BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG

ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO - SINH THIẾT TỨC THÌ
VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP
(TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI)

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG
ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO - SINH THIẾT TỨC THÌ
VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP
(TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI)

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số :60.72.01


MBH:

Mô bệnh học

PAS:

Periodic Acid Schiff

TBH:

Tế bào học

TCYTTG:

Tổ chức Y Tế thế giới

TSH:

Thyroid stimulating hormon

TTF1,2:

Yếu tố sao chép 1,2

UT:

Ung thư

UTBM:


1.4.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp....................................14
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp.....................................17
1.5.1. Lâm sàng........................................................................................17
1.5.2. Xét nghiệm sinh hóa.......................................................................18
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh........................................................................18
1.5.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ........................................................19
1.5.5. Sinh thiết tức thì.............................................................................19
1.5.6. Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật.........................................20
1.5.7. Chẩn đoán UTBMTG bằng hóa mô miễn dịch..............................20
1.5.8. Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân...............................20
1.6. Điều trị...................................................................................................21
1.7. Tình hình nghiên cứu.............................................................................22
1.7.1. Trên thế giới...................................................................................22
1.7.2. Việt Nam.........................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........24


2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................24
2.2.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................25
2.2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................27
2.3. Xử lý số liệu...........................................................................................28
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...........................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1. Một số đặc điểm về tuổi, giới................................................................29

Bảng 3.3.

Phân bố tổn thương theo kết quả phân loại tế bào học...........30

Bảng 3.4.

Kết quả sinh thiết tức thì...........................................................30

Bảng 3.5.

Kết quả định típ mô bệnh học...................................................31

Bảng 3.6.

Phân bố típ mô bệnh học theo nhóm tuổi................................31

Bảng 3.7.

Phân bố típ mô bệnh học theo giới...........................................32

Bảng 3.8.

Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với sinh thiết tức thì 32

Bảng 3.9.

Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học với kết quả mô bệnh học
.....................................................................................................33

Bảng 3.10. Đối chiếu kết quả sinh thiết tức thì với kết quả mô bệnh học......33

cổ khá sớm. Tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào thể mô bệnh học ung thư,
tính chất và mức độ xâm nhập, tình trạng di căn hạch [8],[62]. Do đó đánh giá
chính xác típ mô bệnh học, hướng biệt hóa của mỗi loại tế bào u là rất quan
trọng giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Ngày


2

nay với sự phát triển của khoa học kĩ thuật đã có nhiều biện pháp để giúp
chẩn đoán như: siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm tế bào học
chọc hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì, chẩn đoán mô bệnh học… Trong đó chẩn
đoán chính xác nhất là mô bệnh học và xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim
nhỏ. Đặc biệt với sự kết hợp chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm rất có
giá trị trong chẩn đoán các khối u tuyến giáp. Chẩn đoán mô bệnh học không
chỉ là một chẩn đoán các típ của ung thư tuyến giáp mà còn cho biết mức độ
xâm nhập của tế bào u. Ngoài ra, sinh thiết tức thì trong mổ cũng đóng vai trò
vô cùng quan trọng giúp cho phẫu thuật viên ra quyết định phương pháp phẫu
thuật trong mổ, đặc biệt khi kết quả đọc là ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên, sinh
thiết tức thì đòi hỏi phải thực hiện ở những cơ sở y tế có máy cắt lạnh và được
đọc bởi những nhà giải phẫu bệnh có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán
UTTG.
Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTBMTG, tuy nhiên
còn rất ít công trình nghiên cứu kĩ lưỡng về giá trị của xét nghiệm tế bào chọc
hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì, xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán khối u
tuyến giáp. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đối
chiếu kết quả tế bào - sinh thiết tức thì và mô bệnh học của ung thư biểu mô
tuyến giáp tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tế bào học, sinh thiết tức thì, mô bệnh học của ung
thư biểu mô tuyến giáp.



