BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN VIỆT HÙNG
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI
THỰC QUẢN TRƯỚC VÀ SAU
NHUỘM MÀU BẰNG LUGOL
Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
QUẢN TRƯỚC VÀ SAU
NHUỘM MÀU BẰNG LUGOL
Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số:60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa hoc:
PGS.TS. Phạm Thị Thu Hồ Hà N
ội
-
2008
- Cảm ơn tất cả bệnh nhân và thân nhân của họ đã tạo điều kiện
cho tôi thu thập các thông tin cần thiết để tôi hoàn thành được
nghiên cứu.
Kết quả này:
- Tôi xin gửi tới Cha Mẹ hai bên và những người thân trong gia
đình đã luôn động viên giúp đỡ, mong tôi có kết quả như ngày
hôm nay
- Xin gửi tới vợ và con trai tôi, những người luôn ở bên tôi, dành
cho tôi mọi sự quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 11 năm 2008
Bác sỹ Trần Việt Hùng LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kì công trình nào khác.
2.4. Phương pháp nghiên cứu 29
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu 29
2.4.2. Các bước tiến hành 29
2.4.3. Các thông tin hỏi bệnh: 30
2.4.4. Chỉ số khối cơ thể BMI: 30
2.4.5. Mô tả kỹ thuật NS thực quản dạ - dày và nhuộm màu: 31
2.4.5. Nghiên cứu mô bệnh học 38
2.4.6. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu: 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh nhân có hội
chứng TNDDTQ 40
3.1.1 Đặc điểm chung: 40
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp: 41
3.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng TNDDTQ: 42
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ liên quan: 43
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và mức độ: 45
3.1.6. Lý do đi khám bệnh 47
3.2. Hình ảnh nội soi 47
3.2.1 Tổn thương thực quản – dạ dày ở các bệnh nhân nội soi chưa nhuộm màu
47
3.2.2. Đối chiếu hình ảnh nội soi và mô bệnh học của thực quản 52
3.2.3. Hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày có nhuộm màu Lugol 52
3.2.4. Đối chiếu hình ảnh nội soi TQ ở bệnh nhân soi thông thường và có
nhuộm Lugol: 53
3.2.5. Đối chiếu chẩn đoán mô bệnh học TQ với tổn thương TQ sau
nhuộm Lugol 53
3.2.6. Tỷ lệ phát hiện thực quản Barrett qua nội soi trước nhuộm và sau
nhuộm Lugol 54
NS : Nội soi
TNDDTQ : Trào ngược dạ dày thực quản
TQ : Thực quản
VTQ : Viêm thực quản
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại hình dạng đường Z của TQ Barrett 34
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi 40
Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp 41
Bảng 3.3. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ liên quan 43
Bảng 3.4. Yếu tố nguy cơ liên quan với giới 44
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 45
Bảng 3.6. Tỷ lệ tổn thương thực quản qua nội soi thường 47
Bảng 3.7. Tỷ lệ tổn thương kèm theo ở dạ dày – tá tràng 48
Bảng 3.8. Tỷ lệ tổn thương mô bệnh học 49
Bảng 3.9. Đối chiếu tổn thương thực quản và dạ dày 50
