BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI
MµNG CøNG
DO BÖNH NH¢N §IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î
B»NG ROPIVACAINE Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU KH¸C
NHAU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI – 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI
MµNG CøNG
DO BÖNH NH¢N §IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î
B»NG ROPIVACAINE Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU KH¸C
NHAU
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

:

:

Bệnh nhân
Chuyển dạ
Cường độ cơn co
Continuos Epiduarl Analgiesia

:
:
:
:
:
:

Giảm đau NMC liên tục
Giai đoạn
Gây tê ngoài màng cứng
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Ngoài màng cứng
Patient Control Epiduarl Analgiesia

:
:
:
:
:

Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển
Thần kinh trung ương

Chương 2........................................................................................................31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................31
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................................31
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................32
2.2.2. Cỡ mẫu...................................................................................................................32
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.........................................................................................32


2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.............................................................................................33
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU.................37
2.3.1. Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thật gây tê NMC.........37
2.3.2. Các biến số về hiệu quả của gây tê NMC..............................................................37
2.3.3. Các biến số đánh giá sự thay đổi về huyết động của sản phụ:...............................38
2.3.4. Các thông số đánh giá về hô hấp............................................................................39
2.3.5. Các thông số theo dõi về sản khoa.........................................................................39
2.3.6. Các biến số về tác dụng không mong muốn và tai biến của gây tê NMC.............41
2.4. THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ..........................................................................................42
2.5. PHƯƠNG PHAP XỬ LI SỐ LIỆU...........................................................................42
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.......................................................................................43

Chương 3........................................................................................................44
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................44
3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC. .44
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu........................................................................44
3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC.......................................................................................44
3.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC........................................................46
3.2.1. Tác dụng giảm đau.................................................................................................46

Bảng 2.1. Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh...............................................................41
Bảng 3.1. Nghề nghiệp...................................................................................44
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng........................................44
Bảng 3.3. Một số đặc điểm về gây tê NMC.................................................44
Bảng 3.4. So sánh lượng thuốc tê và Fentanyl tiêu thụ..............................45
Bảng 3.5. So sánh tỉ số A/D...........................................................................45
Bảng 3.6. So sánh tỉ lệ thêm liều cứu...........................................................45
Bảng 3.7. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC
.........................................................................................................................46
Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib
.........................................................................................................................46
Bảng 3.9. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II
của cuộc chuyển dạ........................................................................................46
Bảng 3.10. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu...........47
Bảng 3.11. Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) và các giai
đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ.....................................................................47
Bảng 3.12. Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê
(GT) và trong các giai đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ..............................49
Bảng 3.13. Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai
đoạn của chuyển dạ.......................................................................................50
Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC và trong
chuyển dạ.......................................................................................................51
Bảng 3.15. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II....................51
Bảng 3.16. Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co (TSCC)..............51
Bảng 3.17. Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co (CĐCC).......52
Bảng 3.18. Phản xạ mót rặn.........................................................................52
Bảng 3.19. Khả năng rặn đẻ.........................................................................53
Bảng 3.20. Cách đẻ........................................................................................54
Bảng 3.21. Thay đổi tim thai........................................................................54


giúp cho người phụ nữ thực hiện thiên chức sinh đẻ và làm mẹ một cách nhẹ
nhàng hơn [2],[3]. Các phương pháp giảm đau đều có ưu và nhược điểm của
nó, trong đó gây tê ngoài màng cứng tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội như
chất lượng giảm đau tốt, ít ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ và trẻ sơ sinh ,
[5],[6]. Tuy vậy, hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ
phụ thuộc nhiều yếu tố như nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc,
phương thức cho thuốc [7], [8].
Giảm đau bằng gây tê NMC do bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient
Controlled Epidural Analgiesia) là một phương pháp tiên tiến, sử dụng một
bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau đã
mang lại nhiều lợi ích. Hiện nay nhiều cơ sở y tế ở nước ta đã được trang bị
bơm tiêm để sử dụng phương pháp giảm đau này [1], [2], [9].


2

Ropivacaine với biệt dược Anaropin là một thuốc tê mới được biết đến
và sử dụng Việt nam với các đặc tính ít độc với tim mạch và ít ức chế vận
động, được cho là loại thuốc phù hợp cho gây tê NMC giảm đau trong chuyển
dạ đẻ [10],[11]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu chứng minh hiệu quả
của Anaropin trong giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân
chuyển dạ đẻ. Tuy vậy ở Việt Nam các nghiên cứu về Anaropin gây tê ngoài
màng cứng dùng PCEA giảm đau trong chuyển dạ chưa có nhiều, vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh hiệu quả giảm đau bằng gây tê
ngoài màng cứng do bệnh nhân điều khiển trong chuyển dạ đẻ bằng
Ropivacaine và Fentanyl với các liều khác nhau” với hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của hỗn hợp Anaropin 0,1%
và Fentanyl 1 mcg/ml với các liều khác nhau 4ml/h hoặc 6ml/h.

+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở
được 3 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu
từ giai đoạn này.


4

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết
đến khi thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời
gian giai đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể
phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
1.1.2. Cơn co tử cung
Trong quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, tử cung hầu như
không co bóp. Từ tuần 31 đến tuần 37 có thể có những cơn co thưa, nhẹ với
áp lực 3-5mmHg và dưới 1cơn /giờ. Những cơn co này không gây đau.
- Khi chuyển dạ, cơn co tử cung mạnh dần, điểm khởi phát của cơn
co nằm ở một trong hai sừng tử cung. Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ
và đều đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với
một chu kỳ khác.
- Cường độ cơn co: Là áp lực buồng tử cung được tính bằng mmHg. Áp
lực này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt
đến 60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100mmHg.
Ngoài cơn co tử cung vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10-20 mmHg
gọi là trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút. Nó tăng dần lên trong quá
trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đó

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. Ngày nay,
người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được
thăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.


