BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÂM VĂN TÀI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP HỆ THỐNG
TUẦN HOÀN SAU

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÂM VĂN TÀI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP HỆ THỐNG
TUẦN HOÀN SAU
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

-

Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn, những người
có thể không biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách
công tâm. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
-

Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu, Viện Tim Mạch và Khoa Thần Kinh
đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn.

-

Các bạn bè, đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2018

Lâm Văn Tài


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lâm Văn Tài, học viên Cao học khóa 25 - chuyên ngành Hồi
sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Động mạch nền
Bệnh nhân

CHT
CLVT
ĐM

Chụp cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp vi tính
Động mạch

IV-rt-PA
NIHSS

Thuốc kích hoạt plasminogen tái tổ hợp đường tĩnh mạch
Thang điểm đột quỵ não của Viện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ
(National Institutes of Health Stroke Scale)
Động mạch não sau

PCA
PCS

Hệ thống tuần hoàn sau, hệ tuần hoàn phía sau
(Posterior Circulation System)

PICA

Động mạch tiểu não sau dưới

PSA

người lớn tuổi, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch tại các nước có thu nhập trung
bình và cao [1]. Trong đột quỵ não, nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau là sự tắc
nghẽn xảy ra trong vùng cấp máu của hệ động mạch đốt sống – nền, chiếm
khoảng 20% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ [2],[3],[4], bệnh có
tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề. Việc phát hiện sớm nhồi máu tuần hoàn
sau hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) có thể cứu sống người bệnh và
tránh được tàn phế. Việc điều trị hiệu quả phải được tiến hành ngay trong
vòng vài phút, vì vậy hầu hết các biểu hiện thần kinh cấp tính ở một bệnh
nhân đến cấp cứu cần được giả định là đột quỵ não cho đến khi khai thác
được tiền sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh học chứng minh được các
biểu hiện này không liên quan với đột quỵ não [5]. Việc chẩn đoán muộn hoặc
chẩn đoán sai, cũng như điều trị cấp cứu hoặc dự phòng thứ phát bị trì hoãn
có thể có hậu quả nặng nề, bao gồm cả tử vong có thể phòng ngừa được hoặc
tàn phế trầm trọng, làm tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Điều trị nhồi máu não nói chung và nhồi máu tuần hoàn sau nói riêng
hiện nay đã có nhiều tiến bộ, song vẫn còn nhiều thách thức, phụ thuộc vào
thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc được điều trị. Bên cạnh điều trị nội
khoa tiêu chuẩn, một số biện pháp có hiệu quả cao được sử dụng thường quy
điều trị đột quỵ não cấp tính. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch được coi là liệu
pháp tái tưới máu tiêu chuẩn trong nhồi máu não cấp ở cả hệ thống tuần hoàn
trước và tuần hoàn sau, với thời gian cửa sổ điều trị được khuyến cáo là 4,5
giờ sau khởi phát triệu chứng [6], trong đó nhồi máu tuần hoàn sau có nguy


10

cơ chảy máu thấp hơn so với tuần hoàn trước [7],[8],[9]. Bên cạnh tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch, kỹ thuật lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch
có tỷ lệ tái thông cao (72%), nhất là các mạch máu lớn [10], cho thấy lợi ích

Năm 2014, A Nouh, J Remke và S Ruland nhận thấy các biến thể giải
phẫu mạch máu có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và
biểu hiện của các triệu chứng; xơ vữa mạch lớn là thường gặp nhưng đột quỵ
do thuyên tắc từ tim, phình tách mạch máu và nhiều nguyên nhân khác ảnh
hưởng đến nhồi máu tuần hoàn sau. Các điểm lượng giá như chỉ riêng NIHSS
có thể không đủ và các dấu hiệu lâm sàng như chóng mặt, và thất điều có thể
là những bẫy chẩn đoán [14].
Nghiên cứu của Hakan Sarikaya và CS năm 2011, và nghiên cứu của
Dorňák, Tomáš và CS năm 2015 cho thấy điều trị tiêu sợi huyết với đột quỵ ở
hệ tuần hoàn sau có nguy cơ chảy máu thấp hơn đột quỵ ở hệ tuần hoàn trước
[7],[8].


