1
ĐẶT VẤN ĐỀ Trào ngược dạ dày thực quản GER (Gastroeosophageal Reflux- TNDDTQ)
là dịch vị của dạ dày đi ngược lên vùng thực quản qua tâm vị. Nó có thể là một
hiện tượng sinh lý bình thường sau khi ăn no, uống nhiều rượu bia và có thể
xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Trào ngược dạ dày thực quản trở thành bệnh lý khi
lượng dịch vị dạ dày tràn vào thực quản vượt quá giới hạn cho phép, acid có
thể di chuyển xa hơn tới vùng họng miệng, họng mũi, hạ họng và thanh quản
gây ra các triệu chứng khó chịu hay biến chứng và các tổn thương thực thể
của niêm mạc như phù nề xung huyết hoặc loét niêm mạc. Các triệu chứng
của bệnh TNDD-TQ là: cảm giác ợ nóng, ợ chua, núng rỏt sau xương ức, cảm
giác nuốt nghẹn ở cổ, nuốt khó hoặc nuốt đau, đau tức ngực không do bệnh
tim, ho dai dẳng hoặc ho co thắt nhất là về đêm, núng rỏt họng, khàn tiếng,
khó thở kiểu hen. TNDDTN còn có thể gây ra viêm hạt, u hạt Granuloma, ung
thư thực quản, hạ họng và thanh quản[14],[33],[44]. Theo các nghiên cứu của
một số tác giả nước ngoài: có đến 7% dân số có triệu chứng núng rỏt sau
xương ức hàng ngày, 20-40% trong số đó được phát hiện có bệnh trào ngược
dạ dày thực quản [38] và gần đây theo Allescher đó cú tới 10-20 % người dõn
cú biểu hiện trào ngược và có tới 30-50 % trong số đú cú trợt hoặc loét thực
quản khi nội soi kiểm tra[14]. Trong số bệnh nhân đến phòng khám TMH có
khoảng 10% được phát hiện có bệnh trào ngược dạ dày thực quản [14],[16],[18].
Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các biến chứng dựa vào
các triệu chứng lâm sàng và cỏc xột nghiệm(chụp thưc quản khi cho bờnh
nhõn uống Barium, nội soi dạ dày tá tràng, đo pH 24 giờ tại thực quản hoặc
chụp cintigraphy thực quản)[14],[22],[42].

2
Trào ngược dạ dày thực quản đã được một số tác giả trên thế giới nghiên

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu về TNDD-TQ
Trào ngược dạ dày thực quản đã được nghiên cứu trên thế giới từ
những năm đầu thế kỷ 20. Năm 1906 Tileston đã công bố sự quan sát được
bệnh loét thực quản, năm 1934 Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên
quan giữa triệu chứng núng rỏt sau xương ức và viêm thực quản trào ngược,
năm 1946 Allison đã mô tả thoát vị hoành như một yếu tố nguyên nhân của
hội chứng trào ngược dạ dày thực quản. Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên
tục hoạt động của cơ thắt dưới thực quản thấy được mối liên hệ trào ngược
với trương lực cơ thắt dưới thực quản. Ngày nay người ta nhận thấy rằng
bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản không chỉ do một nguyên nhân mà có
một số yếu tố liên quan đến giải phẫu và sinh lý. Năm 1989 một bước ngoặt
quan trọng trong điều trị nội khoa khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong
điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản[30]
Một số tác giả nước ngoài cũng đã nghiên cứu về mối liên quan của
các bệnh lý tai mũi họng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản như: ho và viêm
thực quản trào ngược ở trẻ em[30],[21],[15] những tiến bộ trong điều trị bệnh
trào ngược dạ dày thực quản có ho mạn tính ở người lớn[32], viêm thanh quản
với bệnh trào ngược dạ dày thực quản[16],[17],[18],[20]. Ngày càng có nhiều
nghiên cứu về các biểu hiện của TMH trong bệnh lý trào ngược DDTQ
[16],[18],[19],[20],[49],[50]. Năm 1968 Cherry mô tả về các triệu chứng bên
ngoài thực quản do trào ngược, Koufman 1991 nhận xét các biểu hiện TMH
trong bệnh lý trào ngược, 2005 Ford ra danh từ Laryngopharyngeal reflux
(LPF) [16] và từ đó đến nay ngày càng nhiều công trình nghiên cứu về chẩn

