BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHỔNG THỊ VÂN ANH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI MÔ BỆNH HỌC
VÀ TỶ LỆ NHIỄM H.P CỦA BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT
DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHỔNG THỊ VÂN ANH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI MÔ BỆNH HỌC
VÀ TỶ LỆ NHIỄM H.P CỦA BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT
DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

: Dạ dày hành tá tràng

HC

: Hội chứng

HE

: Hematoxilin – eosin

HP

: Helicobactery Pylory

HV

: Hang vị

KHV

: Kính hiển vi

LDDHTT

: loét dạ dày hành tá tràng

TH

: Tiêu hóa


2.1.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................26
2.4. Chọn mẫu..............................................................................................26
2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin...................................................................27
2.5.1. Ghi phiếu phỏng vấn về các triệu chứng lâm sàng, tuổi, nghề nghiệp….27
2.5.2. Kỹ thuật nội soi thực quản dạ dày bằng ống mềm.........................27
2.5.3. Kỹ thuật sinh thiết tổn thương bằng kìm sinh thiết........................27


2.5.4. Kỹ thuật mô học thường quy:.........................................................27
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................28
2.6.1. Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân...........................................28
2.6.2. Hình ảnh nội soi của Viêm loét dạ dày hành tá tràng.....................28
2.6.3. Kết quả mô bệnh học của viêm loét dạ dày hành tá tràng..............28
2.6.4. Tỷ lệ nhiễm PH của bệnh nhân viên loét dạ dày hành tá tràng......28
2.7. Kỹ thuật chống sai số............................................................................28
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................28
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................30
3.1. Một số thông tin về bệnh nhân..............................................................30
3.1.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng theo tuổi và giới 30
3.1.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng theo nghề
nghiệp.......................................................................................................30
3.1.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ định lâm sàng............................31
3.2. Đặc điểm nội soi...................................................................................31
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo vị trí viêm loét dạ dày hành tá tràng........31
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo kết quả nội soi.........................................31
3.3. Kết quả mô bệnh học của Bn viêm loét dạ dày hành tá tràng...............32
3.3. Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylorit..........................................................32
3.3.1. Tỷ lệ nhiễm H.P của bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng....32

Về cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày hành tá tràng là do sự mất
cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và phá huỷ niêm mạc. Các chất nhầy
do các tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày chế tiết đóng vai trò là yếu tố bảo dạ
dày còn yếu tố bảo vệ niêm mạc trá tràng là chất tiết của tuyến Brunner chỉ có
ở tá tràng. Yếu tố phá huỷ niêm mạc chung của cả dạ dày và tá tràng là dịch vị
do các tuyến có ở vùng đáy vị dạ dày chế tiết [4],[10].
Loét dạ dày chủ yếu là suy giảm các yếu tố bảo vệ, trong khi loét hành
tá tràng là do tăng yếu tố phá huỷ niêm mạc [4]. Tuy nhiên nguyên nhân nào
dẫn đến sự mất cân bằng giữa hai yếu tố trên vẫn còn tranh cãi và có khá
nhiều giả thuyết được đưa ra như giả thuyết về vai trò của thần kinh, vai trò
thể dịch; đặc biệt thời gian gần đây Helicobacter Pylori được xem là nguyên
nhân chủ yếu trong bệnh sinh của loét DDHTT [6],[17],[20].
Viêm loét DDHTT có Helicobacter Pylori dương tính chiếm tỷ lệ 2030% dân số ở các nước công nghiệp và 70-90% ở các nước đang phát triển. Ở
Pháp tỷ lệ nhiễm HP chiếm 53% số người đến khám bệnh và được nội soi tiêu
hóa.Tỷ lệ nhiễm HP đang giảm ở vùng Châu Á- Thái Bình Dương, nhưng ở


2

Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao.Ở VN chưa có nhiều theo dõi trên cộng đồng
lớn, chủ yếu số liệu thống kê dựa trên những nghiên cứu rải rác trong cộng
đồng nhỏ. Tỷ lệ nhiễm H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là 56 - 75.2% với xét nghiệm
huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào
khoảng 53- 89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn.Tỷ lệ nhiễm H.P trong
viêm dạ dày mạn ở miền bắc Việt Nam từ 53-72,8% ở thành phố Hồ Chí
Minh 64,7% [2],[3].
Ngoài ra yếu tố gia đình, nhóm máu, tiền sử bệnh tật cũng được đề cập.
Các yếu trên đóng vai trò như những nguyên nhân gây tăng cơ chế bệnh sinh
của bệnh, tăng nguy cơ mắc bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng trong cộng
đồng dân cư.


