BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HỮU VIỆT

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
( 07/2015-06/2018)

Chuyên ngành: Truyền Nhiễm và các bệnh Nhiệt Đới
Mã số: CK 62723801


LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VŨ HUY

HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

: Procalcitonin

PTSN

: Phẫu thuật sọ não

PTTMH

: Phẫu thuật Tai- Mũi – Họng

TMH

: Tai- Mũi – Họng

VMN

: Viêm màng não

VMNM

: Viêm màng não mủ

VMNMMĐ

: Viêm màng não mủ mất đầu


MỤC LỤC



loại vi khuẩn, hoặc ở người nghiện rượu cũng có tỷ lệ mắc VMNM cao 10 –
20% so với người không nghiện rượu, đồng thời VMNM ở người nghiện rượu
có tỷ lệ tử vong và di chứng cao [6] [7].
Hiện nay, theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả thấy có sự thay đổi
về mức độ thường gặp các căn nguyên VMNM, đặc biệt là vi khuẩn


9

Streptococcus suis với sự bùng phát mạnh ở nhiều quốc gia trên toàn thế giới
trong đó có Việt Nam [8] [9] [10].
Trong những năm gần đây Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
( BVBNĐTƯ ) đã tiếp nhận nhiều bệnh nhân bị VMNM, trên các bệnh
nhân này không chỉ gặp nhiễm khuẩn tại cộng đồng mà còn gặp sau chấn
thương sọ não (CTSN), phẫu thuật sọ não (PTSN) và trên các cơ địa khác
nhau, căn nguyên thường gặp gây viêm màng não mủ tại đây cũng thay đổi
nhiều [11].
Về mặt lâm sàng, VMNM ngoài những thể điển hình còn gặp những
thể không điển hình ở người già, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, người có suy giảm
miễn dịch. Thêm vào đó việc sử dụng kháng sinh rộng rãi tại cộng đồng đã
làm cho các triệu chứng của VMNM bị lu mờ, gây khó khăn cho chẩn đoán.
Việc sử dụng kháng sinh trước khi chọc dò dịch não tủy gây ra những thay
đổi về tính chất vật lý, các chỉ số sinh hóa và tế bào dịch não tủy, tỷ lệ phân
lập được mầm bệnh thấp (Còn được gọi là tình trạng viêm màng não mủ mất
đầu – VMNMMĐ). Những thể này rất khó chẩn đoán phân biệt với lao màng
não và các căn nguyên khác. Từ những lý do trên dẫn đến việc chẩn đoán và
điều trị không hợp lý, hậu quả làm tăng tỉ lệ tử vong, biến chứng và di chứng.
Việc chẩn đoán sớm có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, quyết định thái độ
điều trị, đặc biệt là điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp, ảnh hưởng quyết
định đến tiên lượng kết quả điều trị.

của nó, sau đó John Cheyne(1777-1836, Scotland- Anh) đã nghiên cứu sâu
hơn về vấn đề này. Các tác giả khác như Gaspard Vieusseux và Andre
Matthey(Thụy sỹ) và Elisa North (Mỹ) cũng đã mô tả bệnh viêm màng não.
Đến năm 1882, Vladimir Kernig mô tả dấu hiệu Kernig và đến năm 1909,
Josep Brudzinsky đã mô tả dấu hiệu Brudzinsky khi thăm khám lâm sàng
bệnh nhân viêm màng não. Vào năm 1891, lần đầu tiên Heinrich Quincke đã
sử dụng kỹ thuật của mình là chọc dò tủy sống để cung cấp một số thông tin
ban đầu của DNT, góp phần cho quá trình chẩn đoán và điều trị VMNM. Sau
đó các tác giả William Mestrezat và H. houston Merrit đã tập hợp một số
lượng lớn hồ sơ dịch não tủy trong bệnh viêm màng não để phân tích sự biến
đổi trong dịch não tủy.Các căn nguyên gây VMNM được xác định vào cuối
thế kỷ 19 bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và
Haemophilus influenzae [12]. Bên cạnh việc tìm tòi các biện pháp chẩn đoán
và điều trị VMNM, con người còn tìm cách phòng tránh bệnh, trong đó vacxin là biện pháp phòng bệnh có hiệu quả nhất. Việc tiêm phòng vac-xin chống
lại VMNM xuất hiện vào đầu thế kỷ 20, và sự phát triển liên tục của vac-xin
chống lại Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza, Streptococcus
pneumoniae là những bước tiến quan trọng trong y học hiện đại [13].


