BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHƯƠNG THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN
VỚI GIÃN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN COPD
Chuyên nghành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Chu Thị Hạnh

HÀ NỘI – 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

: Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Sociaty)

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)

ICD

: Phân loại bệnh tật quốc tế (International Classification of disease)

NHLBI

: Viện Huyết Học Tim mạch Hô Hấp Hoa Kỳ
(National Heart, Lung and Blood Institude)

PaCO2

: Áp lực riêng phần khí cacbonic trong máu động mạch.

PaO2

: Áp lực riêng phần khí oxy trong máu động mạch

PQ

: Phế quản

SaO2

: Độ bão hòa oxy khí động mạch

VC

: Dung tích sống (Vital Capacity)

WHO

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................29


2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................29
2.3.4. Các bước tiến hành........................................................................30
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................32
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................34
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................34
3.1.2. Biểu đồ phân bố bệnh theo giới.....................................................34
3.1.3. Tổn thương trên phim Xquang......................................................34
3.1.4. Đặc điểm tổn thương trên phim HRCT.........................................35
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG GIỮA 2 NHÓM COPD
CÓ GPQ VÀ COPD KHÔNG CÓ GPQ.....................................................36
3.2.1. Phân bố theo tuổi: Biểu đồ hình cột, tỉ lệ %..................................36
3.2.2. Phân bố theo giới: Biểu đồ hình cột, tỉ lệ %..................................36
3.2.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào của bệnh nhân..............................36
3.2.4. Thời gian mắc bệnh.......................................................................36
3.2.5. Triệu chứng lâm sàng....................................................................37
3.2.6. Phân bố theo giai đoạn COPD (theo GOLD 2011).......................38
3.2.7. Màu sắc đờm................................................................................38
3.2.8. Số lượng đờm trong 24 giờ...........................................................38
3.2.9. Vi khuẩn cấy được trong mẫu đờm...............................................39
3.2.10. Dấu hiệu tâm phế mạn trên điện tâm đồ......................................39
3.2.11. Bilan viêm...................................................................................40
3.2.12. Khí máu động mạch....................................................................40

Bệnh giãn phế quản (GPQ) được định nghĩa là bệnh của phế quản (PQ)
trung bình (thường từ PQ cấp 3 đến cấp 8) mà đường kính PQ bị giãn ra không
hồi phục kèm theo phá hủy khung cơ - sợi đàn hồi thành PQ, cuối cùng hình
thành các túi với sự tắc vĩnh viễn các PQ ở phía dưới. Định nghĩa này loại trừ
các trường hợp GPQ tạm thời trong một số bệnh lý ở phổi, hoặc GPQ ở giai
đoạn cuối của bệnh lý xơ phổi [1].
Ở Anh, tỷ lệ mắc GPQ trung bình là 13/100.000 dân trong năm 1983
và tỉ lệ phát hiện hằng năm là 10,6/100.000 dân [2]. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc
GPQ trung bình hằng năm là 60/100.000 [3].
Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
tần xuất bệnh nhân GPQ nhập viện tại đây chiếm 6% các bệnh phổi [4].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Pulmonary Disease)
là một bệnh lý đường hô hấp rất thường gặp và là một trong những nguyên
nhân chính gây tàn phế và tử vong trên thế giới. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính được định nghĩa như là một bệnh “Có thể phòng ngừa và điều trị được,
đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn,
thường tiến triển dần dần và kết hợp với phản ứng viêm bất thường của các
phế quản đối với các hạt hoặc khí độc” [5].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới
trong đó có Việt Nam. Theo tài liệu mới của WHO năm 2007, trên toàn thế
giới có khoảng 210 triệu người mắc bệnh. Tại Mỹ, số người mắc COPD
chiếm tới 5% dân số dân số, số mới mắc COPD hằng năm lên khoảng
700.000 người. Chi phí trực tiếp cho BPTNMT ở Mỹ là 29,5 tỷ đô la và chi
phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la [6]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân COPD chiếm
21,5% số bệnh nhân nằm tại khoa Hô Hấp và chiếm tới 32,6% nguyên nhân


