò làm giảm nguy cơ sinh ung thư (Vitamin, chất
xơ…) đồng thời sự mất cân đối trong khẩu phần ăn cũng là một nguyên nhân
sinh bệnh.
- Các chất gây ung thư có chứa trong thực phẩm, thức ăn:
+ Nitrosamin và các hợp chất N - Nitroso khác là những chất gây ung
thư thực nghiệm trên động vật, những chất này thường có trong thực phẩm
với một lượng nhỏ. Các chất Nitrit và Nitrat thường có trong các chất bảo
quản thịt, cá và các thực phẩm chế biến. tiêu thụ nhiều thức ăn có chứa Nitrit,
Nitrat có thể gây ra ung thư thực quản. Những nghiên cứu chỉ ra rằng những
thực phẩm ướp muối hay ngâm muối như cá muối có hàm lượng Nitrosamin
cao. Các nước khu vực Đông Nam Á thường tiêu thụ loại thực phẩm này có
liên quan đến sinh bệnh ung thư vòm mũi họng. Các nhà khoa học Nhật Bản
chỉ ra việc tiêu thụ nước mắm, chứa một hàm lượng Nitrosamin cao có liên
quan đến ung thư dạ dày.
+ Aflatoxin sinh ra từ nấm mốc Aspergillus flavus là một chất gây ra ung
thư gan bệnh phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới. Loại nấm mốc này thường
có trong ngũ cốc bị mốc, đặc biệt là lạc mốc.
+ Sử dụng một số phẩm nhuộm thực phẩm có thể gây ra ung thư như
chất Paradimethyl Amino Benzen dùng nhuộm bơ thành bơ vàng có khả năng
gây ung thư gan. Các thực phẩm có chứa dư lượng thuốc trừ sâu không chỉ

Phân chia theo chỉ số BMI [24]
+ Một chỉ số BMI lớn hơn hoặc bằng 25 là thừa cân.
+ Một chỉ số BMI lớn hơn hoặc bằng 30 là béo phì.


9

1.2.2. Một số nghiên cứu về TTDD của bệnh nhân ung thư
Nghiên cứu năm 1991 tại một bệnh viện lão khoa ở Ireland thấy 244/
522 bệnh nhân nhập viện có chỉ số Albumin huyết thanh thấp hơn 35g/l. Bệnh
nhân ung thư có Albumin huyết thanh thấp hơn đáng kể nhóm bệnh nhân khác
(p< 0,01) [25], phân tích hồi quy đa biến cũng cho thấy có sự liên quan chặt
chẽ giữa bệnh nhân ung thư với chỉ số Albumin và tỉ lệ tử vong khi nằm viện
(p< 0,0001). Có đến 78,8% bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện có
Albumin huyết thanh thậm chí còn thấp hơn cả bệnh nhân ung thư.
Năm 2006, tại Trung tâm điều trị ung thư miền trung Mỹ, tỉ lệ SDD trên
bệnh nhân ung thư đại tràng là 41% [26], con số này ở viện nghiên cứu
Wesley, Úc năm 2003 là 35% [27], Tại bệnh viện trung tâm Ung thư quốc gia
Hàn quốc năm 2010, tỉ lệ SDD ở bệnh nhân ung thư thực quản là 80%, ở bệnh
nhân ung thư vú là 9% [28].
1.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến TTDD của bệnh nhân ung thư
1.2.3.1. Sụt cân
Tình trạng phổ biến trên đa số bệnh nhân ung thư hiện nay chính là suy
kiệt cơ thể phần nhiều là do chính khối u gây ra. Khối u ác tính làm thay đổi
chuyển hoá bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao năng lượng nhiều
hơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá huỷ, bao gồm cả các khối cơ [29].
Nhiều bệnh nhân không thể theo hết được các liệu pháp điều trị do cân nặng
và thể lực bị suy giảm trầm trọng. Điều này ảnh hưởng lớn tới hiệu quả điều
trị và làm giảm chất lượng và thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư
đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ biến chứng, nhiễm trùng và dẫn đến tình trạng

tiến triển [38], [39]. Tiêu chuẩn chẩn đoán khi bệnh nhân có một trong 3 yếu
tố sau:
 Sụt cân > 5% trong 6 tháng


11

 Sụt cân > 2% ở những người có BMI < 20 kg/m2
 Có biểu hiện Sarcopenia + mất cân > 2%
Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thước cơ bắp cũng như suy giảm sức
mạnh của khối cơ hay gặp ở những người già song song với hiện tượng lão
hóa với chỉ số khối cơ xương < 7,26 kg/m 2 ở nam và
xạ trị [1].
Có một sự bất thường trong chuyển hóa năng lượng ở bệnh nhân ung
thư. Năm 1983, tại Anh, Knox và cộng sự nghiên cứu đánh giá mức tiêu hao
năng lượng lúc nghỉ Resting Energy Expenditure (REE) trên 200 bệnh nhân
ung thư nhập viện [44] kết quả cho thấy 59% bệnh nhân có REE bất thường
(33% bệnh nhân có giảm REE và 26% tăng REE) với p< 0,01, nghiên cứu cho


