Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\

CHUNG KIMHOUY
Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản
bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có
hội chứng tro ngợc dạ dy - thực quản luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72. 20 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Bs. đặng thị kim oanh
Hà Nội - 2009
Lời cảm ơn
Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trờng, Bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học, các phòng, ban Trờng Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Bạch Mai nơi tôi học tập.
- Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi
lời cảm ơn tới: TS. Đặng Thị Kim Oanh- ngời Thầy đã hớng dẫn tôi tận tình
chu đáo. Nêu một tấm gơng sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi
tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đờng học tập,
nghiên cứu khoa học.

1.2.2. Tình hình dịch tễ BTNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam 4
1.2.3. Sinh lý bệnh 5
1.2.4. Nguyên nhân 7
1.3. Chẩn đoán BTNDDTQ 8
1.3.1. Lâm sàng 8
1.3.2. Cận lâm sàng 9
1.3.3. Các biến chứng của BTNDDTQ 23
1.3.4. Điều trị 24
1.4. Tình hình nghiên cứu nội soi ánh sáng dải hẹp trong chẩn đoán bệnh
trào ngợc dạ dày thực quản 26

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới 26
1.4.2. Nghiên cứu trong nớc 29
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 31
2.1. Đối tợng nghiên cứu 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Các phơng pháp nghiên cứu 32
2.2.2. Phơng pháp thu thập số liệu 32
2.2.3. Cỡ mẫu 38
2.2.4. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu 38
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 39

88
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có BTNDDTQ 39
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới và thời gian mắc bệnh 39
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 41
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41
3.2. Hình ảnh nội soi của BN nghiên cứu 43

89
3.4.2. Đối chiếu tổn thơng TQ Barrett trên nội soi ánh sáng dải hẹp với
mô bệnh học của thực quản 51

3.4.3. Đối chiếu tổn thơng viêm TQ trên nội soi ánh sáng trắng với mô
bệnh học của thực quản 51

3.4.4. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên nội soi ánh sáng trắng với mô
bệnh học của thực quản 52
Chơng 3: Bàn luận 56
4.1. Đặc điểm lâm sàng 56
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 56
4.1.2. Thời gian mắc bệnh 57
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ 58
4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 60
4.2. Hình ảnh nội soi 61
4.2.1. Hình ảnh tổn thơng trên NS ánh sáng trắng 61
4.2.2. Hình ảnh tổn thơng trên NS NBI 64
4.3. Tổn thơng mô bệnh học 67
4.3.1. Tổn thơng viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 67
4.3.2. Tổn thơng Barrett TQ trên mô bệnh học 68
4.3.3. Nhiễm HP trên mô bệnh học 69
4.3.4. Đối chiếu tổn thơng viêm thực quản trên NS NBI với mô bệnh học70
4.3.5. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên NS NBI với mô bệnh học71
4.3.6. Đối chiếu tổn thơng viêm thực quản trên NS ánh sáng trắng với mô
bệnh học 72

4.3.7. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên NS ánh sáng trắng với mô
bệnh học 72


TQ
Thực quản
TT Tổn thơng
WL White light (ánh sáng trắng)

90
Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi 39
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan 41
Bảng 3.3. Phân bố triệu chứng lâm sàng 41
Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tại
đờng tiêu hoá 42

Bảng 3.5. TT viêm TQ ở các BN NS WL và NBI 43
Bảng3.6. TT TQ trên WL và NBI theo phân loại Los Angeles 43
Bảng 3.7. TT TQ khác kèm theo trên NS WL và NBI 44
Bảng 3.8. TT ở dạ dày và tá tràng phối hợp 44
Bảng 3.9. Đối chiếu TT viêm TQ và viêm loét dạ dày trên NS WL 45
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và TT viêm TQ trên NS WL
46

Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và Barrett TQ trên NS WL:
47

