B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM HềA HNG

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU CủA GÂY TÊ NGOàI
MàNG CứNG TRONG CHUYểN Dạ Đẻ CủA THUốC TÊ
ROPIVACAIN Và LEVOBUPIVACAIN CùNG KếT HợP VớI
FENTANYL

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM HềA HNG

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU CủA GÂY TÊ NGOàI
MàNG CứNG TRONG CHUYểN Dạ Đẻ CủA THUốC TÊ
ROPIVACAIN Và LEVOBUPIVACAIN CùNG KếT HợP VớI
FENTANYL
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc

Centimet

CS, cs

Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

g

Gram

GMHS

Gây mê hồi sức

h

Giờ

HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình


Thắt lưng

TS

Tủy sống

TSM

Tầng sinh môn

TSCC

Tần số cơn co


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là quá trình sinh lý tự nhiên của của người phụ nữ sau hơn 9
tháng mang thai. Chuyển dạ đẻ là một quá trình vượt cạn đầy khó khăn mà
người phụ nữ phải vượt qua. Trong đó cảm giác đau luôn là nỗi sợ hãi của các

quả đều cho thấy ropivacain và levobupivacain đều tốt hơn bupivacain về sự
ít ức chế cơn co tử cung và ít độc tính trên tim mạch. Nhưng chưa có nghiên
cứu so sánh nào giữa Ropivacain và Levobupivacain có kết hợp Fentanyl
trong giảm đau chuyển dạ bằng gây tê NMC. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với 2 mục tiêu như sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ
của thuốc tê ropivacain và levobupivacain cùng phối hợp với
Fentanyl.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của gây tê NMC để giảm
đau trong chuyển dạ của 2 thuốc trên.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN GÂY TÊ NMC
- Leonard Corning. J (1885) là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó
ông cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
- 1921, Fidel Pages nhà phẫu thuật thần kinh là người đầu tiên đưa thuốc
tê vào khoang NMC vùng thắt lưng với tên "Gây tê phân đốt ".
- Dogliotti (1931) đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC và
thông báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này và đặt
tên "Gây tê NMC" (Extradural Block).
- 1949 gây tê NMC liên tục lần đầu tiên được Curbello thực hiện bằng
cách luồn sonde niệu đạo vào khoang cùng. Tuohy đã phát minh ra kim đầu
tù vát mang tên ông để kim không chọc thủng màng cứng, cùng với kỹ
thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng những phẫu thuật
kéo dài.

- Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của
thai được đưa ra ngoài buồng tử cung qua đường âm đạo người mẹ.
- Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ tuần thứ 38 đến cuối tuần thứ 42,
trung bình là 40 tuần gọi là đẻ đủ tháng.
- Đẻ non tháng là tình trạng chuyển dạ đẻ khi tuổi thai từ 22 tuần đến
37 tuần.
- Đẻ già tháng là tình trạng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần so với ngày
dự kiến đẻ (sau 42 tuần).
- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý.
- Đẻ có can thiệp là cuộc chuyển dạ diễn ra không bình thường, cần có
sự can thiệp của người thầy thuốc [10].


11

1.2.2. Nguyên nhân
Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát minh cuộc chuyển dạ đẻ vẫn
chưa được biết rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiều
người chấp nhận.
1.2.2.1. Prostaglandin
- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của
cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và
đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt
đầu chuyển dạ.
- Người ta có thể tiêm PG để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ tuổi nào.
- Sử dụng các thuốc đối kháng với PG có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ.
- Các PG làm mềm cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cổ tử cung.
1.2.2.2. Estrogen và Progesteron
* Estrogen:
- Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng

dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.
- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai
Giai đoạn sổ thai được tính từ khi CTC mở hết đến khi thai nhi được sổ ra
ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời gian cho phép ở giai đoạn này là
1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai
sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ rau đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ đẻ
1.2.4.1. Cơn co tử cung
Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ . Nếu không có cơn co
tử cung thì cuộc đẻ không xẩy ra. Rối loạn cơn co tử cung sẽ làm cho chuyển
dạ kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ hoặc thai nhi.