4

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2. Mô học tuyến giáp [49],[61]
Tuyến giáp có vỏ liên kết bọc ngoài, vỏ xơ này ăn sâu vào trong chia
nhu mô tuyến giáp thành những tiểu thùy. Nhu mô tuyến giáp bao gồm nhiều
nang tuyến gọi là túi tuyến giáp (có khoảng 2 - 3×10 7 nang tuyến). Trong lòng
túi tuyến chứa một chất dạng keo gọi là chất keo tuyến giáp bắt màu acid, do
tế bào nang tiết ra. Xen kẽ giữa các túi tuyến là mô liên kết có nhiều mạch
máu và mạch bạch huyết.
1.1.2.1. Túi tuyến giáp
Mỗi túi tuyến giáp là một khối hình cầu có đường kính 0,2 - 0,9 mm.
Thành túi tuyến là biểu mô vuông đơn hay trụ đơn, gồm hai loại tế bào: tế bào
nang (tế bào chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót bên ngoài là màng đáy.
- Tế bào nang: là tế bào biểu mô hình trụ, nhân hình cầu hoặc hình trứng.
Mặt ngọn có lớp vi nhung mao chứa men thyroperoxydase. Nguyên sinh chất
của tế bào có mạng lưới nội nguyên sinh dày đặc và có những không bào sáng
gọi là không bào Bensley. Trong bào tương của tế bào nang đôi khi thấy
những giọt thyreoglobulin bắt màu như chất keo trong khoang túi. Màng tế


5

bào ở mặt đáy có những nếp gấp, bộ phận tiếp nhận TSH, đồng vận
chuyển Na + /I -, enzym.
Na+/K+- ATPase.
Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ phụ thuộc vào
sự bài tiết TSH. Tuy nhiên hình dạng của tế bào không đánh giá được mức độ

nhóm nhỏ, dính chặt với tế bào nang. Ở người tế bào cận nang giảm theo
nhóm tuổi, người trưởng thành số lượng tế bào cận nang chỉ chiếm 1% trong
tổng số tế bào tuyến. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy tế bào cận nang
chứa somatostatin - một loại peptid gồm 14 acid amin.

Hình 1.2. Mô học tuyến giáp
1.1.2.2. Hệ thống mao mạch
Các mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được
lót bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ), thuận lợi cho việc
đổ các chất chế tiết vào máu. Nội mô của mao mạch máu ngăn cách với các tế
bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy: màng đáy lót ngoài nội mô và màng
đáy lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô liên kết tuyến giáp còn có rất nhiều
mao mạch lympho.
1.2. Dịch tễ học ung thư biểu mô tuyến giáp
1.2.1. Trên thế giới
Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã khẳng định
UTBMTG là loại ung thư hiếm gặp, chỉ chiếm 1 - 2% trong các loại ung thư


7

nhưng lại là loại ung thư phổ biến nhất của các tuyến nội tiết, với tỷ lệ chiếm
khoảng 90% [3],[5],[6],[56]. Tỷ lệ mắc bệnh không có sự khác biệt đáng kể
giữa các vùng, các miền trên thế giới. Tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn ở một vài
cộng đồng dân cư như: một số vùng của Nhật Bản (Hiroshima, Nagasaki),
phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia [68].
Theo WHO, trên Thế giới (2004) có 49.211 ca mới mắc, chiếm tỷ lệ
1,5/100.000 dân, số ca tử vong là 11.206 người, chiếm tỷ lệ 0,3/100.000 dân
[42]. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), năm 2014
có 62.980 ca ung thư tuyến giáp mới mắc, trong đó có 47.790 nữ và 15.190

nhiễm xạ) làm tăng nguy cơ UTBMTG. Thời gian trung bình từ khi nhiễm xạ
cho tới khi u phát triển là khoảng 12 - 25 năm.
- Những người sống ở nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u đơn nhân
giáp trạng dễ bị UTBMTG thể nhú hơn những người sống ở nơi thiếu iod.
- Bướu cổ đơn thuần: theo nhiều tác giả vùng có bướu cổ đơn thuần
có tỷ lệ UTBMTG cao hơn các vùng khác, đặc biệt là UTBMTG thể nhú.
- Tiền sử gia đình: khoảng 20 - 25% bệnh nhân bị UTBMTG thể tủy có liên
quan đến di truyền và do đột biến gen RET nằm trên NST số 10 gây ra.
- Giới: ung thư biểu mô tuyến giáp ở nữ/nam khoảng 2/1. Nam giới có u
tuyến giáp có nguy cơ phát triển thành ung thư cao gấp 2 - 3 lần so với phụ nữ.
- Tuổi: ung thư biểu mô tuyến giáp thường được phát hiện ở người trẻ và
trung niên, hiếm gặp ở trẻ em. Độ tuổi trung bình gặp trong chẩn đoán: từ 40
đến dưới 50 tuổi với ung thư biểu mô nhú, 50 tuổi với ung thư biểu mô nang
và tủy, 60 tuổi thường gặp ung thư biểu mô kém hoặc không biệt hóa.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của y học cho phép chúng ta
có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư nói chung
và ung thư biểu mô tuyến giáp nói riêng.


