LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành Luận án này; với tất cả lòng chân thành, tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Học viện Quân y, Ban Giám đốc Bệnh
viện Bạch mai, Ban Giám đốc Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban Chủ nhiệm
cùng tập thể Khoa Y Dược, ĐHQGHN. Ban Lãnh đạo Viện Tim Mạch Quốc
Gia – Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Đào tạo hệ Sau đại học - Học viện Quân y,
Bộ môn Tim-Thận-Khớp-Nội tiết – Học viện Quân y, Phòng Kế hoạch tổng
hợp – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Xin được đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Quốc
Khánh – Phó viện trưởng Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai, P. Chủ nhiệm
Bộ môn Nội – Khoa Y Dược - ĐHQGHN, Chủ tịch danh dự Phân hội ĐSLHT và
Tạo nhịp tim Việt Nam; TS.BSCC. Trần Văn Đồng - Trưởng phòng C3 Viện Tim
mạch - Bệnh viện Bạch mai, Chủ tịch Phân hội ĐSLHT và Tạo nhịp tim Việt
Nam, là những người Thầy đã trực tiếp tận tình chỉ bảo hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình thực hiện công trình nghiên cứu và hoàn thành Luận án này.
Xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các thầy cô Bộ
môn Tim Thận Khớp Nội Tiết – Học viện Quân y; cùng toàn thể cán bộ nhân
viên khoa Can Thiệp Tim Mạch, Phòng Điện Tim – Viện Tim Mạch Quốc Gia
– Bệnh viện Bạch Mai là những người thầy, cô và những đồng nghiệp đã luôn
tạo mọi điều kiện cho tôi học tập nghiên cứu cũng như giúp đỡ cho tôi trong
quá trình làm đề tài.
Xin cảm ơn các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp, bạn bè và những
người thân trong gia đình đã tạo cho tôi nhiều thuận lợi, cổ vũ, động viên và
hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài này
Hà nội, ngày

tháng

năm 2018

Tác giả luận án


1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
3
1.1.1. Cấu tạo cơ tim...................................................................................3
1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền................6
1.1.4. Thăm dò điện sinh lý học tim..........................................................10
1.2. HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH

15

1.2.1. Đại cương........................................................................................15
1.2.2. Cơ sở sinh lý điện học của đường dẫn truyền phụ..........................18
1.2.3. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White
...................................................................................................................20
1.2.4. Chẩn đoán Hội chứngWolff- Parkinson-White...............................21
1.2.5. Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White................................27
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH
KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYÊN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM
ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

30

1.3.1. Trên thế giới....................................................................................30
1.3.2. Tại Việt Nam...................................................................................35

2.4.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu đặc điểm hình dạng
trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo................................................................54
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU

59

2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

61

2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

63

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
63
3.1.1 Tuổi và giới......................................................................................63
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................64
3.1.3. Huyết áp và tần số tim.....................................................................65
3.1.4. Tình hình bệnh lý kèm theo.............................................................65
3.1.5. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng....................................................66
3.1.7. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng
sóng có tần số radio:..................................................................................68


3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH


94

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
94
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................95
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................96
4.1.3. Huyết áp và tần số tim.....................................................................96


4.1.4. Tình hình bệnh lý kèm theo.............................................................97
4.1.5. Xét nghiệm cận lâm sàng................................................................97
4.1.6. Khoảng thời gian PR và thời gian QRS..........................................97
4.1.7. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng
sóng có tần số radio.................................................................................100
4.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH
KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)

105

4.2.1. Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) ở V1 với đường dẫn truyền
phụ bên phải và trái.................................................................................106
4.2.2. Đối chiếu đặc điểm sóng Delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 các chuyển
đạo vùng sau dưới (DII, DIII, aVF) với đường dẫn truyền phụ ở thành
trước hay sau...........................................................................................108
4.2.3. Đặc điểm của sự chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo trước
tim đối với đường dẫn truyền phụ của vùng thành tự do hay vùng vách
.................................................................................................................110
4.2.4. Đặc điểm Điện tâm đồ ở các vị trí định khu đường dẫn truyền phụ
.................................................................................................................111

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
TT
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

CK
Dd
Ds
DT
ĐDTP
ĐH
ĐMC
Phần viết tắt
ĐM
ĐN
ĐSLT
ĐSLHT
ĐTĐ
EF%
EHRA/HRS

Kỳ
Anteroseptal
Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia
(AVNRT) – Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) –
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
Atrioventricular (A-V) node - Nút nhĩ thất
Ba lá
Bệnh nhân
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Dây thông
Chuyển đạo
Chuyển đạo sau dưới
Coronary sinus

42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
TT
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.