2

tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, số

học.Tiếp sau đó được mô tả chi tiết bởi Sir William Osler (cuối những năm
1800), nhưng phải đến sau này tác giả Reid mới đưa ra được định nghĩa và
phân loại GPQ (những năm 1950) [11].
Theo Ried L.M GPG là những tình trạng giãn của một hoặc nhiều nhánh
phế quản. Do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, xẹp do u lớn,
hay sự bất tường về giải phẫu làm tăng đường kính của phế quản [11].
Cole PJ và cộng sự (1995) định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu bệnh
của phế quản giãn bất thường, không hồi phục. Chẩn đoán cuối cùng hoàn
toàn dựa trên hình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng cho lâm sàng và Xquang phổi chuẩn, vì chỉ có giãn phế quản lớn mới có khả năng nhìn thấy trên
phim X- quang [12].
Theo Ngô Quý Châu: GPQ được định nghĩa là giãn không hồi phục một
phần hoặc toàn bộ các nhánh của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn
trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi
phế quản lớn bình thường [13].
1.1.2. Phân loại GPQ
1.1.2.1. Phân loại GPQ theo nguyên nhân [4]
- GPQ do tắc PQ
+ Tắc PQ do dị vật
+ Tắc PQ do u trong lòng PQ


4

+ Tắc PQ do sẹo cũ của chấn thương, viêm nhiễm.
- GPQ do viêm, hoại tử thành PQ
+ GPQ do lao
+ GPQ sau viêm
+ GPQ xảy ra ở bệnh nhân xơ hóa kén tụy
+ GPQ do xơ hoặc u hạt co kéo thành PQ
- GPQ và các bệnh phổi khác

đảo ngược của các PQ, do hậu quả của tổn thương đường hô hấp và do viêm
đường hô hấp tái phát hoặc nhiễm trùng mạn tính.
GPQ được đặc trưng bởi sự thiếu hụt hoặc mất elastin, bệnh tiến triển
nặng dần do sự phá hủy cơ, sụn, tuyến nhầy. Các tổn thương này không hồi
phục [14]. Cơ chế cụ thể chưa rõ ràng. Nhiều nghiên cứu nhận thấy có sự tham
gia của các tế bào viêm tại vị trí tổn thương, trong đó chủ yếu là bạch cầu trung
tính, tế bào lympho và đại thực bào [15]. Qúa trình viêm bắt đầu đường thở
nhỏ. Viêm đường hô hấp nhỏ gây ra việc giải phóng các hóa chất trung gian
như protease, elastase, collagenase, từ đó gây tổn thương đường hô hấp [16].
Các quá trình viêm sau đó được khuyến đại nhờ các chất gây viêm, hóa ứng
đọng bạch cầu …từ đó gây phá hủy các đường thở, dẫn đến GPQ [17].
Các biến chứng của GPQ có thể gặp bao gồm: xơ hóa thành phế quản,
xẹp phổi, viêm phổi, tâm phế mạn, suy hô hấp …
Tóm lại có 3 cơ chế quan trọng nhất gây GPQ là: nhiễm khuẩn, tắc phế
quản và xơ hóa quanh phế quản, Bình thường vi khuẩn rất khó kết dính vào biểu
mô phế quản, nhưng khi phế quản bị tổn thương thì vi khuẩn lại dễ dàng bám dính
vào biểu mô gây viêm thành phế quản, dần dần làm cho thành phế quản bị phả
hủy và giãn ra. Các vi khuẩn thường gặp trong dịch phế quản của bệnh nhân GPQ
là: Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, haemophylus
influenza, nấm,virut, lao. Bất thường chức năng thường gặp nhất ở bệnh nhân
GPQ là suy giảm khả năng bài xuất chất nhầy của biểu mô phế quản, chất
nhầy ứ đọng tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản.