6

Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ
học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá
học được tiết ra Kinin, Bradikinin, Prostaglandin, Histamin, Serotonin... góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của
hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ
quan thụ cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ
quan đáp ứng.
- Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm:
+ Thụ thể cơ học.
+ Thụ thể cơ nhiệt.
+ Thụ thể đa năng C.
- Các sợi dẫn truyền thần kinh:
+ Sợi dẫn truyền nhanh (Aα Aβ)
+ Sợi dẫn truyền trung bình (Aδ: dẫn truyền những thông tin đau chủ
yếu là loại cơ học và nhiệt độ.
+ Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm.
- Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
+ Các sợi nhỏ (Aδ, C).
+ Các sợi lớn (Aα, Aβ): Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau
- Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gate

1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ [12]
Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của
tử cung, khung chậu và tầng sinh môn. Những căng giãn diễn ra không đồng
thời và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá


8

trình chuyển dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặc
tính sau:
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung: Về cấu tạo tổ chức học, cổ tử cung và đoạn
dưới rất ít sợi cơ và rất đàn hồi. Vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm và
sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt cổ tử cung. Khi tử cung mang
thai xuất hiện cơn co tạo áp lực trong buồng ối tác động lên cổ và đoạn dưới
làm cơ trơn căng lên, giãn ra. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường
độ đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung tao áp lực buồng đạt tới
25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Có sự
tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Mặt khác đồng thời với sự
căng giãn là sự co thắt khiến cho tiến triển của cổ tử cung chậm lại vì vậy một
số tác giả nhận thấy việc giảm đau đã làm rút ngắn thời gian chuyển dạ.
- Co thắt cơ tử cung: Trong chuyển dạ tử cung co bóp từng cơn với tần số
và cường độ tăng dần. Trong cơn co, toàn bộ cơ tử cung co thắt đồng thời tạo
một áp lực lên buồng ối và thành tử cung. Áp lực này tác động lên các thụ
cảm đau nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung tạo cảm giác đau tức mỗi khi có
cơn co.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10

Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự
điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.
Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S 1, S2, S3),
thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi
(L1, L2), các dây thần kinh cùng - cụt (S 4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì
vậy để giảm đau trong giai đoàn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê
ngoài màng cứng cần một thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều
dài của phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các
biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc
biệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.
* Đối với người mẹ.
Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số
hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí
phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng thông khí có thể
gây giảm CO 2 ở người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH =
7,55 - 7,60) [13],[14].
Tăng thông khí, trong giai đoạn tử cung dãn, kèm theo giảm thông khí
phế nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến
thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
Bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽ
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còn


11

12

thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…
- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng
rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm
đau trung ương.
Định nghĩa: GTNMC là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm phong bế
các rễ thần kinh tuỷ sống, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên chi phối bởi các
dây thần kinh này.
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
1.3.1. Lịch sử phát triển
* Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể
bơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc
ngấm dần vào tủy sống gây ra tác dụng tê.
Năm 1890, tác giả người Pháp áp dụng phương pháp gây tê dưới màng
nhện, đã nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê
vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm gây tê NMC trên chó qua
đường cùng cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về gây tê NMC. Cũng năm đó
có Kappis, Bleeck và Strauss thực nghiệm trên người.
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người





14

Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm về
GTNMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác
dụng của thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ.
* Tại Việt Nam
GTNMC tiến hành từ những năm 1960.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp GTNMC.
Năm 1980, Chu Mạnh Khoa áp dụng phương pháp GTNMC, tiêm
morphin để giảm đau sau mổ tim, mổ lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức sau
chấn thương lồng ngực.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang
ngoài màng cứng và ứng dụng vào GTNMC.
Tại TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau
trong chuyển dạ từ năm 1988 với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sử
dụng kim gây tê Tuohy 16, catheter thì sử dụng dây catheter tĩnh mạch và
thuốc tê là Lidocain sản xuất trong nước. Năm 1999, BV Từ Dũ thực hiện
phương pháp GTNMC trong chuyển dạ đẻ. Năm 2001, Nguyễn Duy Tài và
Nguyễn Thị Hồng Vân thực hiện nghiên cứu: Nhận định về phương pháp
GTNMC trong chuyển dạ đẻ cho 45 sản phụ tại BV Hùng Vương thì tỉ lệ
giảm đau đạt 91%, kết thúc chuyển dạ với một liều duy nhất và chưa ghi nhận
tai biến nào trên mẹ và con. Từ năm 1988 đến tháng 08/2005 tại BV Hùng
Vương có 16.841 sản phụ được giảm đau bằng GTNMC.
Tại Hà Nội, năm 1997 bệnh viện Việt Pháp và bệnh viện Phụ sản Hà
Nội đã thực hiện kỹ thuật GTNMC trong chuyển dạ. Năm 2003, Trần Văn
Cường đã thực hiện trên 61 sản phụ con so giảm đau bằng GTNMC tại
bệnh viện Phụ sản Hà Nội kết quả là 100% sản phụ đều có mức điểm đau ở

- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốt
sống với nhau.