ESC

European Society of Cardiology – Hội Tim mạch

HATTr

LPS
MS
PPV

thất
Số lượng đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu
Nhĩ trái
Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Nhịp nhanh trên thất
Nhịp nhanh vòng lại nhĩ thất
Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất
Negative Predictive Value - Giá trị tiên đoán âm
Ngoại tâm thu thất
Nút xoang bệnh lý
Left anterolateral – Trước bên bên trái
Phần viết đầy đủ
Left lateral – Thành bên bên trái
Left posterolateral – Thành sau bên bên trái
Left posteroseptal – Sau vách bên trái
Midseptal – Giữa vách
Positive Predictive Value – Giá trị tiên đoán

PS
RAL
RL
RPL
RPS

73.
74.
75.
76.

Se
SL
Sp
SVBP
SVBT
TBMN
THA
TM
TN
TD
TD ĐSLT
WPW

Sensitive – Độ nhạy
Số lượng
Specificity – Độ đặc hiệu
Sau vách bên phải
Sau vách bên trái
Tai biến mạch máu não
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch
Thất-nhĩ
Thăm dò
Thăm dò điện sinh lý tim
Wolff - Parkinson – White


Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

64

3.3.

Triệu chứng lâm sàng

64

3.4.

Đặc điểm huyết áp và tần số tim

65

3.5.

Tình hình bệnh lý tim mạch kèm theo

65

3.6.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu

66

3.7.

của các bệnh nhân trong nhóm II theo đặc tính dẫn truyền và vị
trí đường dẫn truyền phụ

69

3.14. Phân bố vị trí các đường dẫn truyền phụ (Nhóm I)

70

3.15. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở V1

71

3.16. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo vùng sau dưới
71
3.17. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở vùng vách hay vùng thành tự do

72

3.18. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở các đường dẫn truyền phụ bên phải
72


3.19. Chuyển tiếp phức bộ QRS của đường dẫn truyền phụ bên trái

73

3.20.

74


78

3.28. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo sau dưới đối
với đường dẫn truyền phụ trước vách và sau vách bên phải

79

3.29. Phân bố vị trí các đường dẫn truyền phụ (Nhóm II)

82

3.30. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1

83

3.31. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo vùng sau dưới

83

3.32. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 đối với vùng
vách hay vùng thành tự do

84

3.33. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6) đối
với vùng vách và thành tự do bên phải

84


Bảng

Tên bảng

Trang

3.40. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo sau dưới đối
với đường dẫn truyền phụ trước vách và sau vách bên phải

90

3.41. Đặc điểm hình thái phức bộ QRS ở các chuyển đạo sau dưới đối
với đường dẫn truyền phụ giữa vách và vùng vách khác (trước
và sau vách)

91

3.42. Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí định khu các vị trí đường dẫn
truyền phụ theo đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt
4.1.

So sánh kết quả thời gian phức bộ QRS của chúng tôi với một số
tác giả khác

4.2.

93
98

So sánh kết quả khoảng thời gian PR của chúng tôi với một số tác

Sơ đồ mô tả Điện tâm đồ trong trường hợp đường dẫn truyền
phụ mở và có nút nhĩ thất dẫn truyền chậm

22

1.5.

Điện tâm đồ typ A

23

1.6.

Điện tâm đồ typ B

23

1.7.

Vị trí đường dẫn truyền phụ trên hình ảnh Xquang nghiêng trước
trái 300.

26

2.1.

Các vị trí đặt điện cực ngoại biên

41



44

2.7.

Đầu ống thông đốt (ablation catheter), bản điện cực đầu xa có độ
dài 4 hoặc 8 mm, là nơi tiếp xúc với mô tim được triệt đốt.