13

thấy thời gian mắc của một bệnh ác tính có liên quan chặt chẽ đến tình trạng
tăng REE (p < 0,04). Nghiên cứu này cũng đặt ra vấn đề khó có thể dự đoán
chính xác REE trên các bệnh nhân ung thư bằng phương trình Harric Benedic.
Nghiên cứu đối chứng ở Anh năm 1986 của Talamini, R trên 166 bệnh nhân
ung thư tiền liệt cho thấy nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt tăng gấp 4 lần ở
nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI > 28 [45]. Năm 1990, một nghiên cứu đối
chứng khác của Legardeur trên 59 bệnh nhân mắc ung thư phổi thấy nguy cơ
ung thư phổi gia tăng theo số lượng thuốc lá mà các bệnh nhân ung thư sử
dụng, cũng ở nhóm này có một sự sụt giảm đáng kể vit A, vit E, vit C huyết
thanh [46].
Chức năng miễn dịch tế bào suy giảm theo tuổi liên quan đến tỉ lệ mắc
ung thư, tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng ở người cao tuổi. Kẽm
được biết ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch của cơ thể. Năm 1991, tại Anh,
nghiên cứu đánh giá về chỉ số kẽm huyết thanh thấy thấp trong số 27% người
cao tuổi nhập viện [47].
1.2.3.3. Triệu chứng đường tiêu hóa của bệnh nhân ung thư
Biếng ăn và giảm cân đóng vai trò quan trọng cho sự khởi đầu của SDD
và suy mòn trong ung thư [30]. Nghiên cứu ở Úc và Anh cho một con số ấn
tượng rằng, trong số các bệnh nhân có giảm khẩu phần ăn khi nhập viện có
đến 80% bệnh nhân ung thư giảm khẩu phần ăn dưới mức 50% [8]. Báo cáo

quá trình chuyển đổi các sản phẩm trung gian Cacbonhydrat vào chu trình tạo
chất béo cũng như tăng quá trình chuyển đổi Protein [54]. Một nghiên cứu
trên 77 nam và 123 nữ giới với nhiều loại khối u: 44% với bệnh ác tính đường
tiêu hóa, 29% với bệnh ác tính phụ khoa, và 19% với một khối u ác tính có
nguồn gốc sinh dục thấy rằng có sự bất thường lớn trong tiêu hao năng lượng
ở bệnh nhân ung thư. Các bệnh nhân được phân loại là tiêu hao năng lượng cơ
bản (REE) thấp nếu REE ít hơn 90% của dự báo theo phương trình Harris
Benedict, bình thường nếu REE từ 90-110% của dự báo và tăng chuyển hóa


15

nếu REE lớn hơn 110% dự báo. Kết quả cho thấy có 59% bệnh nhân có tiêu
hao năng lượng khác thường, 33% REE thấp. Bệnh nhân có thời gian mắc
bệnh lâu hơn (32,8 tháng so với 12,8 tháng) thì chuyển hóa cơ bản tăng một
cách có ý nghĩa (p < 0,04) [44].
Mục tiêu chính hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư là ngăn ngừa
không để tình trạng suy dinh dưỡng trầm trọng hơn nữa, nếu sự suy mòn chủ
yếu do giảm ăn và khối u chưa xâm lấn nhiều thì hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ có
thể phục hồi đáng kể dự trữ năng lượng cho cơ thể. Tuy nhiên nếu suy mòn
ung thư đã quá trầm trọng và khối u đã xâm lấn nhiều cơ quan mới bắt đầu hỗ
trợ về dinh dưỡng thì chỉ có thể làm giảm quá trình bào mòn của cơ thể [9].
Tuy nhiên sự suy mòn dần của bệnh nhân ung thư không chỉ do căn nguyên
bệnh mà còn do ảnh hưởng của các liệu pháp trị liệu chống ung thư như ảnh
hưởng của xạ trị lên cơ quan tiêu hóa hay ảnh hưởng của các thuốc hóa trị.
1.2.4.2. Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân ung thư
Vì chứng suy mòn dễ ngăn ngừa hơn chữa, việc hỗ trợ dinh dưỡng nên
bắt đầu trước khi SDD phát sinh [55],[56] tuy nhiên, dinh dưỡng nhân tạo còn
gây nhiều tranh cãi [57] vì lo ngại việc cung cấp năng lượng cho cơ thể có thể
kích thích khối u phát triển [58],[59].

1.3.1 Phương pháp nhân trắc học
Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước
và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Đó là kết quả tổng hợp
của các yếu tố di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng
có vai trò rất quan trọng [70].
Trong thực hành lâm sàng, các số đo thường được sử dụng là: trọng
lượng cơ thể (bao gồm cả tỷ lệ thay đổi trọng lượng), các kích thước về độ dài
đặc biệt là chiều cao, cấu trúc cơ thể và dự trữ năng lượng và Protein thông