12

1.2. Tình hình mắc bệnh và tử vong trên thế giới và tại Việt Nam
Trước đây, VMNM có tỷ lệ mắc và tỉ lệ tử vong khá cao, khoảng 20 –
25% các trường hợp VMNM. Khi kháng sinh được tìm ra và đưa vào sử dụng
để điều trị đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc cũng như tử vong do VMNM trên
toàn thế giới [14].
Bệnh viêm màng não do não mô cầu là vấn đề y tế của nhiều quốc gia
nhưng tập trung chủ yếu ở Châu phi và các nước đang phát triển, ước tính mỗi
năm trên thế giới có khoảng 300.000 – 500.000 ca mắc. Tại Châu phi và cận
Sahara đã từng xảy ra các vụ dịch lớn: Vụ dịch năm 1996 – 1997 có 250.000

monocytogenes [5]
Tại Phần Lan, VMNM cũng vẫn là vấn đề y tế quan trọng. Tuy nhiên,
đặc điểm dịch tễ học của nó đã và đang thay đổi do các loại vac-xin và thay
đổi lối sống. Các loại vac-xin kết hợp chống lại Hemophilus influenza và
Streptococcus pneumonia đã được áp dụng vào năm 1986 và 2010 ở Phần
Lan đã mang lại hiệu quả tích cực làm giảm tỷ lệ mắc và phân bố tuổi của
các ca bệnh, VMNM có xu hướng chuyển dịch từ độ tuổi trung bình các ca
bệnh là 34 tuổi (1995-2004) sang 43 tuổi (2004 - 2009 và 2010-2014), tuy
nhiên tỷ lệ tử vong trong các ca bệnh VMNM ít thay đổi (10%) trước và sau
nghiên cứu [19].
Tại Việt Nam, mặc dù hiện nay chưa có các nghiên cứu đánh giá tổng
thể tình hình VMNM trong toàn quốc, nhưng theo các công trình nghiên cứu
về VMNM của các Bệnh viện như Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương,
Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Trung ương Huế và một số Bệnh viện khác


14

thì VMNM vẫn còn là một bệnh rất phổ biến, đặc biệt ngoài các nguyên nhân
thông thường gây VMNM đã xuất hiện các nhóm nguyên nhân mới với tỉ lệ
mắc, tỉ lệ di chứng và tử vong cao, để lại hậu quả hết sức nặng nề đó là
VMNM do Streptococcus Suis, do Phế cầu kháng thuốc, VMNM ở bệnh nhân
sau CTSN hoặc sau các PTSN [7] [8] [20]
Như vậy ở Việt Nam VMNM vẫn là một bệnh phổ biến gây hậu quả
nặng nề cho sức khỏe cộng đồng.
1.3. Dịch tễ học VMNM
1.3.1. Lứa tuổi
- Ở lứa tuổi sơ sinh, vi khuẩn gây VMN thường có liên quan đến các
loại vi khuẩn hay gặp trong âm đạo người mẹ và cũng tùy thuộc vào môi
trường đứa trẻ sinh sống, thường là Streptococcus nhóm B và Escherichia

1.4.1 Viêm màng não mủ do Streptococcus suis
- Lịch sử phát hiện: S. suis đã lần đầu tiên phân lập được vào năm
1963 từ những con lợn bị bệnh viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn huyết bởi
De Moor, về sau người ta tìm thấy các vi khuẩn này ở đường hô hấp của các


