BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI
MµNG CøNG
DO BÖNH NH¢N §IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î
B»NG ropivacvain Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU duy tr×
KH¸C NHAU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HÀ VĂN LINH
SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU B»NG G¢Y T£ NGOµI
MµNG CøNG
DO BÖNH NH¢N §IÒU KHIÓN TRONG CHUYÓN D¹ §Î
B»NG ropivacvain Vµ FENTANYL VíI C¸C LIÒU duy tr×
KH¸C NHAU
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số


:

American Society of Anesthesiologists

:
:
:
:

Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Bệnh nhân
Chuyển dạ
Cường độ cơn co
Continuos Epiduarl Infusion

:
:
:
:
:
:
:

Truyền ngoài màng cứng liên tục
Cổ tử cung
Giai đoạn
Gây tê ngoài màng cứng
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Ngoài màng cứng

1.2.1. Sinh lý đau...........................................................................................5
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ.......................................................................7
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ................................11
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG...............................12
1.3.1. Lịch sử phát triển gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ........12
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC..................14
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC...........................................17
1.3.4. Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ đẻ.......................................20
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL....................23
1.4.1. Dược lý thuốc tê Ropivacain.............................................................23
1.4.2. Dược lý của Fentanyl.........................................................................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................30
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................30
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................31
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.........................................................................32
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU....36
2.3.1. Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thật gây tê NMC 36


2.3.2. Các biến số về hiệu quả của gây tê NMC..........................................36
2.3.3. Các biến số đánh giá sự thay đổi về huyết động của sản phụ:...........38
2.3.4. Các thông số đánh giá về hô hấp.......................................................38
2.3.5. Các thông số theo dõi về sản khoa.....................................................38
2.3.6. Các biến số về tác dụng không mong muốn và tai biến của gây tê NMC
...............................................................................................................40

4.3.1. Phong bế vận động.............................................................................56
4.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác...............................................56
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................57
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh...............................................................39
Bảng 3.1. Nghề nghiệp...................................................................................42
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng........................................42
Bảng 3.3. Một số đặc điểm về gây tê NMC.................................................43
Bảng 3.4. So sánh lượng thuốc tê và Fentanyl tiêu thụ..............................43
Bảng 3.5. So sánh tỉ số A/D...........................................................................44
Bảng 3.6. So sánh tỉ lệ thêm liều cứu...........................................................44
Bảng 3.7. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC
.......................................................................................................44
Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib45
Bảng 3.9. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II
của cuộc chuyển dạ.....................................................................45
Bảng 3.10. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu...........45
Bảng 3.11. Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) và các giai
đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ..................................................46
Bảng 3.12. Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê
(GT) và trong các giai đoạn (GĐ) của cuộc chuyển dạ...........47
Bảng 3.13. Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai
đoạn của chuyển dạ.....................................................................48
Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC và trong
chuyển dạ.....................................................................................49

trạng đau trong quá trình chuyển dạ đẻ. Đau có thể ảnh hưởng đến tâm sinh lý
của bệnh nhân và quá trình phục hồi chức năng của các cơ quan. Bên cạnh đó,
đau khi đẻ hay đau trong chuyển dạ còn có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở
nên khó khăn và phức tạp hơn, nhất là trường hợp sản phụ có rối loạn chức
năng từ trước. Ngoài ra đau còn có thể làm cho sản phụ không thể chịu nổi từ
đó đã buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định phẫu thuật [1], [2], [3], [4].
Ngày nay, số phụ nữ được giảm đau trong đẻ ngày càng tăng, nhiều
phương pháp và kĩ thuật làm giảm đau trong đẻ được nghiên cứu và áp dụng
giúp cho người phụ nữ thực hiện thiên chức sinh đẻ và làm mẹ một cách nhẹ
nhàng hơn [2],[3]. Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ như thư
giãn, liệu pháp tâm lý đến các phương pháp dùng thuốc như thuốc giảm đau
trung ương, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng.
Các phương pháp giảm đau đều có ưu và nhược điểm của nó, trong đó
gây tê ngoài màng cứng tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội như chất lượng giảm
đau tốt, ít ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ và trẻ sơ sinh ,[5],[6]. Tuy vậy,
hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau trong đẻ phụ thuộc nhiều
yếu tố như nồng độ thuốc, loại thuốc, cách phối hợp thuốc, phương thức cho
thuốc [7], [8].
Giảm đau bằng gây tê NMC do bệnh nhân điều khiển (PCEA - Patient
Controlled Epidural Analgiesia) là một phương pháp tiên tiến, sử dụng một
bơm tiêm điện có phần mềm cho phép bệnh nhân chủ động kiểm soát đau đã


2

mang lại nhiều lợi ích. Hiện nay nhiều cơ sở y tế ở nước ta đã được trang bị
bơm tiêm để sử dụng phương pháp giảm đau này [1], [2], [9].
Ropivacaine với biệt dược Anaropin là một thuốc tê mới được biết đến
và sử dụng Việt nam với các đặc tính ít độc với tim mạch và ít ức chế vận
động, được cho là loại thuốc phù hợp cho gây tê NMC giảm đau trong chuyển

trong sự tương tác với tử cung và khung chậu người mẹ. Thai nhi muốn qua
được khung chậu phải thu nhỏ các đường kính để lọt, xuống, quay và sổ ra
ngoài. Tử cung co bóp từng cơn tạo áp lực đẩy thai nhi di chuyển, đồng thời
làm cho phần cổ và eo biến đổi hình thành ống đẻ. Ở giai đoạn sổ thai, áp lực
buồng tử cung được gia tăng bởi sức rặn chủ động của sản phụ, nhờ vào sự co
đồng thời cơ hoành, cơ thành bụng và cơ chậu, đẩy thai xuống quay và sổ[8].
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn [8]. Thời gian chuyển dạ
thay đổi ở từng sản phụ. Ở người đẻ con so thường chuyển dạ kéo dài và
thường đau nhiều hơn.
- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắt
đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm). Đây là giai đoạn kéo
dài nhất của cuộc chuyển dạ, có thể từ 12-16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2
giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi
bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co
tử cung thưa và nhẹ nên sản phụ ít hoặc không đau.
+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở
được 3 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu
từ giai đoạn này.