45

2.8.

Đặt điện cực ngoài buồng tim và điện cực trong buồng tim

46

2.9.

Vị trí đường dẫn truyền phụ (mũi tên màu đỏ) và vị trí đích đặt
catheter triệt đốt đường dẫn truyền phụ (mũi tên màu vàng).

48


2.10. Vị trí các điện cực trong buồng tim và vị trí đích triệt đốt sau
vách bên phải (vòng tròn đỏ), tư thế nghiêng trái 30o

49

2.11. Hình ảnh đốt đường dẫn truyền phụ thành công


53

2.17. Triệt đốt đường dẫn truyền phụ thành công.

54

2.18. Xác định thời gian và biên độ các sóng

55

2.19. Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS

55

2.20. Biên độ phức bộ QRS.

56

2.21. Tam trục kép Bayley và xác định trục điện tim dựa vào điện học
của phức bộ QRS tại chuyển đạo DI và AVF
2.22. Bloc nhánh trái (hình A) và bloc nhánh phải (hình B)

56
57

2.23. Cách xác định vị trí chuyển tiếp phức bộ QRS trên chuyển đạo
57
2.24. Sơ đồ mô tả cách xác định chỉ số vùng chuyển tiếp



Trang

1.1.

Sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP của Milstein S.

32

1.2.

Sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ của Taguchi

N.

34

2.1.

Sơ đồ nghiên cứu

61

3.1.

Sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ

81





2
Không chỉ là phương pháp đầu tiên và chính yếu trong chẩn đoán xác
định hội chứng WPW, nhiều nghiên cứu còn cho thấy, ĐTĐ bề mặt rất hữu
ích trong việc định khu vị trí ĐDTP , , . Việc chẩn đoán định khu có ý nghĩa
rất quan trọng đối với người bác sỹ tim mạch can thiệp vì có thể giúp rút ngắn
thời gian làm thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia X-quang, giảm được các
biến chứng liên quan đến thủ thuật cho người bệnh .
Thế giới đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP , ,
, , nhưng trong mỗi nghiên cứu cũng mới chỉ tập trung vào một số vị trí định
khu nhất định hoặc các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được sơ đồ một cách rõ
ràng hoặc đã đưa ra sơ đồ nhưng những sơ đồ này vẫn còn khá nhiều phức tạp
khi sử dụng trong thực tế, có những sơ đồ chẩn đoán được xây dựng bởi
những thông số khá phức tạp....
Tại Việt nam, năm 1998, tác giả Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu
tiên sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị RLNT ở bệnh nhân
có hội chứng WPW , , . Năm 2006, tác giả Trần Văn Đồng đã tiến hành công
trình “Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị Hội chứng Wolff-ParkinsonWhite bằng năng lượng sóng có tần số Radio”, đề cập khá chuyên sâu đến vấn
đề này , . Mặc dù vậy, cho đến hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu
một cách hệ thống về vai trò của ĐTĐ bề mặt trong chẩn đoán định khu
đường dẫn truyền phụ ở Hội chứng WPW.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị điện
tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh
nhân có Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình” nhằm mục tiêu:
(1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP của BN
có hội chứng WPW điển hình đã được triệt đốt thành công bằng năng lượng
sóng có tần số radio, từ đó xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP.
(2) Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP bằng
ĐTĐ bề mặt ở BN có hội chứng WPW điển hình có so sánh với kết quả thăm

nằm ở mặt phải phần dưới của vách liên nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách
van ba lá và bờ sau vách liên thất phần màng. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào
biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua đây bị
chậm lại và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ


4
có ít tế bào có khả năng phát xung động (tế bào tự động). Giống như nút
xoang, nút nhĩ thất có sự phân bố và chi phối của nhiều sợi thần kinh giao
cảm và phó giao cảm , , .