16

con lợn bệnh, người ta gọi chúng là Streptococcus suis hay Liên cầu lợn tại
Việt Nam.
-Đặc điểm vi khuẩn học: S. Suis là cầu khuẩn Gr (+), hình trứng hoặc
thon dài, có thể đứng riêng rẽ, nhưng thường xếp đôi hoặc xếp thành chuỗi
ngắn, không di động, đường kính khoảng 2 µm. Cho đến nay, người ta đã
tìm ra 35 typ huyết thanh của S. suis dựa vào cấu trúc kháng nguyên vỏ,
trong đó typ 2 là type hay gây bệnh ở người. Vi khuẩn khi xâm nhập vào
đường hô hấp của cơ thể vật chủ, chúng cư trú tại amidan và đến các hạch
lympho ở hàm dưới, có thể gây một nhiễm trùng tiềm tàng hoặc phát tán
khắp cơ thể gây bệnh.

Hình 1.1: Liên cầu lợn
- Khả năng gây bệnh:


17

Trên động vật: S. suis thường gây bệnh trên lợn. Các thể bệnh nặng do
S. suis gây ra trên lợn đã được công bố ở tất cả các nước trên thế giới có sự
phát triển mạnh về chăn nuôi và chế biến thịt lợn. Vị trí cư trú bình thường
của S. suis là ở đường hô hấp trên, đặc biệt là mũi, đường tiêu hóa và cơ
quan sinh dục. Nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy vi khuẩn có khả năng lây

trẻ nhỏ. Khi có bệnh nhân VMN do não mô cầu, cần điều tra dịch tễ học và kiểm
soát dịch không để bùng phát thành dịch lớn.

Hình 1.3. Tổn thương ban hoại tử da do não mô cầu


19

1.4.3. VMNM do Streptococcus pneumonia (phế cầu)
Trường hợp VMN do phế cầu đầu tiên được mô tả là các biểu hiện về
màng não trên một bệnh nhân viêm phổi nặng. Phế cầu là một cầu khuẩn
Gram dương, có vỏ, hình ngọn nến. Phế cầu cư trú ở vùng tỵ hầu người lành
với tỷ lệ khá cao, có thể gây bệnh đường hô hấp, viêm tai, viêm xoang.
VMNM do phế cầu có thể biểu hiện như một bệnh nguyên phát, không có dấu
hiệu báo trước của bất kỳ một ổ nhiễm trùng nào khác, nhưng cũng có thể
biểu hiện như biến chứng của viêm phổi do phế cầu hoặc do lan tỏa từ viêm
tai, viêm xương chũm, viêm xoang. Phế cầu gây VMNM ở mọi lứa tuổi, cả
người lớn và trẻ em.
1.4.4. VMNM do Haemophilus influenzae
VMNM do Hemophilus influenza là một bệnh hay gặp ở trẻ em, đặc
biệt là trẻ em< 5 tuổi. Hemophilus influenza đứng đầu trong các căn nguyên
gây VMNM ở trẻ em. Vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên, có khả năng gây
nhiều bệnh như viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm khớp, viêm màng ngoài
tim,...Có tới 90% trẻ nhỏ hơn 5 tuổi có vi khuẩn Hemophilus influenza ở
vùng hầu họng, tỷ lệ này sẽ giảm dần theo tuổi. Ngược lại, ở người lớn và trẻ
lớn, tỷ lệ này chỉ khoảng 5%. Hemophilus influenza có 6 typ huyết thanh gây
bệnh, trong đó thường gặp nhất là type B.
1.4.5. VMNM do Staphylococcus aureus ( tụ cầu)
Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương có hệ thống men phong phú, đặc biệt
trong đó có men β - lactamase gây kháng kháng sinh. VMNM do tụ cầu


21

 Sử dụng corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc này có thể

sử dụng để chống thải ghép ở bệnh nhân sau cấy ghép nội tạng hoặc
điều trị bệnh ung thư và các bệnh tự miễn khác.
 Cắt lách do các nguyên nhân khác nhau.
 Nhiễm trùng tai giữa, mũi, xoang mạn tính.
 Bệnh hồng cầu hình liềm.
 Bệnh nhân Đái tháo đường.
 Nghiện rượu.


Người cao tuổi, phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh.