Bảng 3.12. Đối chiếu TT viêm TQ trên NS WL với NBI 47
Bảng 3.13. Đối chiếu TT Barrett TQ trên NS WL với NBI 48
93
Danh môc c¸c h×nh vμ c¸c ¶nh
H×nh 1.1. T¸n x¹ vµ hÊp thu cu¶ m« 18
H×nh 1.2. §é xuyªn s©u cña 3 d¶i tÇn BGR 18
H×nh 1.3. H×nh ¶nh b×nh th−êng cña niªm m¹c vµ m¹ch m¸u trªn NS WL vµ NS
NBI 20
H×nh 1.4. H×nh ¶nh bÊt th−êng cña niªm m¹c vµ m¹ch m¸u trªn NS WL vµ NS
NBI 20
H×nh 2.1. H×nh ¶nh viªm thùc qu¶n theo ph©n lo¹i Los Angeles 1999 34
H×nh 2.2. H×nh ¶nh thùc qu¶n b×nh th−êng trªn WL vµ NBI 35
H×nh 2.3. H×nh ¶nh viªm thùc qu¶n trªn WL vµ NBI 35
H×nh 2.4. H×nh ¶nh Barrett thùc qu¶n trªn WL vµ NBI 35
¶nh1.

càng có xu hớng tăng lên. Tỷ lệ phát hiện viêm thực quản do trào ngợc
trong dân chúng ở Châu Âu ớc tính khoảng 2% và chiếm khoảng 10 -30%
trong tổng số bệnh nhân nội soi [13]. Việt Nam hiện nay cha có nghiên cứu
nào tại cộng đồng để điều tra tỷ lệ mắc bệnh, nhng theo Lê Văn Dũng nghiên
cứu tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ
viêm thực quản do trào ngợc khoảng 7,8% [2].
Các triệu chứng của trào ngợc dạ dày thực quản biểu hiện rất khác nhau
nh: nóng rát sau xơng ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do
tim, ho kéo dài, hen phế quản,
Các nghiên cứu trên thế giới gần đây cho thấy rằng chỉ có khoảng từ
40-50% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngợc dạ dày thực quản có
tổn thơng thực quản đợc phát hiện trên nội soi. Những bệnh nhân không
phát hiện tổn thơng trên nội soi đợc gọi là bệnh trào ngợc dạ dày thực
quản không viêm trợt. Vì vậy nội soi thông thờng là một phơng pháp có
độ nhạy không cao để chẩn đoán BTNDDTQ. Việc chẩn đoán BTNDDTQ
không viêm trợt dựa chủ yếu vào đánh giá các triệu chứng và cũng vì các
triệu chứng này đều xuất hiện không thờng xuyên nên rất khó chẩn đoán
xác định. Mặt khác một số bệnh nhân có hội chứng trào ngợc không điển
hình với các triệu chứng ngoài ống tiêu hoá nh: ho khan kéo dài, khàn
giọng, khó thở về đêmdo đó rất cần có một thăm dò khách quan để chẩn

2
đoán trào ngợc dạ dày thực quản không viêm trợt. Theo dõi pH 24giờ
thờng để chẩn đoán xác định BTNDDTQ nhng phơng pháp này tốn
nhiều thời gian, gây phiền phức cho bệnh nhân và không phải lúc nào cũng
có sẵn dụng cụ thăm dò [26].
Tỷ lệ phát hiện tổn thơng thực quản do trào ngợc dạ dày thực quản rất
khác nhau giữa các tác giả, một phần phụ thuộc vào kinh nghiệm của các nhà
nội soi, phần khác do hạn chế của phơng pháp nội soi thông thờng.
Nhiều nhà nội soi trên thế giới nhận thấy rằng phơng pháp nội soi thông

Chức năng vận chuyển đợc hoàn thành bởi các cơ nhu động. Dòng chảy
ngợc đợc ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt.
Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt trên thực quản có một trơng lực co cơ
ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực ngời ta thấy vùng này có áp lực
cao nhất. Bình thờng áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong
lồng ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tơng ứng từ cơ
bám sụn hầu đến cơ khít hầu dới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn
toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng
ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với
sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua. Cơ thắt thực quản trên còn có tác
dụng đề phòng trào ngợc thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng.
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt thực quản dới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng
hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của TQ thông qua cung phản xạ của
trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động
ở trong cơ trơn 2/3 dới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với vận tốc
3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt còn nhu động thứ phát do
căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nớc uống.

4
- Cơ thắt dới TQ: nó có vai trò ngăn trào ngợc dịch dạ dày vào thực
quản. Cơ thắt TQ dới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực
trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp
lực trong ổ bụng. Khi nuốt cơ thắt dới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5
giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách
dễ dàng. Trơng lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức
năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trơng lực khi
không có sự chi phối của đầu mút thần kinh.

