B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG NGC TN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHấN ĐOáN HìNH
ảNH Và
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT CHấN
THƯƠNG
CộT SốNG NGựC THắT LƯNG BằNG PHƯƠNG
PHấP
Cố ĐịNH CộT SốNG BắT VíT QUA DA TạI
BệNH VIệN
THANH NHàN THáNG 01/2017 THáNG
01/2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG NGC TN


Chấn thương cột sống là một tình huống lâm sàng thường gặp tại khoa
cấp cứu các bệnh viện. Trong đó xuất độ hay gặp nhất là chấn thương tại vị trí
ngực thắt lưng. Chấn thương cột sống ngực thắt lưng do nhiều nguyên nhân
và cơ chế khác nhau, có thể để lại di chứng nặng nề nếu không được cấp cứu
kịp thời và điều trị đúng phương pháp. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi
bệnh nhân có tình trạng mất vững về cơ học, thần kinh. Theo hiệp hội AO
spine năm 1958, mục tiêu sau phẫu thuật nhằm đạt được các yếu tố:
- Làm bất động đoạn gãy
- Phục hồi bất thường về mặt giải phẩu
- Tập vận động chủ động sớm sau mổ
Năm 1977, Magerl sử dụng hệ thống cố định cột sống ngoài cơ thể (hệ
thống vis Schanz) trong phẫu thuật cột sống thắt lưng, ông cũng được xem là
phẫu thuật viên đầu tiên thực hiện kỹ thuật bắt vis chân cung qua da. Tuy vậy
kỹ thuật này gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân nên không được áp dụng rộng
rãi. Năm 1984, Dick phát triển kỹ thuật làm cứng cột sống qua hệ thống các
vis cố định bên trong cơ thể, phương pháp này đươc chứng minh là có nhiều
ưu điểm hơn so với kỹ thuật của Magerl. Từ đó đến nay các phương pháp cố
định cột sống trong cơ thể ngày càng phát triển và sử dụng rộng rãi.
Các phương pháp này có điểm chung đều cần đường mổ dài, tách cơ
cạnh sống nhiều nhằm bộc lộ vị trí bắt vis. Một vài trường hợp ghi nhận bệnh
nhân mất máu nhiều, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện lâu, dùng thuốc giảm
đau nhiều sau mổ, tổn thương cơ lưng nhiều gây thoái hóa cơ, teo cơ sau đó
Chính vì lẽ đó, gần đây với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ
trong phẫu thuật cột sống thắt lưng nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu và đặt
vấn về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị bệnh lý chấn thuơng cột


6

sống thắt lưng. Khi thực hiện kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tùy vào từng loại tổn

7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu cột sống ngực – thắt lưng và các thành phần liên quan
1.1.1. Giải phẫu các đốt sống
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến
đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được chia thành
5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, thích ứng với chức
năng của đoạn đó; từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt – cong lồi ra trước, đoạn
lưng có 12 đốt cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt – cong lồi ra trước, đoạn
cùng có 5 đốt dính với nhau tại thành xương cùng – cong lồi ra sau, đoạn cuối
cùng gồm 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt.
1.1.1.1. Đặc điểm chung các đốt sống
Mỗi đốt sống có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm
đốt sống và một lỗ đốt sống. Trong đó mỏm ngang, mỏm diện khớp là nơi xác
định bắt vít vào cuống cung đốt sống.
Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh. Thân
đốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng
xương xốp có thớdày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước. Ngoài ra ở phía
sau thân đốt sống có nhiều mạch máu chui vào nuôi xương.
Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quây
lại thànhlỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cung đốt
sống phía sau. Cuống cung đốt sống có 2 cột: cột phải và cột trái. Bờ trên và
bờ dưới của cuống cung đốt sống lõm lại tại thành khuyết đốt sống, khuyết
dưới của một đốt sống và khuyết trên của một đốt sống ngay dưới hợp lại