Bảng 3.10. Đối chiếu tổn thương thực quản theo LA và tổn thương dạ dày
kèm theo 50
Bảng 3.11. Đối chiếu hình ảnh nội soi thường và mô bệnh học ……… 53
Bảng 3.12. Tỷ lệ kết quả nội soi có nhuộm màu 52
Bảng 3.13. Đối chiếu kết quả trước và sau nhuộm Lugol 53
Bảng 3.14. Đối chiếu nội soi sau nhuộm và mô bệnh học 53
Bảng 3.15. So sánh hình ảnh Barrett trước và sau nhuộm 54
Bảng 3.16. Bảng đối chiếu TQ Barrett qua nội soi nhuộm màu và MBH 54
8 Nguyễn Thị A 50 Nữ Chạm Lộ, Thuận Thành, Bắc Ninh XG 92
9 Đỗ Xuân Đ 36 Nam Văn Giang - Hng Yên XG 106
10 Phạm Bích V 29 Nữ Nguyên Hồng, Lam Sơn, Hải Phòng XG 103
11 Vũ Thị L 38 Nữ Minh Đức, Tứ Kỳ, Hải Dơng XG 105
12 Nguyễn Thị H 38 Nữ Đông Hng, Thái Bình XG 100
13 Phạm Thị T 43 Nữ Nhật Tân, Tiên Lữ, Hng Yên XG 102
14 Trần Thị L 54 Nữ Mỹ Phúc, Tp Nam Định XG 101
15 Trần Minh Kh 78 Nam Phơng Mai, Đống Đa, Hà Nội XG 97
16 Nguyễn Thị Q 54 Nữ Thành Vinh, Thạch Thành, Thanh Hóa XG 98
17 Nguyễn Thị Th 24 Nữ Thanh Xuân - Hà Nội XG 99
18 Trần Thị L 44 Nữ An Duyệt, Mỹ Đức, Hà Nội XG 87
19 Vơng Thị Kh 55 Nữ Thôn 4, Lại Yên, Hoài Đức, HN XG 82
20 Nguyễn Mạnh C 38 Nam Tân Binh, Vũ Th, Thái Bình XG 83
21 Bùi Thiện L 54 Nam Chiềng Lề, TX Sơn La XG 78
22 Trơng Quang Tr 28 Nam Trng Nhị, Vĩnh Yên, Vĩnh Phúc XG 88
23 Phạm Thị H 32 Nữ Cẩm Đô, Việt Trì, Phú Thọ XG 81
24 Lê Thị H 45 Nữ Quỳnh Mỹ, Quỳnh Lu, Nghệ An XG 79
25 Nguyễn Văn Th 36 Nam Trực Ninh, Nam Định XG 68
26 Nguyễn Thị M 45 Nữ Thôn Khúc, Văn Giang, Hng Yên XG 77
27 Nguyễn Thị X 34 Nữ Đình Tổ, Thuận Thành, Bắc Ninh XG 85
28 Trơng Thị T 44 Nữ Đạo lý, Lý Nhân, Hà Nam XG 76
29 Phạm Đức T 30 Nam Thanh Xuân - Hà Nội XG 75
30 Bùi Thiện Ch 53 Nam Tam Nông, Phú Thọ XG 74
31 Nguyễn Thị Th 68 Nữ Quỳnh Thiện, Quỳnh Lu, Nghệ An XG 80
32 Phạm Văn T 33 Nam Mễ Trì, Từ Liêm, Hà Nội XG 72
33 Trần Đình Th 32 Nam Cẩm Thịnh, Cẩm Xuyên, Hà Tĩnh XG 73
34 Hoàng Văn D 34 Nam Thanh Hóa XG 64
35 Đỗ Hùng S 46 Nam Hà Tây XG 65
36 Hoàng Thị D 58 Nữ Bạch Đằng, Quảng Ninh XG 67
37 Nguyễn Văn Th 37 Nam Nho Quan, Ninh Bình XG 66
66 Vũ Hữu C 48 Nam Kiến An, Hải Phòng XG 45
67 Nguyễn Xuân H 29 Nam Cẩm Phả, Quảng Ninh XG 70
68 Lê Thị M 49 Nữ Khoái Châu, Hng Yên XG 46
69 Dơng Việt C 33 Nam Nguyên Hồng, Hải Phòng XG 84
70 Trần Thị Th 50 Nữ Hải Thanh, Hải Hậu, Nam Định XG 86
71 Phạm Văn Ph 64 Nam Văn Tố, Tứ Kỳ, Hải Dơng XG 93
72 Nguyễn Thị D 40 Nữ Mai Sơn, Sơn La XG 96
73 Phạm Thị L 45 Nữ Quỳnh Lu, Nghệ An XG 95
74 Nguyễn Thị Thanh Th 31 Nữ Phú Thợng, Tây Hồ, Hà Nội XG 94
75 Ba Văn Ch 43 Nam Đông Kinh, Lạng Sơn 9411
76 Đặng Thị Tr 58 Nữ Tân Thịnh, Hòa Bình XG 54
77 Nguyễn Văn C 42 Nam Kim Sơn, Ninh Bình 8442
78 Lê Thị L 45 Nữ Hà Trung, Thanh Hóa 7700
79 Nguyễn Văn B 36 Nam Thanh Nhàn, Hà Nội XG 44
80 Lê Văn Ph 21 Nam Yên Định, Yên Thọ, Thanh Hóa XG 43
81 Bùi Đức Th 32 Nam Hà Nội XG 57
82 Phạm Văn T 54 Nam Thái Bình 4858
Xác nhận của
Trởng khoa TDCN
Trởng Phòng KHTH
Bệnh viện Bạch Mai
1