6

1.1.4. Nguyên nhân
1.1.4.1. Do nhiễm khuẩn
GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi - phế quản, sau viêm
xoang ở trẻ em, nhiễm khuẩn tái giãn ở người lớn [4].

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1. Triệu chứng toàn thân
Người bệnh mệt mỏi, gầy xanh. Khi có bội nhiễm thì sốt, có thể có
ngón tay dùi trống, móng tay khum [22].
Các triệu chứng kèm theo: Viêm mũi xuất tiết, viêm xoang mủ [23].
1.1.5.2. Triệu chứng cơ năng
- Ho khạc đờm kéo dài: Là triệu chứng hay gặp, nhất là những đợt bội
nhiễm, đờm màu xanh hoặc màu vàng. Số lượng đờm nhiều (300-400ml/24h)
khi đựng đờm vào cốc thì thấy rõ 3 lớp: Lớp dưới cùng là mủ đặc, lớp giữa là
mủ nhầy, trên cùng là mủ trong lẫn bọt [22],[20].
- Ho ra máu: Thường tái phát nhiều lần, kéo dài trong năm, có khi
không khạc ra đờm mà chỉ khạc ra máu đỏ tươi (thường được gọi là GPQ thể
khô) [18].
Dựa vào số lượng máu ho ra trong một khoảng thời gian nhất định, chia
ra các mức đọ ho ra máu bao gồm [24].
+ Ho ra máu nhẹ: Máu ho ra dính đờm hay toàn máu từ vài ml đến

9

- Hình ảnh viêm phổi tái diễn nhiều năm xung quanh khu vực GPQ [30].
- Giảm tưới máu trong các trường hợp nặng [13].
1.1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)
Nhiều năm qua, với sự phát triển của các kỹ thuật cao nói chung và kỹ
thuật HRCT nói riêng đã góp phần làm tăng khả năng chẩn đoán của bệnh
phổi mô kẽ và GPQ. Hình ảnh của phổi trên HRCT gần giống với hình ảnh
trên mô bệnh, đồng thời có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các
phương pháp cổ điển khác [23],[31].
Hình ảnh của HRCT ngoài vai trò chẩn đoán xác định GPQ, còn chẩn
đoán thể, mức độ giãn và còn cho phép đánh giá, theo dõi tiến triển của bệnh.
Nó còn là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn cho bệnh nhân vì không cần tiêm
thuốc cản quang, đồng thời xem được cả PQ lẫn nhu mô phổi [32].
Kỹ thuật chụp HRCT lần đầu tiên được Naidich DP áp dụng năm 1985
chủ yếu để chẩn đoán GPQ. Sau đó nhiều tác giả ứng dụng và thay đổi các yếu
tố cho phù hợp với mục đích của chẩn đoán, nhưng phải đạy 3 yêu cầu cơ bản.
- Bề dày của cắt lớp mỏng 1-2 mm
- Lấy hết được các khu vực đại diện trong vùng trên, giữa, dưới của phổi
- Thuật toán tái tại lại cấu trúc với độ phân giải không gian cao
- Hiển thị trên màn hình các cửa sổ cài đặt
Hình ảnh HRCT của phổi bình thường
PQ là vòng tròn đều hoặc hai đường song song chạy bên cạnh động
mạch phổi, phân nhánh từ trung tâm ra ngoại vi khoảng ¾ lồng ngực, càng xa
càng nhỏ dần và không thấy được khi cách màng phổi thành 2cm. PQ trung
tâm tiểu thùy chạy bên cạnh động mạch trung tâm tiểu thùy và có thành rất
mỏng (
11