8



Các cơ vùng lưng liên quan chính trong phẫu thuât cột sống gồm cơ
nhiều chân, cơ cực dài ngực, cơ chậu sườn thắt lưng. Cơ nhiều chân gồm một
nhóm các cơ nhỏ bám giữa mỏm gai, bản sống mỏm ngang. Cơ nhiều chân,
cơ cực dài ngực, cơ chậu sườn thắt lưng chạy dọc theo cột sống ngực thắt
lưng và bám tận vào xương cùng, khớp cùng chậu, mào chậu. Trong đó cơ
nhiều chân là cơ bám trong cùng nhất, bám tận nhiều nhất vào khớp cùng
chậu, và được xem là cơ vùng lưng có vai trò quan trọng nhất trong việc làm
vững, vận động cột sống. Khi so sánh với các cơ vùng lưng khác, cơ nhiều
chân có cấu trúc cấu trúc đặc biệt về mặt sinh lý học: gồm nhiều điểm bắt
chéo sinh nhưng chiều dài sợi tơ cơ ngắn . Cấu trúc này giúp cơ nhiều chân có
thể tạo ra lực kéo lớn dù mặc dù chiều dài cơ ngắn. Khi tư thế cơ thể thay đổi
từ tư thế đứng thẳng sang cúi người ra trước, cơ nhiều chân đóng vai trò quan
trong việc phát sinh lưc giúp kéo và cân bẳng tư thế của cột sống gập về phía
trước. Một điểm quan trọng nữa về mặt giải phẫu học của cơ nhiều chân là
nơi bám tận . Mặc dù gân cơ có nguyên ủy từ mỏm gai nhưng điểm bám tận
trải dài từ mỏm núm vú của 2-5 đốt sống bên dưới đến vùng xương cùng. Cơ
nhiều chân là cơ duy nhất bám vào cả mặt sau của L5 và S1. Do đó cơ nhiều
chân được xem là cơ chịu trách nhiệm chính trong giữ cân bằng động cột sống
vùng thắt lưng
Theo nghiên cứu thực hiện bởi Choll W.Kim năm 2010, với phương pháp mổ
hở làm cứng cột sống tỷ lệ tổn thương cơ vùng lưng là 80%, so với phương pháp bắt
vis qua da tỷ lệ này là 20%.

1.2. Tổng quan về chấn thương cột sống ngực thắt lưng
1.2.1. Dịch tễ học
Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là một thương tổn thường gặp.
Theo nghiên cứu của Hu và đồng sự thực hiện ở Canada qua 3 năm, tỷ lệ chấn
thương cột sống khoảng 64/100000 dân mỗi năm. Trong số đó 20% là chấn


nguy cơ tổn thương tủy sống đi kèm.
1.2.2. Phân loại chấn thương
1.2.2.1. Phân loại Boehler
Cơ chế chấn thương : thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,
tai nạn giao thông, có thể đi kèm tổn thương tại các cơ quan khác.. Tại thời
điểm chấn thương thường có sự kết hợp của nhiều loại lực gây tổn thương
phức hợp cột sống dây chằng. Dựa Theo đó Boehler là tác giả đầu tiên đề xuất
phân loại tổn thương cột sống gồm 5 nhóm
-

Nhóm 1: gãy ép theo dọc trục, gây tổn thương thân đốt là chủ yếu


12

-

Nhóm 2: cơ chế gấp quá mức ra trước gây tổn thương thân sống phía

trước, kéo dãn các cấu trúc phía sau
- Nhóm 3: chấn thương do cơ chế kéo dãn quá mức, cột sống ưỡn quá
mức ra phía sau gây đứt dây chằng dọc trước và sau, gãy cung sau
- Nhóm 4: gãy do giằng xé, gây trật khớp trong mặt phẳng đứng dọc
- Nhóm 5: gãy do xoắn vặn gây trật cột sống, mức độ tổn thương phức tạp
Tuy vậy phân loại của Bohler không nêu ra được khái niệm mất vững cột
sống theo hình thái tổn thương
1.2.2.2. Phân loại Denis
Năm 1983, nhờ có sự ra đời và ứng dụng rộng rãi của CT Scaner trong
chẩn đoán và điều trị bệnh lý chấn thương cột sống, Denis nêu khái niệm 3
cột của cột sống và được sử dụng một cách rộng rãi từ đó đến nay. Thuyết 3





Gãy kiểu Chance khi gãy hoàn toàn qua thân xương
Gãy qua đĩa đệm và dây chằng
Đường gãy nằm trên hai mức cột sống qua cả phần xương và
phần sau đĩa gian đốt