12

1.1.2. Trong nước
Năm 2003, Trương Tuấn Anh nghiên cứu 113 bệnh nhân TBMN vùng
hố sau cho thấy vị trí tốn thương nhiều nhất là cầu não (38,9%), thứ hai là tiểu
não (34,5%), mức độ di chứng theo Rankin chủ yếu là độ II (48,9%) [15].
Năm 2012, Lê Văn Bình nghiên cứu 62 bệnh nhân nhồi máu thân não
kết luận nhồi máu cầu não hay gặp nhất (64,5%), kích thước tổn thương nhỏ
(dưới 1 cm) chỉ gây các triệu chứng nhẹ như tê bì, yếu nửa người, điểm
Glasgow trên 8 và có tiên lượng tốt. Các tổn thương lớn gây các triệu chứng
nặng nề như điểm Glasgow dưới 8, liệt tứ chi, hội chứng giao bên và có tiên
lượng xấu [16].
Năm 2015, Lê Thị Mỹ nghiên cứu 91 bệnh nhân nhồi máu não thuộc
hệ động mạch sống - nền kết luận tổn thương nhiều nhất là cầu não
(68,1%), số bệnh nhân có dấu hiệu sớm của tình trạng tắc hệ động mạch
sống – nền trên phim CLVT sọ não chiếm 33,3%, dấu hiệu sớm của tình
trạng tắc hệ động mạch sống – nền không có mối liên quan với ý thức, kết

của khớp chẩm-đội, và sau đó vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương
chẩm. Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang
dưới nhện, chúng đi lên trên và về phía đường giữa ở sát gần mặt trước bên
của tủy hành rồi kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống kết hợp lại thành động
mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Hai động mạch đốt sống hai bên có
khẩu kính không bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường, và một trong
hai rất hẹp (thiểu sản) ở khoảng 10% dân số, thường là ở bên phải [14].
1.2.1.2. Sự phân nhánh
Đoạn nội sọ của động mạch đốt sống tách ra: các nhánh màng não,
động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tủy sống trước, động mạch tủy sống
sau, các nhánh tủy hành trong (giữa) và nhánh tủy hành ngoài (bên).


Các nhánh màng não: Một hay hai nhánh màng não tách ra từ động mạch đốt
sống ở gần lỗ lớn xương chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và



màng cứng trong hố sọ sau và cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não.
Động mạch tủy sống trước (ASA – Anterior Spinal Artery): là một động mạch
nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của động mạch đốt sống và đi xuống trước tủy
hành để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức giữa tủy hành. Sau đó, thân
chung của hai động mạch đi xuống trên mặt giữa trước của tủy sống và được
tiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các động mạch đoạn tủy trước. Các động
mạch đoạn tủy trước là những nhánh của các nhánh tủy sống của nhiều động


15

mạch: động mạch đốt sống và nhánh cổ lên của động mạch giáp dưới ở cổ;

vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống, nhờ chúng mà các động mạch tủy sống
sau vẫn được duy trì tới tận các mức tủy sống dưới.


16

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch sống – nền với các vùng gần, giữa và
vùng xa [21]


Các nhánh hành tủy trong (giữa) và ngoài (bên) là những nhánh nhỏ
tách ra từ động mạch đốt sống và cấp máu cho tủy hành.


17

1.2.2. Động mạch nền (Basilar Artery)

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch nền [22]
1.2.2.1. Nguyên ủy, đường đi và tận cùng
Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt
sống trong khoảng từ mức giữa hành tủy cho tới chỗ tiếp nối hành tủy – cầu
não. Từ đây, nó đi lên trong một rãnh nông ở mặt trước cầu não, trong bể cầu
não, tới bờ trên của cầu não hoặc bể gian cuống đại não ở sau lưng yên thì
chia thành hai động mạch não sau.
1.2.2.2. Phân nhánh
Động mạch nền tách ra động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu
-

não trên, các động mạch cầu não và các động mạch trung não.

cũng cấp máu cho cầu não, thể tùng, màn tủy trên và tấm mạch mạc của não

-

thất 3.
Các động mạch cầu não (Pontine arteries) và các động mạch trung não
(Mesencephalic arteries) là nhiều nhánh nhỏ tách ra từ mặt trước và các mặt
bên của động mạch nền dọc theo đường đi của nó.
1.2.3. Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)
1.2.3.1. Nguyên ủy, đường đi và phân đoạn
Động mạch não sau là các nhánh tận của động mạch nền. Động mạch
não sau phát triển từ não bào thai tương đối muộn và là kết quả sự hợp nhất
của một số mạch bào thai ở gần đầu sau của động mạch thông sau, nhánh cấp
máu cho trung não và gian não của thai. Như vậy, động mạch não sau bắt đầu
như là sự tiếp tục của động mạch thông sau, và chỉ khoảng 10 – 30% động
mạch não sau của thai nhi có nguyên ủy trội từ động mạch nền. Về sau các