9

- Trong UTBMTG người ta thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư
RET (Rearranged during transfection) hoặc gen thyroxin kinase do sự đảo
đoạn NST hoặc chuyển đoạn ở NST thứ 10, gặp trong 8 - 60% các trường hợp
UTBMTG và 5 - 35% ung thư thể nhú thứ phát.
Nhiều bằng chứng chứng tỏ rằng RET là bước khởi đầu then chốt trong
bệnh sinh của UTBMTG. Đột biến gen RET cũng thấy trong UTBMTG thể
tủy có tính chất gia đình.
- Gia tăng biểu lộ gen sinh ung MET (Methylation) gặp trong 70% ung thư

- Viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (Hashimoto)
- Viêm tuyến giáp cấp tính
- Loại khác
 Các tế bào không điển hình hoặc tổn thương nang không xác định
 U nang hoặc nghi ngờ u nang
 Nghi ngờ u tế bào Hurthle
 Nghi ngờ u ác tính
- Nghi ngờ ung thư thể nhú
- Nghi ngờ ung thư thể tủy
- Nghi ngờ ung thư di căn
- Nghi ngờ u lympho
- Loại khác
 Ác tính
- Ung thư biểu mô nhú
- Ung thư biểu mô kém biệt hóa
- Ung thư biểu mô không biệt hóa
- Ung thư biểu mô thể tủy
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô hỗn hợp


11

- Ung thư di căn
- U lympho không Hodgkin
- Loại khác
*Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu
(Nondiagnostic or Unsatisfatory - ND or UNS).
- Dùng để chỉ những bệnh phẩm không thỏa đáng có thể do lẫn nhiều
máu, phết quá dày, để khô sau cố định bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nang

*

Một số hình thái tổn thương của tế bào học theo Bethesda:

 Ung thư biểu mô nhú (Papillary Carcinoma - UTBM nhú): có các đặc
trưng sau:
- Sắp xếp thành mảng, nhú, vi nang.
- Biến đổi nhân
+ Chất nhiễm sắc dạng bột
+ Nhân khía
+ Giả thể vùi trong nhân
+ Hạt nhân (nhỏ hoặc lớn)
+ Màng nhân dày, bất thường
+ Nhân đông, nếp gấp
- Bào tương thay đổi (hẹp, dạng vảy, dạng tế bào Hurthle hoặc có hốc)
- Thể cát
- Mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ
 Hình thái tế bào học nghi ngờ u thể nang
- Phiến đồ giàu tế bào
- Ưu thế là vi nang hoặc dạng bè
- Tế bào nang nhiều, lớn
- Ít chất keo
 Hình thái tế bào học nghi u tế bào Hurthle
- Phiến đồ đơn thuần tế bào Hurthle


13

- Thường ít kết dính với nhau
- Hạt nhân rõ

Bảng 1.1. Nhận kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda
Các tiêu chí chẩn đoán