TNDDTQ là 2,1% xuất hiện hàng ngày, 4,6% xuất hiện hai lần một tuần,
12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số ngời ít hơn hai lần
một tháng [22]. Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh
TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%.
Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại
thành phố Bristol (nớc Anh) trong số những ngời đợc phỏng vấn độ tuổi từ
17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xơng ức hàng tuần. Tại Phần Lan
trong một mẫu nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 ngời từ 20 tuổi trở lên bằng câu
hỏi qua bu điện thấy có 15% số ngời đợc hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua
hàng tuần. Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết
quả 9,8% số ngời đợc hỏi có triệu chứng TNDDTQ.
ở Việt Nam hiện nay cha có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra
tỷ lệ mắc bệnh nhng theo tác giả Lê Văn Dũng khi tiến hành nghiên cứu
(NC) tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 cho thấy tỷ
lệ viêm thực quản do trào ngợc khoảng 7,8% [2].
1.2.3. Sinh lý bệnh:
BTNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố nh thành phần thức ăn trong dạ dày,
do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản. Có

6
bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thờng của cơ thắt TQ dới nh giãn nhất thời
của cơ thắt dới thực quản và giảm áp lực co của cơ này.
Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và dạ
dày cũng nh các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút là nguyên nhân gây bệnh
trào ngợc dạ dày thực quản đợc nghĩ tới.
Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thơng hoặc tăng thể tích trong dạ dày
cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thơng thực quản do trào ngợc gây ra phụ
thuộc vào thời gian tiếp xúc của thực quản với các chất trào ngợc, khả năng
bảo vệ của thực quản.
- Yếu tố bảo vệ của thực quản bao gồm:

xuyên thấp.
Nh vậy hiện tợng trào ngợc thờng xảy ra khi áp lực cơ thắt dới
giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng
không kín.
1.2.4. Nguyên nhân:
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh vẫn còn cha rõ song ngời ta tìm
thấy một số yếu tố nguy cơ sau:
- Yếu tố gen: ngời ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều ngời cùng
bị BTNDDTQ
- Giải phẫu học: một số bệnh nhân có TQ ngắn, khối u TQ, thoát vị
cơ hoành
- Tuổi: hay gặp nhiều ở ngời trên 40
- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ
- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rợu, cà phê, dùng các thuốc
chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh can xi, đều ảnh hởng đến
khả năng trào ngợc dạ dày TQ.

8
- Béo phì
1.3. Chẩn đoán BTNDDTQ:
1.3.1. Lâm sàng:
1.3.1.1. Các triệu chứng lâm sàng:
- BTNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thơng rất nhẹ
không có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trờng hợp viêm
thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng.
- Các triệu chứng điển hình:
+ Nóng rát sau xơng ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xơng ức,
lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi. Triệu chứng đau
tăng lên khi có kết hợp các yếu tố nh ăn no, uống bia rợu, cà phê. Triệu
chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hoà acid, ngồi hay đứng

Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát.
+ Các triệu chứng ở mũi: đau nh có dị vật mà không giải thích đợc làm
bệnh nhân lo lắng. Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nớc bọt.
Với hai triệu chứng nóng rát sau xơng ức và ợ chua hay gặp với tỷ lệ
cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trờng hợp. Trong
các trờng hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn.
1.3.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện triệu chứng ợ chua và/hoặc
nóng rát sau xơng ức kéo dài ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít
nhất 1 lần trong tuần [19], [51], có/hoặc không kèm theo các triệu chứng khác
nh: đau thợng vị, buồn nôn, nôn, ho khan kéo dài, khàn tiếng, nuốt vớng
1.3.2. Cận lâm sàng:
1.3.2.1. Chụp thực quản dạ dày có uống Barit:
Chụp thông thờng để phát hiện các bất thờng về giải phẫu nh thoát vị
hoành, hẹp, loét, ung th. Chụp thông thờng có độ chính xác không cao, so