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản đang được quan tâm ở nhiều nước
trên khắp thế giới và được coi là có liên quan đến tỷ lệ ung thư biểu mô thực
quản. Trạng thái bệnh lý này đã được biết từ hơn 3 thập kỷ nay và gặp nhiều ở
các nước Châu Âu, Châu Mỹ, một số nước Đông Nam Á.
sự thay đổi của niêm mạc thực quản sau khi nhuộm màu có thể chỉ điểm vị trí
sinh thiết được chính xác hơn [
1]. Nghiên cứu về nội soi nhuộm Lugol chỉ
điểm sinh thiết ở nước ta còn ít, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu hình ảnh nội soi thực quản trước và sau nhuộm màu bằng Lugol 5%
ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi thực quản ở bệnh
nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản trước và sau nhuộm
Lugol 5%. Tác dụng không mong muốn của nhuộm Lugol qua nội
soi.
2. Đối chiếu chẩn đoán nội soi nhuộm màu thực quản bằng dung dịch
Lugol 5% với chẩn đoán mô bệnh học ở bệnh nhân có hội chứng
trào ngược dạ dày thực quản. 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- Ở bên trái, nó liên quan với phần cuối của cung động mạch chủ, thần
kinh thanh quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và
màng phổi trái.
- Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực
quản của cơ hoành, thực quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau
thùy trái của gan và được phúc mạc che phủ ở mặt trước và mặt trái.
Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
Động mạch của thực quản bao gồm động mạch giáp dưới, động mạch
phế quản, động mạch hoành trái, động mạch vị trái cùng một loạt nhánh nhỏ
xuất phát từ động mạch chủ [
5].
Hệ tĩnh mạch hình thành một đám rối rất phát triển ở dưới niêm mạc và
đổ vào các tĩnh mạch giáp, tĩnh mạch Azygos. Bản Azygos hình thành hệ
thống quan trọng nối liền giữa hệ thống tĩnh mạch chủ với tĩnh mạch cửa.
Thực tế thực quản được chia thành 3 phần tính từ cung răng trên:
- 1/3 trên nằm trong khoảng từ 18 – 25cm
- 1/3 giữa nằm trong khoảng từ 26 - 32cm
- 1/3 dưới từ 33cm đến cơ thắt tâm vị
1.1.2. Mô học
Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc
loại biểu mô lát tầng, tế bào vảy không sừng hóa trong đó có nguyên bào hắc
tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô
liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô. Trong lớp đáy còn có
thể nhận thấy các tế bào ưa bạc.
5
Ở vùng nối tiếp giáp thực quản và tâm vị của dạ dày có sự chuyển tiếp
đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những
thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới của thực quản
chừng 1,5cm. Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là
ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực
cao nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong
lồng ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ
bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn
toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng
ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản.