4

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết
đến khi thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời
gian giai đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể
phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ
đau nhiều hoặc đau rất nhiều.

Cảm giác mót rặn là do sự căng tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầu
thai nhi và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện
vào giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai. Cảm
giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng, cơ
hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áp lực
buồng tử cung, phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Áp lực buồng
ối lúc rặn có thể lên rất cao, đến 120 - 150 mmHg, trong đó áp lực cơn co
thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg. Chuyển dạ kéo dài cũng làm sản phụ
mệt mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới sức khỏe
người mẹ và thai nhi. Mặc dù cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên nhưng đôi
khi sản phụ không biết sử dụng để đạt được hiệu quả cao nên người thầy
thuốc phải hướng dẫn, có thể kết hợp thêm thuốc tê liều thấp, lặp lại. Theo các
tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng không làm mất cảm
giác mót rặn trong đa số các trường hợp [9],[10].
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý đau
1.2.1.1. Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau [11]
Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. Ngày nay,
người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được
thăm dò, đo lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.


6

Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ
học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá
học được tiết ra kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin... góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của

Một số phương pháp phổ biến để lượng giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale VAS), là thang điểm được đánh giá dựa theo một thước dài 10 cm, mặt thước
phía bệnh nhân có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau. Mặt thước phía thầy
thuốc được chia thành 10 vạch. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển và định
vị con trỏ trên thước tương ứng với mức đau của mình. Mặt sau thước
khoảng cách từ điểm bệnh nhân chỉ ra đến điểm “0” chính là điểm VAS.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale- VNRS): cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được
hướng dẫn thang điểm đau, điểm “0’’ tương ứng với không đau cho đến điểm
“10’’ là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng
số ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ “1-10’’.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale- CRS):Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và
bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức
độ nào trong 6 mức độ từ không đau (none), cho đến đau nhẹ (mild), đau vừa
phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe), cho đến
đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable).
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ [12]
Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của
tử cung, khung chậu và tầng sinh môn. Những căng giãn diễn ra không đồng
thời và không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá


8

trình chuyển dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặc
tính sau:
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau là do những tác động sau:

A, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi A - là sợi
thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau
trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4.
1.2.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh. Bộ
phận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ
đẻ như tử cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàng
quang… Đường dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh
thực vật chi phối tạng. Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh
thực vật chi phối cơ quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5.
- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1.

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ


10

Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự
điều hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.
Mặt khác, vùng tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S 1, S2, S3),
thần kinh gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi
(L1, L2), các dây thần kinh cùng - cụt (S 4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì
vậy để giảm đau trong giai đoạn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê
ngoài màng cứng cần một thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều
dài của phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các
biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc
biệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.

Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,
hậu quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai. Tác dụng này có thể nhiều
hơn bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân phối oxy cho
thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm
hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hémoglobine sang trái và dẫn đến
co thắt các mạch máu dây rốn. Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng
độ noradrénaline và cortisol ở huyết tương mẹ tăng.
Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi
thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng
được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy oxy trong
tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao.
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ
- Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ.
Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp dùng các
thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates [16], tuy nhiên cho đến nay


12

thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…
- Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng rộng
rãi nhất là phương pháp GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm
đau trung ương, nhất là phương pháp PCEA đang được sử dụng nhiều ở các
bệnh viện lớn và được ưa chuộng [12],[15].
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

nồng độ thuốc tê, và các thuốc khác được thêm vào với thuốc tê đã được
khám phá, không có một sự phối hợp nào phù hợp cho mỗi sản phụ. Rất nhiều
những sản phụ vẫn yêu cầu những liều bolus bổ sung hoặc trải qua sự ức chế
vận động không chấp nhận được.
Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) được mô tả
lần đầu tiên vào năm 1988 [37]. Bởi vì độ mạnh của cơn đau thay đổi lớn và
tính chất cơn đau thay đổi cùng với quá trình chuyển dạ, đó là lý do của quan
điểm cho rằng sản phụ có thể là người quản lý đau tốt nhất cho chính họ.
Bằng cách huấn luyện cho sản phụ cách sử dụng máy PCA, PCEA cho phép
cá thể hóa giảm đau trong chuyển dạ.
PCEA hiểu đơn giản là: Thay vì phụ thuộc vào điều dưỡng trong việc
bơm thuốc giảm đau vào khoang NMC thì bệnh nhân có thể tự làm lấy việc
này khi cảm thấy đau. Người ta đưa ra ý tưởng và phát triển PCEA nhằm
giảm thiểu những sự khác biệt về tác dụng của thuốc giữa các bệnh nhân khác
nhau. Như vậy việc dùng thuốc giảm đau là dưạ theo nhu cầu giảm đau của
sản phụ.


14

PCEA được hình thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng phản hồi
(feedback): Khi cảm thấy đau, bệnh nhân sẽ cần thuốc giảm đau; khi đau
giảm xuống bệnh nhân sẽ không còn nhu cầu nữa. Hơn 20 năm qua, PCEA đã
được nghiên cứu và kỹ thuật đã được cải tiến để vươn tới một phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ lý tưởng:
 Chất lượng giảm đau tốt
 An toàn cho sản phụ
 An toàn cho trẻ sơ sinh
 Sự hài lòng của sản phụ ở cấp độ cao
 Không ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