+ loại 4: gãy trật
Denis nêu lên được khái niệm về mất vững về mặt cơ học và thần kinh
trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thương cột sống. Ông ghi nhận được các
trương hợp mất vững về mặt cơ học và tổn thương thần kinh khu trú có thể
xuất hiện đồng thời hoặc riêng rẽ với nhau. Mất vững vể mặt cơ học có thể
gây gù tiến triểu sau đó dù không xuất hiện các triệu chứng thần kinh cũng
như bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng thần kinh dù không ghi nhận bất
thương về cột sống trên hình ảnh học
Phân độ của Denis được sử dụng rộng rãi do tính đơn giản của nó. Ông
quan niệm tổn thương từ hai cột trở lên được xem là mất vững về mặt cơ học
và cần phẫu thuật. Tuy vậy có nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy điều trị nội
khoa không phẫu thuật trên một vài bệnh nhân chấn thương ở 2 cột theo
Denis cho kết quả tương đương với phẫu thuật. Phân loại của Denis không
phải là một chỉ dấu đáng tin cậy cho chỉ định phẫu thuật trên bệnh nhân chấn
thương cột sống
1.2.2.3. Phân loại Magerl
Năm 1994, Magerl đưa ra phân loại về hình thái học chấn thương cột
sống ngực thắt lưng dựa trên phân loại của AO trong đánh giá chấn thương
chi. Phân loại Magerl gồm 3 loại:
-


Lâm sàng

Phức hợp dây chằng đĩa đệm

Gãy nén ép
Gãy vỡ
Gãy kéo căng
Gãy trật
Không triệu chứng thần kinh
Triệu chứng rễ

1
1
2
3
0
2

Tổn thương tủy hoàn toàn
Tổn thương tủy không hoàn toàn
Hội chứng chùm đuôi ngựa
Nguyên vẹn
Không xác định
Tổn thương

2
3
3
0
2


tổn
thương

A0

hương đến sự toàn vẹn của
cột sống như gãy mấu răng,
mỏm gai..

Gãy nén ép, tôn thương 1 tấm
A1 tận, không ảnh hưởng thành
phần sau thân sống

Gãy nén ép, tổn thương hai
A2 tấm tận, không ảnh hưởng cột
sau

A3 Gãy vỡ không hoàn toàn: tôn
thương phần sau thân sống,
kèm tổn thương 1 tấm tận,
phức hợp dây chằng bình
thường


17

Gãy vỡ hoàn toàn: tổn thường
A4


C

Gãy trật

N0
N1
N2
N3
N4
N

Các chức năng thần kinh còn nguyên vẹn
Khiếm khuyết thần kinh thoáng qua
Triệu chứng rễ
Tôn thương tủy không hoàn toàn
Tổn thương tủy hoàn toàn

X
+

Không đánh giá được
Triệu chứng thần kinh tiến triển

Mặt khớp
Không di lệch (đường gãy
F1


1.3.1. Giới thiệu về phẫu thuật bắt vít qua da
Với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ trong phẫu thuật cột sống
cũng như sự hổ trợ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học trước và
trong mổ, phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu đã có sự phát triển mạnh mẽ
trong thập niên trở lại đây. Phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu được kỳ
vọng sẽ mang lại kết quả tương tự như phương pháp mổ hở truyền thống
nhưng ít biến chứng, khả năng phục hồi sớm sau mổ tốt hơn. Phẫu thuật bắt


20

vis chân cung qua da là một trong các kỹ thuật trong phẫu thuật xâm lấn cột
sống tối thiểu. Phương pháp này được mô tả lần đầu tiên bởi Magerl vào năm
1977. Tuy vậy phương pháp này không đươc áp dụng rộng rãi lúc bấy giờ do
mang lại nhiều khó chịu cho bệnh nhân cũng như không cho thấy hiệu quả
hơn so với các kỹ thuật bắt vis qua phương pháp mổ hở. Năm 2001, nhờ có sự
phát triển của C-arm cũng như sự ra đời của các dụng cụ tiên tiến trong phẫu
thuật cột sống mà cụ thể là dụng cụ hỗ trợ đặt rod qua các vis đa trục qua da,
phương pháp này lần đầu tiên được thực hiện cho nhóm bệnh nhân thoái hóa
cột sống thắt lưng từ đó được áp dụng rộng rãi cho nhóm bệnh nhân chấn
thương, u...