Xác định tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori của bệnh nhân
viêm loét dạ dày hành tá tràng.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu trúc, chức năng của dạ dày và tá tràng.
1.1.1. Cấu trúc và chức năng của dạ dày [5].
Dạ dày thuộc ống tiêu hoá chính thức vừa có tác dụng chứa đựng nhào
trộn thức ăn vừa có chức năng tiêu hoá một phần thức ăn. Dạ dày là đoạn
phình to của ống tiêu hoá, nối thực quản với ruột, được chia làm 3 vùng dựa
vào sự xuất hiện các loại tuyến khác nhau trong tầng niêm mạc:
- Vùng tâm vị: là một vùng hẹp chung quanh tâm vị, trong vùng này có
những tuyến tâm vị.
- Vùng thân hay vùng đáy vị: chứa những tuyến đáy vị
- Vùng môn vị: chứa những tuyến môn vị.
Khi dạ dày căng, mặt niêm mạc nhẵn; khi rỗng có những nếp gấp dọc
xuất phát từ vùng tâm vị và tập trung về vùng môn vị.
Thực quản

Phình vị
Nếp gấp
NM

Tâm vị
Thân
vị


Những tế bào biểu mô lợp
có khả năng tiết ra chất nhầy, tạo
thành một lớp chất nhầy nằm trên
mặt biểu mô, có tác dụng bảo vệ
biểu mô chống tác động của axit
HCl thường xuyên có trong dịch
dạ dày. Chất nhầy do các tế bào
biểu mô chế tiết đóng vai trò là

5

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niêm mạc dạ dày
vùng đáy vị.
1. Biểu mô lợp; 2. Lớp đệm; 3. Tuyến đáy vị;
4. Phễu dạ dày; 5. Cơ niêm.

yếu tố bảo vệ niêm mạc. Nhân tế bào thường nằm ở cực đáy. Trong bào tương
của tế bào, phía gần nhân có những hạt sinh nhầy, những hạt này sẽ được tống
ra khỏi tế bào qua màng tế bào ở cực ngọn. Chất nhầy của tế bào biểu mô lợp
niêm mạc dạ dày phản ứng dương tính với P.A.S và âm tính với muci-carmin.
Những tế bào biểu mô lợp niêm mạc liên tục bị bong vào trong khoang dạ dày
và được thay thế bởi những tế bào mới được sinh từ cổ các tuyến.


6

Là lớp mô liên kết trong có chứa một số lượng lớn tuyến. Các tuyến
trong lớp đệm của dạ dày thuộc loại
tuyến ống. Biểu mô lõm xuống lớp

là yếu tố phá huỷ niêm mạc dạ dày.
- Tuyến đáy vị: Là những tuyến

44
44
44

9

nằm ở vùng thân và đáy dạ dày.
Những tuyến này là tuyến quan trọng
nhất trong việc chế tiết ra dịch vị.
Tuyến đáy vị thuộc loại tuyến ống
thẳng chia nhánh. Mỗi tuyến chia làm

Hình 1.3. Tuyến đáy vị
1. Phễu dạ dày; 2. Eo tuyến; 3. Cổ tuyến; 4.
Đáy tuyến; 5. Biểu mô phủ niêm mạc; 6. Tế
bào tiết nhầy cổ tuyến; 7. Tế bào viền; 8. Tế
bào nội tiết; 9. Tế bào chính.

ba đoạn: đoạn ở trên cao nhất là eo, ở đây có hai loại tế bào lợp thành tuyến:
tế bào nhầy và tế bào viền. Đoạn ở giữa là cổ tuyến, ở đây có tế bào nhầy, tế
bào viền. Đoạn dưới cùng là đáy tuyến có tế bào chính, tế bào ưa bạc (Hình
1.3). Như vậy, thành của tuyến đáy được lợp bởi bốn loại tế bào: tế bào chính,
tế bào nhầy, tế bào viền và tế bào nội tiết (tế bào ưa bạc).


7




8

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của Viêm loét dạ dày - tá tràng.
Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng đã được hiểu rõ: đó là
do sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và yếu tố phá huỷ niêm mạc
dạ dày tá tràng. Ở dạ dày chất nhầy do các tế bào biểu mô niêm mạc đóng vai
trò là yếu bảo vệ, còn ở tá tràng chất tiết do tuyến Brunner phân bố ở tầng
niêm mạc và tầng dưới niêm mạc của tá tràng là yếu tố bảo vệ niêm mạc tá
tràng. Yếu tố chung phá huỷ cả niêm mạc dạ dày và niêm mạc tá tràng là dịch
vị; sản phẩm của các tuyến nằm ở vùng đáy vị của dạ dày. Trong đó pepsin và
acid HCl có trong dịch vị là hai nhân tố chính cho quá trình hình thành loét dạ
dày tá tràng, đặc biệt quan trọng của acid đã được xác định trong hội chứng
Zollinger - Ellion với nhiều ổ loét ở dạ dày và tá tràng do chế tiết quá nhiều
gastrin và sản xuất quá nhiều HCL. Ở một số bệnh nhân loét da dày tá tràng
có sự giải phóng gastrin quá nhanh, niêm mạc bị tác động bởi một lượng acid
nhiều quá mức sẽ bị tổn thương hoại tử long và dẫn tới loét.
Nguyên nhân nào dẫn đến sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm
mạc và phá huỷ niêm mạc dạ dày hành tá tràng vẫn còn khá nhiều giả thuyết
được đưa ra. Giả thuyết về yếu tố thần kinh, yếu tố thể dịch và đặc biệt là
nguyên nhân do vi khuẩn…
Giả thuyết về thần kinh, người ta cho rằng dây thần kinh số X chi phối
cho hoạt động của dạ dày có vai trò quan trọng trong việc điều khiển hoạt
động chế tiết của các tuyến nằm trong tầng niêm mạc của dạ dày. Vì vậy phẫu
thuật cắt dây X chọn lọc đã có một thời kỳ được sử dụng khá rộng rãi.
Về thể dịch, Các tuyến vùng môn vị của dạ dày ngoài các tế bào tiết
nhầy còn có tế bào ưa bạc. Tế bào ưa bạc của tuyến môn vị chế tiết gastrin;
hormon này có tác dụng điều hoà chế tiết của tuyến đáy vị. Vì vậy dư thừa
dịch vị liên quan sự chế tiêt gastrin của tuyến môn vị.

lực, thiểu năng tuần hoàn, giảm oxy, ure huyết cao, rối loạn nội tiết tố…[4].


10

Về yếu tố tinh thần như tình trạng căng thẳng kéo dài, những chấn
thương tâm lý sẽ gây co mạch và tăng tiết acid làm cho niêm mạc bị tổn
thương dẫn tới loét. Vết loét lại kích thích vỏ não và vỏ não lại kích thích dạ
dày theo cơ chế phản hồi.
Người ta nhận thấy rằng người bệnh loét dạ dày tá tràng có tiền sử gia
đình chiếm 60% ở nhũng người liên quan ruột thịt.
Việc ăn uống các chất kích thích như rượi, thức ăn quá nóng hoặc quá
lạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng và vitamin hoặc ăn no không được
nghỉ ngơi đều có thể gây tác động không tốt tới niêm mạc dạ dày, từ đó góp
phần vào quá trình sinh bệnh.
Các thuốc uống như aspirin, kháng viêm không steroid, các thuốc này ức
chế tổng hợp prostaglandin (có vai trò phục hồi tế bào và sản sinh chất nhầy) do
đó làm giảm sức chống đỡ của niêm mạc dạ dày tá tràng. Uống corticoid liều cao
và dùng nhiều lần có liên quan trong việc thúc đẩy loét phát triển.
Hút thuốc lá làm hạn chế quá trình liền sẹo và làm thuận lợi cho bệnh
tái phát, có thể do nó làm cản trở quá trình tổng hợp prostaglandin.
1.2.2. Hình thái học của viêm niêm mạc dạ dày - tá tràng.
Phần lớn các trường hợp viêm dạ dày hành tá tràng thường chuyển sang
giai đoạn mạn tính,
1.2.2.1. Tổn thương nội soi (đại thể).
- Phù nề.
- Xung huyết.
- Xuất tiết.
- Trợt phẳng.
- Trợt nổi.

Các khe tuyến tăng sinh để bồi đắp cho các tế bào biêu mô hoại tử, nên
thường khong thẳng, bị khúc khuỷu hình xoắn nút chai, nhân TB không đều,
kiềm tính.


12

- Tuyến:
+ Niêm mạc thân vị: các tuyến thân vị số lượng tế bào thành và tế bào
chính giảm và được thay thế bằng những tế bào kém biêth hoá, tế bào vuông,
tế bào thấp dẹt.
+ Niêm mạc hang vị: số lượng và thể tích tuyến giảm, tế bào tuyến được
thay thế bằng những tế bào kém biệt hoá, hoặc dị sản ruột. Dị sản ruột vùng
hang vị hay gặp hơn dị sản ruột vùng thân vị.
- Lớp đệm: lớp đệm tăng thể tích do sự xâm nhập các thành phần tế bào,
trong đó chủ yếu là lympho, tương bào, sợi liên kết và tế bào sợi.
Sự có mặt hay không có mặt của bạch cầu đa nhân sẽ cho phép đánh giá
tình trạng của viêm dạ dày mạn. Ở thể viêm hoạt động số lượng bạch cầu đa
nhân tăng. Ở giai đoạn cuối của viêm teo, số lượng bạch cầu đa nhân giảm và
có biểu hiện xơ hoá nhẹ.
- Dị sản ruột: Đây là sự biến đổi tế bào của niêm mạc dạ dày sang trạng
thái biểu mô ruột vơi sự xuất hiện tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào hấp thu,
có xu hướng hình thành nhung mao và mâm khía ở phía ngọn tế bào. Có 2
loại dị sản ruột chính: dị sản ruột non và dị sản ruột già.
- Loạn sản: là những thay đổi thứ phát của niêm mạc dạ dày do những
thay đổi về cấu trúc mô và tế bào ở các mức độ khác nhau.
+ Những bất của tế bào: nhân TB không đều nhau về kích thước, hình
dạng, tăng nhiễm sắc, tăng tỷ lệ nhân và bào tương.
+ Những bất thường của sự biệt hoá: giảm tiết nhầy một phần hay hoàn
toàn và tăng số lượng tế bào kém biệt hoá.

Ở lớp này có xâm nhiễm các loại tế bào viêm không đặc hiệu với các bạch
cầu đa nhân chiếm ưu thế.
+ Lớp mô hạt: Được hình thành với những tế bào xơ non, sợi tạo keo,
nhiều huyết quản tân tạo và xâm nhiễm các tế bào viêm, trong đó chủ yếu là
bạch cầu đơn nhân.
+ Lớp xơ hoá: Mô hạt còn lại trên một sẹo xơ chắc hơn hoặc có chứa hạt
tạo keo. Đặc điểm của seo xơ là có hình quạt rộng và có thể phát triển tới sát


14

thanh mạc. Các mạch máu thành bị dày lên rõ rệt với sự xâm nhiễm viêm bao
quanh và đôi khi bị huyết khối. Các bó thần kinh phì đại. Cả hai thay đổi này
có lẽ là thứ phát.
- Bờ ổ loét và vùng kế cận của loét dạ dày tá tràng hầu hết có viêm niêm
mạc mạn tính.
- Biểu mô phủ và khe ở vùng bờ loét và vùng lân cận có tổn thương thoái
hóa và tái tạo mạn tính. Tế bào thóai hóa trở nên dẹt thấp, giảm chế tiết, tế
bào tái tạo kiềm tính hơn. Sự tái tạo biểu mô có thể dẫn tới dị sản ruột, loạn
sản và phát triển thành ung thư. Các tuyến có thể bị teo, số lượng và thể tích
đều giảm. Tế bào viêm mạn tính xâm nhập khắp nơi ở khoảng kẽ. Ở thể hoạt
động có bạch cầu đa nhân và hầu hết thấy có vi khuẩn H.Pylori.
Sau khi loét đã lành, viêm vẫn tồn tại và việc không xẩy ra loét tái phát
có liên quan tới sự cải thiện của viêm dạ dày. Đặc điểm này giúp phân biệt
giữa loét dạ dày tá tràng với viêm trợt cấp tính hoặc loét do stress, vì cả hai
trường hợp sau không thấy viêm niêm mạc vùng kế cận .
- Cơ niêm tăng sinh và khuyếch tán. Nói chung cơ niêm thường dầy lên
ở vùng gần bờ ổ loét thường tách ra thành những dải phát triển khuếch tán vào
mô liên kết ở niêm mạc hoặc hạ niêm mạc , nhưng có khi sợi cơ teo đét hoặc
biến hẳn và được thay thế bằng tổ chức xơ tân tạo.

hoặc dọc bờ cong lớn ít gặp hơn.
- Số lượng:
Thông thường đa số bệnh nhân chỉ có một ổ loét đơn độc, rất hiếm khi
có hai ba ổ hoặc hơn. Nhưng có tới 10-20% số bệnh nhân lóe dạ dày đồng
thời với loét tá tràng.
- Kích thước:
Những tổn thương nhỏ < 0.3cm hầu hết là các trợt nông, các tổn thương
>0.6cm thì hầu như chắc chắn là loét. Khoảng 50% các ổ loét dạ dày tá tràng
có đường kính < 2cm và 75% là < 3cm, nhưng cũng có khoảng 10% các ổ
loét lành tính lớn > 4cm. Tuy nhiên, có những loét ung thư có thể < 4cm
đường kính, cho nên về mặt kích thước khó phân biệt được giữa một ổ loét
lành tính với một ổ loét ác tính.


16

- Hình thái:
Ổ loét dạ dày tá tràng có hình tròn, bầu dục, bờ gọn, niêm mạc rìa ổ
loét có thể nhô về phía lòng ổ loét, đặc biệt là ở mép trên của chu vi ổ loét.
Những loét mới, niêm mạc vùng rìa thường bằng với niêm mạc xung quanh
không có riềm rõ. Bờ loét thoai thoải tạo cho ổ loét có hình nón hay hình
lòng chảo, nắn còn mềm mại do tổ chức xơ chưa phát triển. Niêm mạc vùng
quanh ổ loét thường hơi nề, xung huyết do viêm, chưa xuất hiện những nếp
gấp qui tụ hướng về phía ổ loét. Với những loét cũ tiến triển nhiều năm,
niêm mạc rìa có thể gồ cao một chút. Còn những loét có bờ gồ cao rõ thì ít
khi là lành tính đó là đặc trưng của các tổn thương ác tính. Bờ loét cũ thường
thẳng đứng tạo cho ổ loét có hình chiếc cốc, nắn chắc do tổ chức đã phát
triển. Niêm mạc vùng xung quanh ổ loét có ít biến đổi, thường có phù nề và
xung huyết. Các nếp nhăn của niêm mạc nhận biết rõ, nhưng có su hướng
qui tụ về phía ổ loét.

bằng hai phương pháp:
- Phương pháp tế bào học: tế bào học chải qua máy nội soi và tế bào
học áp mảnh sinh thiết được áp dụng phổ biến hơn cả. Các phương pháp này
đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh, độ chính xác tới 80-85%.
- Phương pháp mô bệnh học sinh thiết: khi soi dạ dày kết hợp với sinh
thiết làm xét nghiệm mô bệnh học là phương pháp không thể thiếu được trong
chẩn đoán ung thư dạ dày, đặc biệt là phát hiện ung thư giai đoạn sớm.
1.2.4.3. Biến chứng
- Chảy máu: khá phổ biến. Thường là chảy máu nhỏ, nôn ra máu cũng
thường gặp. Chảy máu do rách một động mạch, chảy máu do thoát mạch.
Nhiều điểm chảy máu nhỏ dẫn đến hiện tượng rỉ máu vào đáy ổ loét và lòng
dạ dày.
- Thủng: nguyên nhân cơ bản do hoại tử mô, nhất là trong các đợt tiến
triển cấp. Thủng gây viêm phúc mạc.


18

- Chít hẹp: do sự xơ hóa dưới và quanh ổ loét, niêm mạc bi co kéo làm
cho dạ dày bị chít hẹp kiểu dạ dày hai túi hay dạng đồng hồ cát. Những loét
xơ trai ở môn vị hay ở hành tá tràng sát môn vị rất dễ dẫn đến hẹp môn vị.
- Ung thư hóa: loét tá tràng không có ung thư hóa. Loét dạ dày bất kể
kích thước vị trí, thời gian đều phải cảnh giác. Tuy nhiên các loét lớn, loét trai
và bờ cong nhỏ nhất là ở đoạn ngang đáng ngại hơn cả.
1.2.5. Các kỹ thuật chẩn đoán loét dạ dày tá tràng.
Có rất nhiều phương pháp sử dụng các kỹ thuật khác nhau để chẩn
đoán loét dạ dày tá tràng. Tuy nhiên hai kỹ thuật hay được áp dụng đó là chụp
dạ dày có chuẩn bị và kỹ thuật nội soi dạ dày bằng ống mềm.
Chụp dạ dày chuẩn bị: cho bệnh nhân uống baryte cản quang, hình ảnh
tổn thương của dạ dày tá tràng có thể quan sát thấy các vết cản quang được