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim
* Nguồn: theo Marriott H.J.L. và cộng sự (2014)

+ Bó His: Do His mô tả từ năm 1893, rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút
nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài
khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His thay đổi dần
dần từ tế bào tụ tập thành đám chuyển thành các sợi dẫn truyền nhanh đi song
song và có tế bào tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau
không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi
chung là bộ nối nhĩ thất , , .
- Các nhánh Bó His và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh:
Nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra
2 nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia
nhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất được gọi là mạng
purkinje. Mạng này đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet
vào bề dày của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng lưới Purkinje rất giầu các tế
bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.
Ngoài các cấu trúc của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường đã
được mô tả ở trên trong một số trường hợp còn có những đường dẫn truyền

Xung động bắt đầu từ nút xoang, lan truyền ra cơ nhĩ và tới nút nhĩ
thất. Sau đó nó truyền xuống cơ thất qua bó His, nhánh bó phải và nhánh
bó trái và thớ sợi Purkinje. Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng có thể qua
ĐDTP , , .


6
1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền
Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính
giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng.
* Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim:
Điện thế qua màng lúc nghỉ (pha 4 của điện thế hoạt động): Là điện thế
tồn tại trong thì tâm trương điện học. Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang
điện dương và mặt trong màng tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo
nên điện thế qua màng hay điện thế lúc nghỉ (resting potential). Bình thường
điện thế qua màng khoảng -90mv và do trạng thái nội môi có sự chênh lệch
nồng độ của các ion (chủ yếu là Na+, Ca++ và K+ ở trong và ngoài màng tế
bào): ion Na+ ở ngoài tế bào cao gấp 10 lần trong tế bào; ion Ca 2+ ngoài tế bào
cao gấp 1000 lần trong tế bào và ion K+ trong tế bào gấp 30 lần ngoài tế bào,
lập thành trạng thái nội môi hằng định phù hợp với sự sống bình thường.
Điện thế hoạt động: Màng tế bào cơ tim khi nghỉ ngơi có tính thấm
tương đối với K+, K+ có khuynh hướng khuếch tán ra ngoài theo bậc thang
nồng độ. Các Anion (A-) trong tế bào không khuếch tán ra ngoài với K +. Sự
thiếu các Cation làm điện thế trong màng âm so với bên ngoài. Điện thế hoạt
động của tế bào cơ tim được chia thành 4 giai đoạn như sau:
Khi có một xung kích thích màng tế bào, nghĩa là tế bào chuyển sang
trạng thái hoạt động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion đi qua màng tế bào
để vào hoặc ra khỏi tế bào làm thay đổi điện thế ở mặt trong và ngoài màng tế
bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi được ghi trên băng giấy tạo ra
một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động (ĐTHĐ).

chậm tâm trương ở pha 4, một đặc trưng của tế bào tự động. Khi hiệu điện thế
qua màng hạ tới ngưỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động
thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp, một đặc trưng của tế
bào tự động. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử
cực chậm tâm trương ở pha 4. Bình thường, tế bào tự động của nút xoang có
tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nhất nên khi điện thế qua màng của các
nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung
động từ nút xoang đã tới và phá hủy những xung động đang được hình thành
tại các nơi đó và do vậy nút xoang chỉ huy nhịp đập của tim.
Thời gian từ lúc đường cong điện thế hoạt động vọt lên (khởi đầu giai
đoạn 0) rồi lần lượt tạo thành giai đoạn 0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao
gồm 2 quá trình khử cực và tái cực, được gọi là thời gian điện thế hoạt động ,
.


8
* Tính chịu kích thích:
Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim. Hiện
tượng màng tế bào thay đổi tính thẩm thấu đối với các ion khi có một xung
kích thích lên màng tế bào rồi lần lượt sự di chuyển của các ion natri, canxi từ
trong tế bào ra ngoài tế bào và ion kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào làm
cho màng tế bào bị khử cực với các hiện tượng đã được mô tả ở trên thể hiện
tính chịu kích thích (excitability) của tế bào cơ tim. Như vậy, tính chịu kích
thích là khả năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo
ra một điện thế hoạt động , .
* Tính tự động:
Tế bào co bóp cơ tim không có tính tự động nên chỉ khi có kích thích
bên ngoài tế bào vào thì mới bước vào hoạt động được. Những tế bào này có
giai đoạn 4 của đường cong điện thế hoạt động luôn đi ngang ổn định ở mức
-90mV và bao gồm các tế bào cơ nhĩ, phần giữa nút nhĩ thất và cơ thất.