4
đoán và điều trị ; đo pH thực quản 24h về bệnh lý trào ngược DD-TQ và các

Họng là một ống cơ-màng dài 12-14 cm có hình dạng như một hình
nón lộn ngược. Nó trải dài từ nền sọ đến bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt
sống cổ VI), nó liên tiếp với tiếp với thực quản tại miệng thực quản. Họng là
ngã tư của đường ăn và đường thở, họng nối liền với mũi ở phía trên, với
miệng ở phía trước, với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Họng được
chia thành 3 phần:
Họng mũi (vòm mũi họng): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở phía sau
của 2 lỗ mũi sau. Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai thành bên
làm thành hình vòm. Hai thành bên có loa vòi Eustachi thụng lờn thựng tai và
hố Rosenmuler. Phía dưới mở thông với họng miệng.
Họng miệng: phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng
thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách;

6
Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi, hai thành bên có
amidan họng hay amidan khẩu cái nằm trong hốc amidan. Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua hầu nhìn từ sau [8]
Họng thanh quản (hạ họng): đi từ ngang tầm xương móng xuống
miệng thực quản, có hình cái phễu, miệng mở to thông với họng miệng, đáy là
miệng thực quản. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước
phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản.
Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu thanh thiệt
của thanh quản hợp với thành bên họng tạo thành máng họng-thanh quản hay
xoang lê.

7
Niêm mạc họng liên tiếp với niêm mạc của ổ mũi, niêm mạc vòi tai,
niêm mạc khoang miệng và niêm mạc thanh quản. Niêm mạc vùng họng bình

Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Đầu
trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào
bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng ( tâm vị ), đổ vào dạ
dày, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau
Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang
trung bình 2 - 3 cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn,
chỗ chia đôi của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị.
1.3.2.2. Liên quan
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung thất
sau rồi chui qua lỗ cơ hoành để đi xuống bụng.
Như vậy thực quản có 3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực
dài 16 - 18 cm, phần bụng dài 2 - 3 cm.
- Ở cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính vào thành
màng của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh quản

9
quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. Phía sau liên
quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. Hai bên liên
quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong
bao cảnh).
Hình 1.4. Định khu và các chỗ hẹp của thực quản [8]

10
- Phần thực quản ngực liên quan: Phía trước với khí quản và phế quản
gốc trỏi (gõy hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái)
và cơ hoành. Phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc

mô trụ giống biểu mô tõm vị của dạ dày). Đoạn nối giữa hai lớp biểu mô này
thường không đều.
- Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7 khi có
trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc
thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau
xương ức…

12
1.3.2.4. Mạch và thần kinh
- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần
xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và
động mạch hoành dưới.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; Ở ngực
đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; Ở bụng đổ vào tĩnh
mạch đơn và tĩnh mạch vị trái.
- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi cỏc nhỏnh của thần
kinh thanh quản quặt ngược và cỏc nhỏnh từ thần kinh giao cảm cổ; Đoạn ngực
do cỏc nhỏnh của thân X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần kinh
tạng lớn; Đoạn thực quản bụng được chi phối bởi cỏc nhỏnh của hai thân X, thân
giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh hoành dưới.
1.3.3. Giải phẫu dạ dày

Hình. 1.6. Chỗ nối thực quản dạ dày [8]

13
1.3.3.1 Hình thể ngoài
Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiờu hoỏ, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm ở thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái. Hình thể
của dạ dày thường thay đổi. Dung tích dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh,
1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500-2000 ml khi trưởng thành. Dạ dày rỗng hình

cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị (tạo với thực
quản bụng thành một góc nhọn)
- Thân vị: Nối tiếp ở dưới đáy vị hình ống, cấu tạo bởi 2 thành và 2 bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng
qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ.
- Phần môn vị: Gồm 2 phần là hang môn vị và ống môn vị
- Môn vị: là đoạn nối thông với tá tràng.
1.3.3.2. Liên quan của dạ dày
- Thành trước: Liên quan với thành ngực ở trên. Dạ dày liên quan với
các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi
trái, tim và màng ngoài tim và thuỳ gan trái; Liên quan với thành bụng ở dưới.

15
Dạ dày nằm sát thành bụng trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới
gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang.
- Thành sau: Phần đỏy tõm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng
vị hoành gắn vào. Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó
dạ dày liên quan với đuôi tuỵ, rốn lách, thận và thượng thận trái. Phần ống
môn vị nằm tựa lên mặt trên mặc treo kết tràng ngang qua đó liên quan với
góc hỗng tá tràng và các quai ruột non.
- Bờ cong vị nhỏ: Có mặc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa động mạch
bờ cong vị nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết.
- Bờ cong vị lớn: Gồm đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan
với lách; Đoạn có dây chằng lách chứa động mạch vị ngắn; Đoạn có mặc nối
lớn chứa động mạch bờ cong vị lớn.
1.3.3.3. Cấu tạo của dạ dày từ ngoài vào gồm 5 lớp:
- Lớp thanh mạc: Nằm ngoài cùng thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự
liên tục của mạc nối nhỏ phủ 2 mặt trước và sau của dạ dày. Đến bờ cong vị
lớn chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách.
- Tấm dưới thanh mạc: Là một tổ chức liên kết rất mỏng