B

A

D

C


Không hàn xương, không giải áp ống sống được do đó không thực hiện được

-

trên tất cả các nhóm bệnh nhân
1.3.3. Chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da
-

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật dựa trên thang điểm TLICS >= 4
Chấn thương cột sống A2, A3,A4, B1,B2 theo phân loại AO spine
Không dấu thần kinh khu trú
1.3.4. Chống chỉ định

-

Các nhóm khác theo phân loại AO Spine
Bệnh nhân quá béo phì, bất thường cột sống (vẹo cột sống) gây khó đánh giá
các mốc xương trên C-arm, loãng xương.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu


22

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, đánh giá kết quả trước và sau
điều trị trên từng bệnh nhân
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Quần thể


23

Thời gian được phẫu thuật: Tính từ khi chấn thương đến khi bệnh
nhân được phẫu thuật.
Trật vít: Đánh giá kỹ thuật bắt vít ngay trong phẫu thuật dựa vào màn
tăng sáng trong mổ hoặc X-quang quy ước sau mổ theo Lonstein như sau:
Các vít được đánh giá là đạt yêu cầu về mặt kỹ thuật:
+ Trên phim thẳng: Vít đi qua hình chiếu của cuống. Vít nằm trong thân
đốt sống cách ít nhất bờ trên hoặc bờ dưới là: 3mm. Hướng vít chếch vào
trong theo hướng của cuống nhưng hai vít không được chạm nhau hay bắt
chéo nhau.
+ Trên phim nghiêng: Vít nằm trong cuống sống. Phần vít nằm ở giao
điểm giữa cuống và thân đốt sống ở khoảng vị trí trung tâm (giữa) của chiều
dài vít. Hướng của vít theo hướng của cuống, bắt vào thân đốt sống nhưng
cách bờ trên hoặc bờ dưới ít nhất 3mm.
Các vít được đánh giá là không đạt: Bắt vào cuống nhưng ra ngoài thân
đốt sống;vít bắt lệch trên cuống, vào đĩa đệm;vít bắt lệch dưới cuống, một
phần vào lỗ liên hợp.
Các bệnh nhân sau mổ được chụp lại XQ quy ước và CLVT không cản
quang để đánh gíá.


24

2.3.2. Biến số nghiên cứu
Tên biến
Tuổi

Loại biến

phẫu thuật
Đau trước mổ

Lâm
sàng

Sưng nề tại chỗ

Nhị biến

Hạn chế vận động Nhị biến
Triệu chứng thần

kinh kèm theo
Cận lâm Vị trí đốt tổn
sàng

Định danh

Nhị biến

1. Nam
2. Nữ
1. TNLĐ
2. TNGT
3. TNSH
1. 24 giờ
Tính theo

Hỏi bệnh
Hồi cứu hồ sơ

thương

Hình thái tổn

Hỏi bệnh
Hồi cứu hồ sơ
Hỏi bệnh
Hồi cứu bệnh án

Dựa vào phim
chụp XQ, CLVT
Thăm khám
Hồi cứu hồ sơ
Phim chụp XQ,

theo phân độ

CLVT
Thăm khám
Hồi cứu hồ sơ
Phim chụp XQ,

AO Spine

CLVT




Trật vít

Nhiễm trùng vết

Nhị phân

Nhị phân

mổ

Đạt/
Không đạt
1.Có/
2.Không

Thăm khám
Hồi cứu hồ sơ
Hỏi bệnh
Hồi cứu hồ sơ
Hỏi bệnh
Hồi cứu hồ sơ
Gọi bệnh nhân
khám lại theo
mẫu nghiên cứu
KQ XQ, CLVT
sau mổ
Lên phụ mổ
Hồi cứu hồ sơ
Theo dõi bệnh

dõi sau phẫu

từ khi phẫu

thuật

thuật đến khi
kết thúc
nghiên cứu

2.4. Phương pháp tiến hành

thuật
Hỏi bệnh
Thăm khám lại
Liên lạc qua điện
thoại thông qua
bộ câu hỏi