13

* Một số khái niệm:
- Trương lực cơ bản: Ngoài cơn co tử cung cơ tử cung vẫn ở trong tình
trạng hơi co gọi là trương lực cơ bản, bình thường trương lực cơ bản từ 8 –
12mmHg, tuỳ theo giai đoạn của chuyển dạ có khi trương lực cơ bản lên đến
20mmHg.
- Cường độ cơn co: là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất.
- Hiệu lực cơn co: là hiệu số cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số đo cơn co trong 10 phút.
* Đặc điểm của cơn co tử cung:
- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của thai
phụ, điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sườn cổ tử cung.
Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là
khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục với một chu kỳ khác.

- Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra
ngoài theo cơ chế đẻ.
- Thay đổi về tim thai: Tim thai hơi nhanh khi tử cung bắt đầu co bóp,
chậm lại trong cơn co, hết cơn co tim thai trở về bình thường.
1.2.4.4. Thay đổi về phía phần phụ thai
- Thành lập đầu ối: Dưới tác động của cơn co tử cung, màng rau bong
ra, nước ối dần xuống tạo thành đầu ối.
- Rau bong và sổ: Sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau
một thời gian nghỉ ngơi sinh lý làm cho màng rau bong ra và sổ ra ngoài, sau
đó tử cung co chặt lại tạo thành khối cầu an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm
máu sau khi sổ rau.
1.2.4.5. Cơn đau trong chuyển dạ
- Trong chuyển dạ đẻ sản phụ thường bị đau. Tần số và cường độ cơn
đau tăng lên tùy thuộc vào tần số và cường độ cơn co tử cung trong từng giai
đoạn của cuộc chuyển dạ. Khi sản phụ có tình trạng lo lắng sợ sệt thì đau
nhiều hơn.


15

- Đau và lo lắng sẽ dẫn đến tăng bài tiết Cortisol và Cathecholamin gây
ra tình trạng co mạch, tăng lưu lượng tim của mẹ, co mạch tử cung – rau, làm
nặng thêm tình trạng toan chuyển hóa ở mẹ và thai.
1.3. SINH LÝ ĐAU
1.3.1. Đại cương
Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa: “đau là một
cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc
tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của
tổn thương ấy”. Cảm giác đau có thể được bắt nguồn từ bất cứ điểm nào
trên đường dẫn truyền đau. Đường dẫn truyền đau này đã được biết rõ về

2 của chuyển dạ.
1.3.4.1. Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau trong giai đoạn này là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên, giãn ra và thường là
nguồn gốc của đau các tạng. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ
đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung bắt đầu với áp lực ối đạt
25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Cổ tử cung
và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sự đàn hồi bị giãn ra khi sinh, vùng này có rất
nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản phụ), sự kích thích các sợi
giao cảm này gây co thắt cổ tử cung.
- Tử cung bị căng và co thắt: Do áp lực tác động lên các thụ cảm đau
nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co
của tử cung làm cho cơ tử cung bị thiếu máu. Khi các cơn co tăng lên không
có thời kỳ nghỉ bù gây ra sự toan hoá tại chỗ.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10
đến L1 [13], [14].


17

1.3.4.2. Giai đoạn II của chuyển dạ
Đau là do sự giãn của toàn khung chậu. Ngoài ra đau còn do co kéo dây
chằng trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác đau này
thay đổi theo: kích thước của thai, tốc độ mở cổ tử cung, cường độ và thời
gian các cơn co, ngôi thai, các yếu tố tâm lý như sự lo lắng, cảm xúc, tinh
thần, stress.
Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
Aδ, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi Aβ - là sợi
thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau

1.4.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang ngoài màng cứng nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và
màng não tủy ở trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được


19

giới hạn ở mặt trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên là
các lỗ gian đốt sống. Ở phía trước khoang này rất hẹp nhưng ở phía sau có chỗ
rộng từ 1 - 3mm, rộng nhất ở mức ngang L2 tới 5 - 6 mm chạy trong khoang
NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ
thống bạch huyết, động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson.
- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml. Ở
người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được
một đốt sống [6].
- Tại các lỗ gian đốt của khoang NMC có thể thông với khoang sau
phúc mạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào dây
thần kinh cũng là nơi để cho thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và
vào dịch não tủy.
- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần
đóng vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Các tĩnh mạch này
chạy thành hai dọc ở hai bên của khoang sau NMC, nhưng chúng lại có vòng
nối với nhau, chúng không có van và đổ về tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch
trong sọ và có nối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu.
Do vậy nếu tiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy
hiểm, nên cần tiêm liều thử trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy chạy ra tạo thành dây thần kinh
tủy sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt sau đó lại tách thành các nhánh trước
và sau nguyên ủy, nhánh sau nguyên ủy sẽ chi phối cho vùng da cơ của lưng,
các nhánh trước chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên các khoanh