 Các tế bào chính ( tiết Pepsin hoặc enzym), đặc biệt ở vựng đỏy
tuyến, là nguồn chế tiết các enzym tiờu hoỏ của dạ dày.
 Các tế bào thành (tiết acid), lớn, trơn, ưa eosin, nhiều nhất ở các
thành bên và gần ống tuyến, nằm cách quãng và áp vào mặt ngoài
của các loại tế bào khác.
 Các tế bào tiết nhầy, nằm rải rác ở giữa các loại tế bào khác và đặc
biệt có nhiều quanh cổ các tuyến, là các tế bào tiết nhầy điển hình.
 Các tế bào ngấm bạc có ở mọi tuyến dạ dày, song thường gặp ở các
tuyến thân vị và đáy vị nhiều hơn ở các tuyến môn vị. Thường nằm
ở phần sâu của tuyến, giữa các tế bào tiết enzym và màng đáy, hiếm
khi tới lòng tuyến. Chúng thuộc một phần của hệ thống nội tiết vị
tuỵ tiểu tràng.
 Các tế bào trụ không biệt hoá có mặt với một số ít và có vẻ là
nguồn tế bào thay thế mới cho những tế bào bị mất đi. Các tế bào
nhầy ở bề mặt sống khoảng 3 ngày, ở vùng cổ tuyến sống khoảng 1
tuần. Các loại tế bào khác có vẻ sống lâu hơn nhiều.
+ Các tuyến môn vị: mỗi tuyến gồm 2 hay 3 ống lượn ngắn, đổ vào một
tiểu hõm hình nón chiếm khoảng 2/3 chiều dày niêm mạc, các tế bào biểu mô
chủ yếu là kiểu tiết nhầy và hiếm gặp các tế bào acid. Các tế bào đó tiết ra nội
tiết tố ruột gastrin, do kích thích cơ học và có tác dụng làm tăng nhu động của
dạ dày và hoạt động tiết dịch của các tế bào chính và các tế bào tiết acid. Các
tế bào tiết acid tuy có ít nhưng cũng vẫn có mặt ở các tuyến môn vị. Ở người

18
trưởng thành nó cũng có thể xuất hiện cả ở niêm mạc tá tràng, ở phần đầu gần
môn vị.
- Giữa các tuyến và lỏ riờng là mô liên kết và mô lympho. Có chỗ mô
này tập hợp thành những đám nhỏ giống như những nang bạch huyết ruột và
được gọi là các nang bạch huyết dạ dày.
- Trong niêm mạc ở dưới các tuyến là một lớp các sợi cơ trơn mỏng gọi

3
phân ly
thành ion H
+
và HCO
3
-
. Ion H
+
được bài tiết tích cực vào lũng kờnh, đồng thời
ion K
+
đi vào tế bào. Sự trao đổi tích cực giữa 2 ion này xảy ra dưới tác dụng
của bơm H
+
- K
+
- ATPase và được gọi là bơm proton.
+ Ion Cl
-
được vận chuyển tích cực từ dịch ngoại bào vào trong bào
tương của tế bào viền, sau đó khuyếch tán vào lũng kờnh.
+ Tại lũng kênh ion H
+
và ion Cl
-
kết hợp với nhau để tạo thành HCl.
+ Ion HCO3
-
được tạo ra trong tế bào viền sẽ trao đổi với ion Cl

trung tâm, xung động theo các dây thần kinh V, IX, X và XII đến họng và
thực quản gõy cỏc cơ của họng theo trình tự sau:
+ Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức
ăn vào khoang mũi.
+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một
rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho những
thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua.
+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra
trước bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây
chằng làm cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn
không cho thức ăn đi vào khí quản.
+ Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt
họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại đẩy
thức ăn từ họng vào thực quản.
- Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1 đến 2 giây.
- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ
họng vào dạ dày nhờ cỏc súng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong
thực quản khoảng 8 đến 10 giây. Nếu người ta ăn ở tư thế đứng thì thức ăn sẽ