 Chấn thương sọ não gây thông thương khoang dưới nhện với các

xoang hàm mặt hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não, tủy sống.
Một số vi khuẩn hay gây bệnh trên cơ địa đặc biệt
+ Listeria monocytogenes thường gây bệnh VMNM ở trẻ sơ sinh và
phụ nữ có thai, những người trên 50 tuổi, bệnh nhân có bệnh thận, suy gan,
dùng các thuốc corticoid kéo dài hoặc thuốc ức chế miến dịch [23].
+ Các vi khuẩn đường ruột như Escherichia coli hay vi khuẩn
Klebsiella.spp thường gây VMNM sau khi bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết
+ Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện như Acinetobacter
baumanii, Tụ cầu kháng thuốc, Trực khuẩn mủ xanh hay gặp sau phẫu thuật
sọ não hoặc tủy sống, những người có hệ thống miễn dịch suy yếu dễ bị



bào của đại thực bào cũng như hoạt tính diệt vi khuẩn của hệ thống bổ thể.
 Giai đoạn xâm nhập vào màng não

Từ máu vi khuẩn đi vào màng não gây bệnh cảnh VMNM. Cơ chế để vi
khuẩn xâm nhập qua màng não chưa được biết rõ, có thể thông qua các bạch
cầu mono đi vào não thất, hoặc qua đám rối mạch mạc. Khi vi khuẩn xâm
nhập qua màng não, vi khuẩn sẽ tiết ra các lipopolysaccharide(LPS) gây tăng
sản xuất các cytokin viêm (IL – 1, TNF). Vai trò của các cytokin này là tác
động hiệp đồng làm tăng tính thấm của hàng rào máu não.
 Sự tồn tại của vi khuẩn trong khoang màng nhện

Sau khi vi khuẩn đã xâm nhập vào khoang màng nhện, cơ thể không
còn đủ khả năng ức chế sự nhiễm khuẩn. Các tác giả đã chứng minh được
rằng trong DNT, lượng bổ thể bị giảm do phân hủy bởi các protease bạch cầu.
Điều này làm cho hoạt tính opsonic bị giảm tại nơi xảy ra nhiễm khuẩn. Nồng
độ Immunoglobulin (IgG) trong DNT cũng giảm nhiều so với trong máu.
Ngoài ra, dù có sự gia tăng bạch cầu trong DNT, các bạch cầu này không có
khả năng diệt khuẩn và opsonic, đưa đến sự gia tăng lượng lớn vi khuẩn trong
DNT. Vi khuẩn tăng sinh gây bệnh cảnh VMNM.
 Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện

Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện là do LPS của vi khuẩn
gây nên, bằng cách kích thích giải phóng các chất trung gian gây viêm như
PG, IL – 1, TNF alpha…làm tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu não.
 Tăng áp lực nội sọ


24

Nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là phù não, hoặc do tắc

nhiễm khuẩn huyết và diến biến nhanh chóng đến VMNM trong chỉ vài giờ.
Ở trẻ em càng nhỏ, các dấu hiệu kích thích màng não càng ít, làm cho chẩn
đoán càng khó khăn. Khi đó những thay đổi tính tình, sự linh hoạt của bệnh
nhân là một trong những triệu chứng quan trọng của VMNM, góp phần chẩn
đoán sớm bệnh.
 Giai đoạn toàn phát

* Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:
Bệnh nhân sốt cao có thể đến 390C – 400 C, có tình trạng nhiễm khuẩn,
nhiễm độc rõ như li bì, mệt mỏi, da xanh tái, lưỡi bẩn…và đôi khi bệnh nhân
có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn.
* Hội chứng màng não:
- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân thường có các biểu hiện như:
+ Nhức đầu: thường liên tục, cả hai bên, nhất là vùng thái dương
chẩm, kèm theo bệnh nhân có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co quắp theo tư thế
cò súng mặt quay vào góc tối.
+ Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan
đến bữa ăn.
+ Táo bón nhưng ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng.
- Triệu chứng thực thể:
Các triệu chứng thường thấy nhất là: dấu hiệu cứng gáy (+), Kernig (+),
Brudzinski (+), Vạch màng não (+), ngoài ra còn có thể gặp tăng cảm giác đau.