ngoài tạo thành chùm rễ thần kinh đuôi ngựa. Như vậy ở khu thắt lưng và
ống cùng không có tủy sống mà chỉ có rễ thần kinh tụm lại thành đuôi ngựa
do đó thường chọc tủy sống ở vị trí L 2 – 3 trở xuống.
1.4.6. Dịch não tủy


21

Nằm ở giữa màng nuôi và màng nhện, đóng vai trò bảo vệ và dinh
dưỡng cho hệ thần kinh trung ương. Đây là môi trường dung môi mà các
thuốc tê khuyếch tán vào trong kỹ thuật gây tê tuỷ sống và NMC. Thể tích của
dịch não tuỷ là khoảng 120-140ml ở người lớn, tức là khoảng 2 ml/kg. Ở trẻ
sơ sinh là 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa 25ml.
Dịch não tuỷ trong, không màu chiếm 90% là nước. Tỷ trọng đặc hiệu
từ 1,003- 1,009, pH từ 7,39 – 7,50.
1.4.7. Hệ thống mạch máu của cột sống
Động mạch gai sống tách ở động mạch đốt sống, động mạch liên sườn,
động mạch thắt lưng và động mạch cùng bên.
Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít
khi gặp biến chứng trong gây tê tủy sống và NMC. Ở vùng cổ có tới 4 – 8
- Động mạch cấp máu cho tủy sống, còn ở vùng thắt lưng chỉ có một động
mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
- Tĩnh mạch đi kèm với động mạch.

Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng
1. Màng nhện
2. Khoang dưới màng cứng

6. Màng mềm
7. Khoang dưới nhện

- Các nhánh thần kinh chi phối cho thận nằm ở mức T

5- 6

và cho một số

nhánh chi phối cho tinh hoàn.
- Bộ phận sinh dục nữ do các nhánh T10. Cổ và thân tử cung được chi
phối từ T11 – T12 và L1. Một điểm nữa là đôi khi tử cung còn nhận 1 số nhánh
từ buồng trứng nên đôi khi gây tê NMC tốt nhưng không hết đau hoàn toàn


23

Hình 1.3. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ.
1.5. NHỮNG TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ NMC
l.5.l. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC
1.5.1.1.Với thuốc tê
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí
chọc kim từ 3-4 đốt sống, thuốc thấm từ từ vào khoang này và bao phủ toàn
bộ các rễ thần kinh tủy sống, qua các lỗ chia thấm vào các hạch giao cảm cạch
sống. Ngoài ra, một phần thuốc sẽ ngấm qua màng cứng vào dịch não tủy có
thể gây ra tê tủy sống muộn.
Thuốc tê ức chế sự khởi động và dẫn truyền xung động thần kinh bằng
cách ức chế sự di chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy
ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động.
1.5.1.2. Với thuốc họ morphin
Ở sừng sau của tủy sống có vùng Rolando tập trung các receptor
morphin. Sau khi tiêm, một phần thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn đem




25

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi
(cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là
0,8 ml/phân đốt). Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người
cao tuổi.
1.5.2. Tác dụng của gây tê NMC lên huyết động
- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đây
chính là ảnh hưởng lớn nhất. Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùng giữa
ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ
thể. Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cung lượng
tim, hạ huyết áp. Gây tê NMC vùng thắt lưng sẽ đỡ bị ảnh hưởng đến hệ giao
cảm hơn.
- Gây tê NMC bằng các thuốc họ morphin hầu như không ảnh hưởng
lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sử dụng kỹ thuật này cho các sản phụ
giảm đau kéo dài [20], [22], [23], [24].
1.5.3. Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp
Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp, gây tê ở
mức ngực không gây hạn chế vận động cơ liên sườn. Gây tê NMC bằng thuốc
tê họ morphin khi dùng liều cao có thể gây ức chế hô hấp và thường xảy ra
muộn sau 6 - 18h [20], [24].
1.5.4. Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa
Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng
nhu động và lưu thông của ruột. Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ
morphin chúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn [20].