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa
vùng hạ hầu, sun nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của TQ thông qua cung phản xạ
của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu
động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với
vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt còn nhu động thứ
phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống.
- Cơ thắt dưới TQ: nó có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực
quản. Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực
trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp
lực trong ổ bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5
giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách
dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức
7
năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi
không có sự chi phối của đầu mút thần kinh.
Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến
với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì
hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này
cứu khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đã khẳng định tỷ lệ nóng rát là 7%
hàng ngày, 20% hàng tuần và 44% hàng tháng, tương đương với khoảng 13,
27 và 61 triệu người dân Mỹ trưởng thành [41].
Tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ ở Nhật ít hơn các nước phát triển khác.
Fujiwara và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ
mắc triệu chứng TNDDTQ xuất hiện hàng ngày là 2,1%, 4,6% xuất hiện hai
lần một tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số người ít
hơn hai lần một tháng[
29]. Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc
bệnh TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%.
Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại
thành phố Bristol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn trong độ
tuổi từ 17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần. Tại Phần
Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu
hỏi qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua
hàng tuần. Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết
quả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng TNDDTQ[
55]. Tại Italia, một
9
nghiên cứu trên 2 nhóm dân lao động gồm 424 đối tượng và 344 đối tượng đã
nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 2,1% [
71].
Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy yếu tố chủng tộc cũng đóng vai
trò nhất định đến tần suất mắc bệnh, tỷ lệ giữa người da đen và da trắng tại
Mỹ là tương đương (46% và 35%) trong khi đó ở cộng đồng người châu Á thì
tỷ lệ chỉ có 3% [
67]. Tỷ lệ mắc như nhau giữa 2 nhóm người Mỹ da đen và da
trắng một lần nữa lại được khẳng định trong một nghiên cứu ở trung tâm y tế VA
(quân đội) cho 496 người, và những người này đều được tiến hành nội soi. Điều
trên nền một TNDDTQ mạn tính thì vài nghiên cứu gần đây cũng cho thấy
rằng bản thân người mắc TNDDTQ lâu dài cũng tự nó đã là một yếu tố nguy
cơ trở thành ung thư cho dù họ không bị TQ Barrett [
50],[18].
Ở Việt nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra
tỷ lệ mắc bệnh nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành thử tại Khoa Thăm
dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do
trào ngược khoảng 7,8% [
3].
1.2.2. Định nghĩa
TNDDTQ là hiện tượng một phần dịch dạ dày đi ngược lên TQ qua cơ
thắt TQ dưới, quá trình này có hoặc không có triệu chứng nhưng phần lớn
chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt
khó,…Viêm thực quản trào ngược là hiện tượng tổn thương thực quản gây ra
do chất trào ngược.
Bệnh thực quản trào ngược là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả
ở thực quản do trào ngược gây ra.
1.2.3 Sinh lý bệnh
TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố như thành phần thức ăn trong dạ dày,
do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản. Có
bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thường của cơ thắt TQ dưới như giãn nhất
thời của cơ thắt dưới thực quản và giảm áp lực co của cơ này.
11
Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và
dạ dày cũng như các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút được nghĩ tới là
nguyên nhân gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thương hoặc tăng thể tích trong dạ dày
cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thương TQ do trào ngược gây ra phụ thuộc
vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ
năng bảo vệ của cơ thắt dưới.
- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên
thấp
Như vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi áp lực cơ thắt dưới
giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng
không kín.
1.2.4. Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh vẫn còn chưa rõ song người ta tìm thấy
một số yếu tố nguy cơ sau:
- Yếu tố gen: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người cùng
bị bệnh TNDDTQ.
- Giải phẫu học: một số bệnh nhân có TQ ngắn, khối u TQ, thoát vị cơ
hoành.
- Tuổi: hay gặp nhiều ở người trên 40
- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ
- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc
chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,… đều ảnh
hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày TQ.
- Béo phì
Copyright: Tài liệu đại học ©