Nguy cơ

Xử trí

Bệnh phẩm chưa thỏa đáng
Lành tính
TB không điển hình ý nghĩa

ác tính
1-4

biệt hóa
- UTBM nhú và những biến thể bao gồm: vi ung thư thể nhú, biến thể
nang, biến thể xơ cứng lan tỏa.
- UTBM thể tủy và những biến thể gồm UTBM hỗn hợp tủy - nang.
* Phân loại trên có một số nhược điểm:
- Phân loại không đề cập tới thể kém biệt hóa
- Biến thể tế bào ưa acid của các u nang không được chấp nhận
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô hỗn hợp nang nhú được coi
là có nhiều hạn chế
- Vị trí của ung thư biểu bì nhầy vẫn chưa được xác định
- Một số công bố sau này về tiên lượng các biến thể ung thư biểu mô nhú
như: biến thể nang lan tỏa, biến thể tế bào trụ, biến thể tế bào cao,… cũng
không được đề cập đến.
Chính vì những lý do trên năm 2004 TCYTTG đã công bố bảng phân
loại mới về UTBMTG. Phân loại này không chỉ bổ sung nhiều biến thể của
UTBMTG mà còn bổ sung một số típ mới, giúp các nhà Giải phẫu bệnh dễ
dàng chẩn đoán.
1.4.2.2. Phân loại mô học các u tuyến giáp theo TCYTTG (2004) [31]
 Ung thư biểu mô tuyến giáp
-

Ung thư biểu mô nhú

-

Ung thư biểu mô nang

-

Ung thư biểu mô kém biệt hóa

Ung thư biểu mô tế bào nang và tủy phối hợp

-

Ung thư tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức

 U tuyến giáp và các u liên quan
-

U tuyến nang

-

U thể bè kính hóa

 Các u tuyến giáp khác
-

U quái

-

U lympho nguyên phát và u tương bào

-

U tuyến ức lạc chỗ

-



-

U tuyến cận giáp

-

Các u thứ phát

 Các biến thể ung thư biểu mô nhú


17

-

Dưới típ nhú kinh điển

-

Biến thể nang

-

Biến thể nang lớn

-

Biến thể tế bào ưa acid


Ung thư biểu mô với thành phần đảo khu trú

-

Ung thư biểu mô với UTBM tế bào vảy hoặc dạng biểu bì nhày

-

Ung thư biểu mô với ung thư biểu mô tế bào khổng lồ và hình thoi

-

Ung thư biểu mô nhú và tủy phối hợp

-

Vi ung thư biểu mô nhú

1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.5.1. Lâm sàng [23],[33],[39],[48]
-

Các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị

-

Đa số bệnh nhân đến khám vì nuốt vướng, nuốt nghẹn, đôi khi có khàn

tiếng hoặc khó thở. Một số trường hợp bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối
sưng phồng vùng cổ.

đoán vì trong UTBMTG thường không thay đổi nồng độ hormone T3, T4
-

Định lượng thyroglobulin: nồng độ thyroglobulin tăng trong ung thư

tuyến giáp biệt hóa xuất phát từ biểu mô nang, tuy nhiên thyroglobulin cũng
tăng trong các bệnh lý tuyến giáp lành tính (Basedow, viêm tuyến giáp, u
tuyến giáp lành). Xét nghiệm này có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu
thuật, xạ trị, đánh giá di căn và tái phát.
-

Xét nghiệm calcitonin, kháng nguyên phôi thai CEA: trong ung thư

biểu mô tuyến giáp thể tủy CEA và calcitonin thường tăng cao. Tuy nhiên xét
nghiệm này không đặc hiệu vì chúng còn tăng trong một số ung thư khác như
ung thư phổi, vú, đại tràng…
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.5.3.1. Siêu âm tuyến giáp
-

Siêu âm tuyến giáp có thể giúp phát hiện các khối u tuyến giáp nhỏ, vị

trí sâu dễ bỏ sót khi khám lâm sàng, giúp xác định dạng tổn thương là nang hay
nhân, có một hay nhiều nhân, đánh giá chính xác kích thước, giới hạn của u.
-

Siêu âm giúp theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u tuyến giáp

trong điều trị nội khoa, sớm phát hiện được nhân tiềm tàng hay tái phát.
-

đoán dương tính về tế bào học đối với các ung thư tuyến giáp đạt 85 - 90%.
Với những bác sỹ giàu kinh nghiệm độ chính xác của chẩn đoán có thể đạt tới
95% hoặc hơn với các mẫu thỏa đáng.
1.5.5. Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học được tiến hành ngay trong phẫu
thuật. Sinh thiết tức thì rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương