ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Barrett thực quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 bởi
Norman Barrett (1903-1979) [63]. Barrett thực quản là tình trạng biến đổi
biểu mô vảy bình thường ở đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột
[60] [51]. Đây là một biến chứng thường gặp của bệnh lý trào ngược dạ dày -
thực quản. Barrett thực quản có rất nhiều nguy cơ trở thành ung thư thực quản
[36]. Barrett thực quản xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào
ngược dạ dày - thực quản và khoảng 10% trong số đó phát triển thành ung thư
[16]. Đặc điểm của Barrett thực quản là một biến đổi không hồi phục, vì vậy
việc kiểm soát căn nguyên là điều quan trọng. Chiến lược điều trị tốt nhất là
phòng ngừa và kiểm soát bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản [16] [71].
Tuy vậy, Barrett thực quản vẫn còn là bệnh chưa được chú trọng đúng mức kể
cả đối với những bác sĩ lâm sàng và nội soi [30]. Cho tới nay, nguyên nhân
chính thức dẫn tới Barrett thực quản vẫn còn chưa rõ, tuy vậy có nhiều yếu tố
liên quan như thường gặp ở nam giới (tỷ lệ nam gấp ba lần nữ giới); nh÷ng
nghiên cứu gần đây cho thấy Barrett thường xuất hiện ở những người có bệnh
lý trào ngược dạ dày - thực quản không được kiểm soát [71] [60], [15].
Mặc dù đã có những biến đổi bệnh lý nhưng khoảng hơn 90% bệnh
nhân Barrett thực quản không có triệu chứng, hoÆc triệu chứng gần tương tự
như ở người viêm trào ngược dạ dày- thực quản, biểu hiện là ợ nóng, ợ chua,
buồn nôn, nôn, nuốt khó [28]. Một số biểu hiện là triệu chứng do biến chứng
của trào ngược dạ dày - thực quản như: khàn tiếng, đau họng, ho, buån n«n,
n«n Một điểm rất đáng lưu ý là không có sự song hành giữa triệu chứng lâm
sàng và tổn thương thực thể, có trường hợp bệnh diễn biến âm thầm cho tới
khi xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như loét, chảy máu, hẹp hay ung thư
hóa [30] [17] [65].
1
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, người ta thường dựa vào
tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính, đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày-
thực quản [31]. Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực

dày. Năm 1953, Allison và Johnstone cho rằng lớp biểu mô tuyến là cấu trúc
của thực quản đoạn ngực nhưng thiếu các tuyến chế nhầy dưới niêm mạc và
lớp cơ niêm, một cấu trúc đặc trưng của thực quản. Năm 1957, Barrett đã
đồng ý với cấu trúc mang tên ông được gọi là "thực quản dưới được lót bởi
biểu mô trụ hình cột". Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các
loại tế bào của Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế
bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhầy)… Năm 1976, Paull và CS công bố
một báo cáo về phổ mô học của Barrett thực quản. Những bệnh nhân này đã
có 1 hoặc sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ dạ dày, loại biểu mô vùng chuyển
tiếp và một loại đặc biệt được gọi là dị sản ruột. Biểu hiện của dị sản ruột
(SIM), với các tế bào hình đài chế nhầy đã trở thành tiêu chuẩn quan trong
nhất để chẩn đoán bệnh Barrett thực quản. Sau nhiều tranh luạn về vị trí dị
sản ruột ở thực quản có hay không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Barrett
và có phải là các tổn thương tiền ung thư hay không thì ngày nay người ta đã
3
chấp thuận quan điểm. Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu mô vẩy
bình thường ở thực quản thành biểu mô trụ chế nhầy với dị sản ruột.
1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản
1.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí
Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Đầu trên
ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào bờ
phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng (tâm vị), đổ vào dạ dày,
lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau [8].
Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang
trung bình 2 - 3 cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn,
chỗ chia đôi của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị.
Ảnh 1.1. Lược đồ giải phẫu
thực quản [24].
(Chú thích: Thoracic: Thuộc về ngực; Tracheal bifurcation:
Chỗ chia đôi khí quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp

quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong
bao cảnh).
- Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trái
(gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ
hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn,
động mạc chủ. Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt
ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên phải
và quai tĩnh mạch đơn.
- Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực
quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc
che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
1.3. Cấu tạo mô học của thực quản
Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp áo ngoài: Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản.
6
- Lớp cơ thực quản dày từ 1 - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm các
thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực
quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3-4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên,
vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ
khít hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn
nhẫn gọi là gân nhẫn- thực quản. Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi
dính vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc- thực quản và
cơ phế quản- thực quản. Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía
sau với cơ khít hầu dưới; ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa
nhiều mạch máu, thần kinh và các tuyến thực quản.
- Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô lát tầng, rất dày và chắc, đoạn
dưới niêm mạc thực quản có thể chuyển thành biểu mô trụ của dạ dày.

phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày.
Ảnh 1.3. Cấu trúc mô học thực quản
vùng biểu mô tuyến.
1. Lớp chất nhầy; 2. Lớp tế bào biểu mô trụ; 3. Lớp đáy;
4. Mô đệm dưới niêm mạc; 5. Lớp cơ; 6. Thanh mạc.
[53]
Ảnh 1.4. Cấu trúc mô học thực
quản vùng biểu mô vảy.
1. Lớp biểu mô vảy; 2 & 3. Lớp đệm dưới
niêm mạc; 4. Mô lympho dưới niêm mạc;
5. Cơ niêm; 6. Tuyến ; 7. Cơ; 8. Thanh
mạc.[53]
8
Ảnh 1. 5. Cấu trúc mô học dạ dày
1.4. Sinh lý học
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày. Dạ dày
chuyển chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu
những chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể. Quá trình này diễn ra một cách tự
động và thường con người không ý thức được nó. Đôi khi chúng ta có cảm
giác được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh
hoặc uống nước quá nóng hay quá lạnh.
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ
dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng
vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy ngược được
ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm
vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubarroff và góc Hiss.
9
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn
định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng

uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày. Sau đó cơ vòng sẽ nhanh chóng
đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc thức uống trào từ dạ dày ngược trở
lại thực quản và miệng.
1.5. Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett
1.5.1. Sinh bệnh học Barrett thực quản
- Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành
và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những
tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột.
- Tế bào trụ có tiềm năng hoá ác cao hơn tế bào lát tầng.
- Tỉ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực
quản là 0.5% mỗi năm.
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ
giữa bệnh nhân Barrett TQ và dân số chung [52]. Một nghiên cứu cho thấy
chỉ có 4 trong số 409 bệnh nhân Barrett TQ chết vì ung thư thực quản trong
thời gian 10 năm [32].
- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận
biết bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng lo¹n sản xếp loại nhẹ hoặc nặng
tuỳ theo mức độ của sự biến đổi [59] [76] [44] [38].
11
1.5.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
Tổn thương trong bệnh Barrett được đặc trưng bởi tổn thương ở lớp
niêm mạc thực quản. Các tế bào niêm mạc thực quản khác với các tế bào ở dạ
dày hoặc ruột, chủ yếu là vì chúng có chức năng khác nhau. C¸c loại tế bào
này cũng có một hình thức khác biệt rõ rệt, do đó bác sĩ nội soi tiêu hóa có thể
kiểm tra một cách dễ dàng. Bình thường, có một khu vực ở cuối thực quản
được coi như vùng giáp ranh hay vùng nối chức năng dạ dày – thực quản
(gastroesophageal junction- GEJ). Barrett thực quản là sự phát triển bất
thường của các tế bào biểu mô đường ruột trên vùng ranh giới này, ở thành
thực quản. Hiện tượng thay thế này được gọi là dị sản ruột non ở thực quản.
Người ta cho rằng, sở dĩ có hiện tượng dị sản ruột này là do các tế bào dị sản

độ thấp
Loạn sản
độ cao
Ung thư
- GERD mạn tính
- 55-65 tuổi
- Nam giới
- Da trắng
Thực quản
bình thường
Bệnh
Barrett
Loạn sản
độ thấp
Loạn sản
độ cao
Ung thư
- Tuy nhiên, ngày nay người ta thấy có bằng chứng tìm thấy trong
nhiều trường hợp bệnh Barrett thực quản phát triển như là một hệ quả tất yếu
trong những bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản mạn tính [65]
[27], [26], [24], [58], [11], [12]. Mặc dù có những bệnh nhân không bị GERD
vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng người ta phát hiện ra rằng Barrett thực
quản xuất hiện nhiều gấp 3 đến 5 lần ở những người bị GERD [24], [10].
Ảnh 1.7. Sơ đồ trào ngược dạ dày- thực quản (theo Medline- 2000) [71].
- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy
sự biến đổi của DNA tế bào.
- Ngoài dịch axit của dạ dày còn có các axit từ dịch mật, các enzyme
được sản xuất từ tụy (từ tá tràng trở ngược lại dạ dày). Các axit và enzyme
này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động riêng lẻ [24].
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Ở trạng thái sinh lý bình thường

đổi bệnh lý của bệnh Barrett. Thời gian tương đối cho nguy cơ mắc bệnh
Barrett khoảng 10 năm [58], [7].
- Theo Stein H, Siewert J (1993) bệnh Barrett thường gặp ở đàn ông,
đàn ông da trắng có nguy cơ mắc Barrett thực quản cao hơn đàn ông có màu
da khác, đặc biệt cao ở đàn ông Tây Ban Nha hay gốc tay Ban Nha [24], [58].
- Bệnh gặp nhiều ở người lớn tuổi, đỉnh cao ở khoảng tuổi 55-65.
1.7. Chẩn đoán bệnh Barret thực quản
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc
hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh
trào ngược dạ dày- thực quản. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các
triệu chứng của trào ngược dạ dày -thực quản. Một số bệnh nhân lại hoàn toàn
không có triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực
quản thường liên quan đến trào ngược dạ dày TQ và có thể bao gồm những
dấu hiệu cảnh báo sau:
- Thường xuyên ợ chua, nóng r¸t sau x¬ng øc: Các nhà nghiên cứu
không thể dự đoán các người bị ợ chua, nóng rát sau xương ức sẽ mắc bệnh
Barrett thực quản. Trong khi không có mối quan hệ giữa mức độ nghiêm
trọng của ợ nóng và sự phát triển của bệnh Barrett thực quản lại có một mối
quan hệ giữa ợ chua nóng mạn tính và sự phát sinh của Barrett thực quản.
Một số nghiên cứu cho biết có khoảng từ 5-15% số người có ợ chua mắc bệnh
Barrett thực quản. Đôi khi những người bị Barrett thực quản nhưng không có
triệu chứng ợ chua nóng thường xuyên.
- Nuốt khó: khó khăn khi nuốt cảm thấy vướng thường do co thắt, phù
nề hoặc do hẹp thực quản
- Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt tăng lên khi ăn thức ăn cay, nóng
16
- éau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển
hình, đặc điểm là đau rát sau xương ức không đáp ứng với thuốc giãn mạch.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá

+ Tổn thương TQ đoạn dài: có chiều dài (cao) tổn thương >3cm
- Theo hình thể tổn thương: Hình bao tay, hình lưỡi, hình vòng theo
chu vi thực quản [23], [61].
- Gần đây để phân loại tổn thương TQ đầy đủ người ta dựa theo tiêu
chuẩn Praha C và M ( the Prague C & M criteria) [18],[62].
Trong đó C là kích thước tổn thương theo chu vi thực quản (cm), M
là chiều cao tổn thương tính từ đoạn nối thực quản trên lên (cm). Phân loại
này chỉ áp dụng khi chiều cao tổn thương > 1cm.
VD: chu vi tổn thương 2cm, chiều cao tổn thương 5cm, ta có phân loại
tổn thương TQ là C2M5 .
- Các nhà nội soi của Anh phân loại tổn thương TQ Barrett làm 5 độ dựa
theo sự phân loại VTQ của Savary Miller với hình ảnh nội soi kết hợp với mô
bệnh học [29]:
+ Độ 1: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học
không thấy DSR.
+ Độ 2: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học
thấy DSR.
+ Độ 3: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không
thấy DSR.
+ Độ 4: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thấy DSR.
18

Ảnh 1.8. Hình ảnh nội soi thực
quản bình thường[24].
Ảnh 1.9. Hình ảnh nội soi bệnh
Barrett thực quản[24 ].

Ảnh 1.10. Hình ảnh nội soi của
Barrett thực quản [24].
Ảnh 1.11. Ung thư biểu mô tuyến thực

Theo các tài liệu của y văn trên thế giới, chẩn đoán bệnh Barrett thực
quản, ngoài các hình thái tổn thương trên nội soi, cần phải có chẩn đoán mô
bệnh học trên các mảnh sinh thiết khi nội soi ở vùng tổn thương nghi ngờ. Có
hai vấn đề mà nhiều tác giả đã đề cập: 1,Việc chẩn đoán quá sớm bệnh
Barrett; 2, Chẩn đoán quá mức độ tổn thương loạn sản trong bệnh Barrett thực
quản [24] [59] [50]. Vì vậy, vấn đề cần chẩn đoán đúng là hết sức quan trọng.
Việc chẩn đoán sẽ chính xác nếu việc thực hiện lấy mẫu chuẩn, các phương
pháp nhuộm phù hợp. Cách lấy mẫu sinh thiết, các tác giả khuyên nên lấy
nhiều mảnh ở các vùng niêm mạc TQ thay đổi mầu sắc như màu đỏ rực hoặc
vùng có nhung mao quan sát thấy trên nội soi.
* Về vi thể, có 3 thể tổn thương:
- Dị sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở ruột.
21
- Vùng có tế bào giống như ở thân vị, bao gồm các tế bào chính và tế
bào thành.
- Tế bào giống tâm vị với nhiều tuyến nhầy.
Ảnh 1.15. Dị sản ruột với các tế bào
có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở
ruột.[41]
Ảnh 1.17.Các tế bào dị sản ruột bắt
màu xanh khi nhuộm Bleu Alcian
(mũi tên [41].
Ảnh 1.16. Bệnh Barrett TQ với
vùng dị sản ruột cạnh vùng biểu
mô vảy [41].
Ảnh 1.18. Vùng dị sản ruột giống
tuyến tâm vị [41].
22
* Về tổn thương tiền ung thư:
Người ta chia tổn thương tiền ung thư trong bệnh Barrett TQ ra thành 2

sử dụng để phát hiện glycogen, chất nhầy, nấm….
Nguyên tắc của kỹ thuật: Dùng một tác nhân oxy hóa là acid periodic để
phá vỡ mối liên kết của 2 nguyên tử C trong một số nhóm hóa học (các nhóm
glycol 1- 2, hydro 1, amino-2, hydroxy -1, alkylamino-2 và hydroxyl-1, ceto-
2) làm xuất hiện các nhóm aldehyt. Các nhóm aldehyt này nhìn thấy được nhờ
phản ứng của thuốc thử Schiff tạo thành chất có màu đỏ.
Kết quả của kỹ thuật: Glycogen có màu đỏ
Chất nhầy trung tính bắt màu hồng-đỏ
Nhân tế bào màu xanh-xanh đen
b. Phương pháp nhuộm xanh Alcian:
Xanh alcian là phương pháp nhuộm phổ biến nhất để phát hiện các chất
nhầy axit và có thể phối hợp với kỹ thuật PAS để phân biệt chất nhầy axit và
trung tính. Có thể nhuộm xanh alcian ở các độ pH khác nhau để phân biệt các
chất nhầy axit. Ngoài ra còn nhiều kỹ thuật nhuộm xanh alcian kết hợp khác
24
để phân biệt chính xác hơn từng nhóm chất nhầy axit: kỹ thuật kết hợp xanh
alcian và vàng alcian (Ravetto, 1965) để phân biệt các chất nhầy axit mạnh và
yếu; kỹ thuật xanh alcian kết hợp aldehyde fuchsin (Meyer và Spicer 1960)
phân biệt chất nhầy carboxylate và chất nhầy sulfate…
1.9. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett và phòng ngừa
1.9.1. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh Barrett thực
quản là khả năng biến đổi thành ung thư biểu mô tuyến thực quản. Tỷ lệ bệnh
nhân Barrett thực quản bị ung thư biểu mô tuyến thực quản thấp hơn 1% mỗi
năm. Barrett thực quản có thể kéo dài vài năm trước khi xuất hiện ung thư.
Bởi vậy, những người bị Barrett thực quản thường được khuyến khích nội soi
định kỳ cùng với sinh thiết để phát hiện dấu hiệu báo động của ung thư ở giai
đoạn sớm. Thông thường, trước khi ung thư thực quản xuất hiện, những tế
bào tiền ung thư sẽ xuất hiện ở mô của Barrett. Tình trạng này được gọi là
loạn sản và chỉ có thể phát hiện được qua sinh thiết. Nên thực hiện sinh thiết