21
được chuyển nhanh hơn (chỉ mất khoảng 5 đến 8 giây) do tác dụng của trọng
lực kéo thức ăn xuống. Cỏc súng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi
dây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản. Khi
sóng nhu động ở thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dưới thực quản giãn ra, đồng
thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn đẩy
nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dưới thực quản ở trạng thái co trương lực để
ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản.
1.4. Bệnh học trào ngược dạ dày-thực quản
1.4.1. Sinh lý bệnh học
Ở trạng thái sinh lý bình thường thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào

khụng gõy hậu quả gì.
- Hội chứng TNDD- TQ là thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng các thành
phần trong dạ dày trào ngược lên thực quản gây ra triệu chứng khó chịu hoặc
gây biến chứng. Theo tiêu chuẩn Rome II, Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng
bằng các triệu chứng điển hình hoặc không, tái đi tái lại kéo dài, có hoặc
không có các tổn thương thực thể. Các triệu chứng xuất hiện tối thiểu 12 tuần
trong 1 năm, liên tục hoặc không và tối thiểu 1 ngày trong 1 tuần [43].
- Viêm thực quản do trào ngược là hiện tượng thực quản bị viêm do
tiếp xúc với các chất gây ra do trào ngược. Khi không có tổn thương thực
quản trên nội soi gọi là “ TNDD- TQ không có loét trợt “, khi có tổn thương
trên nội soi gọi là “ TNDD- TQ cú loột trợt” [38].
- Trào ngược acid khi pH thực quản dưới 4 và trào ngược không acid
(kiềm) khi pH trên 4. Bình thường pH thực quản gần bằng 7[42].

23
1.4.2.2. Chẩn đoán.
a. Lâm sàng.
Các triệu chứng lâm sàng gồm có 3 nhóm:
* Các triệu chứng điển hình tại cơ quan tiờu hoỏ:
- Núng rát sau xương ức là thuật ngữ dùng để mô tả một triệu chứng
đặc biệt. Núng rỏt sau xương ức là biểu hiện đau hoặc khó chịu thường được
tả như là cảm giác nóng bỏng. Nó thường xuất hiện ở vị trí phần thấp phía sau
xương ức và hay lan lên phần trên phía sau xương ức, đôi khi lan lên cổ và có
thể liên quan với đau vùng thượng vị. Sự xuất hiện của triệu chứng này có
tính chất thời điểm. Nó thường xảy ra gián đoạn hoặc sau khi ăn hoặc sau khi
bệnh nhân cúi về phía trước hoặc khi nằm bằng đầu hay đầu thấp. Khi đó
dịch dạ dày sẽ ở ngang hoặc cao hơn phần cuối của thực quản. Nếu triệu
chứng xuất hiện sau ăn thì hay gặp nhất vào thời điểm sớm từ 5 đến 30 phút.
Thay đổi tư thế có thể gây ra núng rỏt sau xương ức bởi vì nó làm cho dịch dạ
dày dâng lên phía trên cơ thắt dưới thực quản. Các yếu tố đặc biệt làm tăng

quản mạn tính, các mềm sụn thanh quản, co thắt thanh quản, ung thư thanh
quản có thể gặp trong bệnh lý TNDD-TQ [13],[16],[28].
- Các bệnh lý ở mũi: thường xuất hiện viêm mũi dạng kích thích, thường
nặng lên theo các đợt trào ngược và kèm theo các triệu chứng của hội chứng
trào ngược. Giảm và đỡ các triệu chứng khi dựng cỏc thuốc chống trào ngược,
bệnh kéo dài dẫn đến viêm mũi xoang mạn tính.
- Các đợt viêm tai giữa cấp và mạn tính, đặc biệt hay gặp viêm tai thanh
dịch ở trẻ em, viêm tắc vòi tai.
- Khó thở kiểu hen hay những cơn co thắt, ho co thắt xuất hiện nhiều về
đêm và khi nằm. Nguyên nhân là do bệnh nhân hít phải acid dạ dày vào thanh
quản và lọt xuống khí, phế quản.

25
b. Khám nội soi TMH phát hiện các biểu hiện trào ngược ngoài thực quản
ở vùng TMH
Nội soi là một phương tiện giúp cho chẩn đoán chính xác các bệnh
thông thương trong TMH cũng như giúp đánh giá tương đối rừ cỏc tổn
thương vùng TMH. Khi nội soi TMH trong các trường hợp thấy tổn
thương tại TMH nếu có ta thường thấy:
- Tai: hình ảnh của viêm tai giữa thanh dịch hay hình ảnh của viêm
tai giữa cấp ở 1 hoặc 2 bên.
- Ở mũi xoang và vòm: hình ảnh viêm mũi xoang mạn tính, niêm
mạc mũi xung huyết phù nề, nhiều dịch nhầy, vũm viờm xung huyết.
- Họng: Amidal viêm mạn tính, các tổ chức hạt thành sau họng phát triển.
- Thanh quản- hạ họng: trong một số trường hợp điển hình có phù
nề, xung huyết niêm mạc hầu họng, thấy quanh miệng thực quản phù nề,
xung huyết, niêm mạc đỏ rực, có thể có vết loét trợt, nẹp phễu thanh quản
phù, dây thanh viêm dày xung huyết có trường hợp có hạt xơ, các tổ chức
lympho đáy lưỡi phát triển.