10
với nội soi ở trờng hợp viêm nhẹ, độ chính xác chỉ từ 0-53%, mức độ viêm
trung bình là 79-93% và với trờng hợp viêm nặng thì đợc 95-100%. Trớc
đây có nhiều nghiên cứu so sánh chụp XQuang với nội soi (coi nh là một tiêu
chuẩn vàng). Nhng từ năm 1980 ngời ta đã nhận ra rằng khoảng một nửa
trờng hợp có triệu chứng lâm sàng nhng không có viêm thực quản trên nội
soi, nh vậy nhiều bệnh nhân nên đợc chụp XQuang có uống Barit. Hình ảnh
thờng gặp khi chụp XQuang là vùng nối giữa thực quản dạ dày thô. Chụp
thực quản đối quang kép cũng không có giá trị nhiều hơn. So với nội soi hay
đo pH thì chụp XQuang thờng xuyên bỏ sót các tổn thơng mặc dù thực tế
có tổn thơng [27].
1.3.2.2. Đo áp lực cơ thắt dới thực quản:
Đo áp lực cơ thắt dới thực quản đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì
một số có tăng áp lực cơ thắt dới thực quản nhng lại có và không có viêm

Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thờng về pH thực quản 24h có thể
đợc coi nh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ. Phơng pháp này
theo dõi tổng số lần acid trào ngợc lên TQ. Tuy nhiên rất khó phân biệt đợc
những trào ngợc sinh lý với trào ngợc bệnh lý và ngỡng giữa bình thờng
và không bình thờng lại cho kết quả không rõ ràng.
Ngời ta dùng catheter có gắn điện cực đơn kênh đa vào trong lòng TQ,
hay dùng viên nhộng đặt trong lớp nhầy thực quản hoặc dùng điện cực có phát
quang với nhiều kênh gắn vào catheter, máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số lần trào
ngợc mà pH TQ < 4 kéo dài trong 30 giây. Số lần trào ngợc kéo dài trên 5 phút
với pH < 4 rất có giá trị.
bình thờng số lần trào ngợc này ít hơn 4 lần.
Test này rất có tác dụng để kiểm tra những bệnh nhân có hội chứng trào
ngợc không điển hình hay đau ngực không do tim. Ngỡng đặc hiệu có giá
trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân. Kỹ thuật này cũng có những nhợc
điểm nhất định nh ít có sẵn phơng tiện, là test xâm nhập, tốn kém, thiếu sự

12
hợp tác của bệnh nhân, dễ sinh ra tranh luận, kỹ thuật khó nh đặt điện cực
vào vị trí không thích hợp, điện cực lỗi, bộ phận ghi có lỗi.
Test theo dõi pH 24h có 90% độ nhậy và đặc hiệu với trào ngợc acid lên
thực quản. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng độ nhạy là 85-96% và độ
đặc hiệu là 100% nhng lại chỉ phân biệt đợc 41% của các bệnh nhân ở nhóm
chứng. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã thấy rằng 21% bệnh nhân
TNDDTQ có nội soi bình thờng nhng có bất thờng về pH TQ và 71% bệnh
nhân có viêm TQ trên nội soi có phát hiện bất thờng về pH TQ 24h [11].
Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các
trờng hợp sau: thất bại với phơng pháp điều trị, trớc khi phẫu thuật, những
trờng hợp không điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định [28].
1.3.2.5. Chụp xạ hình TQ:
Cho bệnh nhân uống 0,5m Ci Tecnexi 99m-Phyton. Sau những khoảng

kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thơng kéo dài quá 5mm, không kéo dài
giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh
của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhng không xâm phạm quá 75% chu vi ống
thực quản.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thơng niêm mạc xâm phạm quá 75%
chu vi ống thực quản.
- Phân loại Savary-Miller (1981) đợc sử dụng rộng rãi ở Châu Âu.
Cách phân loại này cho thấy có xung huyết hoặc trợt loét nông xếp theo 3 mức
độ tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thơng, còn độ 4 lại bao gồm tất
cả các biến chứng nh hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng
này trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng lại khác nhau. Cách phân
loại này cũng không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch
tễ học của viêm TQ do trào ngợc.

Trích đoạn Hình ảnh tổn th−ơng trên NS ánh sáng trắng Hình ảnh tổn th−ơng trên NS NBI Tổn th−ơng mô bệnh học Đối chiếu tổn th−ơng viêm thực quản trên NS NBI với mô bệnh học Đối chiếu tổn th−ơng Barrett TQ trên NS ánh sáng trắng với mô

---