Hình 1.1. Giãn phế quản hình đương

Hình 1.2. Giãn phế quản hình

ray xe lửa

tổ ong

 Những dấu vết gián tiếp:
- Rối loạn thông khí:
+ Xẹp hoặc giảm thông khí
+ Có cạm khí: Không thay đổi thể tích khi hô hấp.
+ Giãn bù trừ của các phân thùy, thùy phổi xung quanh
- Bất thường về tới máu
Giảm phân bố mạch máu: Các PQ sít lại gần nhau giảm số lượng mạch
máu và kích thước của chúng.
- Tổn thương ở phế nang xung quanh PQ bị giãn:
- Hình xẹp một vùng phổi.
- Hình các dải mờ ngoài thành PQ.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên HRCT
- Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính của động mạch phổi
bên cạnh và mức độ GPQ được chia làm 3 mức độ GPQ như sau:
+ Mức độ nhẹ: Khẩu kính PQ ≥1 lần đường kính ĐM phổi bên cạnh.
+ Mức độ vừa: Khẩu kính PQ ≥2 lần đường kính ĐM phổi bên cạnh.
1.2. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH


12


ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử độc hoặc các chất khí, mà
nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá” [43].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh BPTNMT
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm
đóng vai trò trung tâm.
1.2.2.1. Tăng đáp ứng viêm đường thở
Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của BPTNMT là quá trình viêm nhiễm
thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, các
tế bào lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tế bào
viêm giải phóng ra rất nhều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4
(LTB4), interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có
khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và /hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch
cầu trung tính. Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tình
trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi.Tình trạng viêm này
sẽ dẫn đến BPTNMT.
Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng tiết nhày gây hẹp,
xơ đường thở, phá hủy nhu mô phổi và những phá hủy ở nền mao mạch phổi.
Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổi bệnh
lý khác đặc trưng cho BPTNMT.
1.2.2.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase
Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá hủy
cấu trúc protein của tổ chức gian bào là elastase và metalloproteinase. Các
elastate phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,
proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại
thực bào phế nang sản xuất các enzyme này. Các chất ức chế proteinase đóng vai
trò bảo vệ đường hô hấp là α1- antitrypsine, β2- macroglobulin, β1anticollagenase.


14

15

Sự co thắt cơ trơn đường khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương
trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí, có
thể hồi phục do điều trị. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm
FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu
đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí.
1.2.3.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Ở những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá
hủy nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí
cacbonic máu.
Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu chỉ xảy ra khi gắng sức, nhưng khi
bệnh tiến triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi. Thông
khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết hợp với sự mất
hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông khí dẫn đến sự
mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nên thiếu oxy máu. Ở
những bệnh nhân bị COPD nặng tình trạng thiếu oxy gây co các động mạch
khẩu kính nhỏ và các tiểu động mạch, đặc biệt là lớp nội mô mạch máu bị tổn
thương, làm mất đi sự đáp ứng của mạch máu với tình trạng thiếu oxy máu
dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu. Sự gia tăng khí
carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối loạn chức năng của cơ hít vào và
giảm thông khí phế nang [45].
1.2.3.4. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn
Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu
nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng
áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch
ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợp hay phóng thích NO
bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch như endothin 1. Sự




17

bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộc vào
khói thuốc lá của bố mẹ chúng.
1.2.4.4. Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảm
chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành.
Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản.
1.2.4.5. Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng
Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chế
không rõ. Ăn cá, sử dụng Vitamin C và Vitamin E là những loại vitamin
chống oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT. Trong cá có chứa axit béo
không no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit
arachidonic và làm giảm xác suất mắc BPTNMT [53]. Thiếu Vitamin A và
Vitamin D có liên quan việc tăng tỷ lệ bệnh.
1.2.4.6. Khí hậu
Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm. Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở
bệnh nhân BPTNMT. Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tăng
lên khi thời tiết lạnh [54].
1.2.4.7. Yếu tố cơ địa
- Di truyền: Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong
những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất
là thiếu hụt di truyền α1- antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại
gan. Đây là chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi
chống lại các men phân hủy protein.
- Tăng đáp ứng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được
xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT. Tình trạng nhiễm trùng và tăng đáp

ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm
nhầy, số lượng ít (4 giây) tương quan
với mức độ tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng
cơ hô hấp phụ, co rút cơ liên sườn.