19

động mạch đốt sống và nền ngày càng phát triển trong khi động mạch thông
sau thoái triển để giảm đi về kích thước. Ở hầu hết người trưởng thành
(khoảng 72%) động mạch não sau bắt nguồn từ đầu trước động mạch nền. Chỉ
có khoảng 19% số động mạch não sau người trưởng thành có nguyên ủy trội
từ động mạch thông sau; Ở 9% còn lại, đoạn trước thông của động mạch não
sau và động mạch thông sau có đường kính bằng nhau hoặc chỉ có hai động
mạch đưa máu tới động mạch não sau.
Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, nó được ngăn
cách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên ủy của nó bởi thần kinh vận
nhãn và, ở phía bên trung não, bởi thần kinh ròng rọc. Nó chạy sang phía bên,

trong (chẩm giữa).
Đoạn P3 chính là động mạch chẩm ngoài (bên), một nhánh bên lớn
của động mạch não sau cấp máu cho mặt dưới thùy thái dương.


20

•

Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa), đoạn tận cùng của động
mạch não sau.

1.2.3.2. Sự phân nhánh
Động mạch não sau cũng tách các nhánh vỏ và các nhánh trung tâm
giống như động mạch não trước và não giữa.
Các nhánh vỏ của động mạch não sau được đặt tên dựa theo vùng cấp
máu. Các nhánh thái dương, mà thường là hai nhánh, được phân phối tới móc,
các hồi cạnh hải mã, chẩm thái dương trong và chẩm thái dương ngoài. Các
nhánh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi, và mặt sau bên của thùy chẩm.
Các nhánh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi trước chêm và hồi chêm. Động mạch
não sau cấp máu cho các vùng thị giác của vỏ đại não và các cấu trúc khác
của đường thị giác.


Các nhánh vỏ: chủ yếu tách ra từ các đoạn P3 và P4 cùng một số nhánh khác

•

từ các đoạn P1 và P2.
Đoạn P3 hay động mạch chẩm ngoài (bên) tách ra: các nhánh thái dương

và cầu nhạt.
Các động mạch trung tâm sau ngoài (sau bên), trong đó có các động mạch
nội đồi gối, tách ra từ động mạch não sau, sau khi động mạch này vượt qua
cuống đại não (đoạn P2) và cấp máu cho cuống đại não cùng phần sau nội

•

đồi, các gò (trên và dưới), tuyến tùng và thể gối trong.
Đoạn P2 cũng tách ra các nhánh mạch mạc sau trong (sau giữa) và các nhánh
mạch mạc sau ngoài (sau bên), các nhánh này chạy trên thể gối ngoài và cấp
máu cho nó trước khi đi vào phần sau của sừng dưới não thất bên qua phần
dưới của khe mạch mạc. Các nhánh cũng uốn quanh đầu sau của nội đồi và
chạy qua khe não ngang, hoặc đi tới đám rối mạch mạc của não thất 3, hoặc đi
ngang qua khe mạch mạc trên. Tất cả những nhánh này cấp máu cho đám rối
mạch mạc của các não thất (não thất bên, não thất 3) và vòm.

Hình 1.5. Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của chúng
[23]


22

1.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau
1.3.1. Định khu tổn thương và nguyên nhân liệt các dây thần kinh sọ não
Bảng 1.1. Định khu tổn thương một số dây sọ ngoài thân não và não [24]
STT

Dây thần
kinh



Như hội chứng lỗ rách sau,
thêm teo và liệt nửa lưỡi

Giá trị khu trú
Góc cầu, tiểu
não
Nửa sau nền sọ

Nửa sau nền sọ

Bảng 1.2. Định khu tổn thương các dây sọ vùng cuống não [24]
STT

Hội chứng

Dây thần
kinh

1

Weber

III

2

VonManakow

III


Giá trị khu
trú
Chân cuống não
Chỏm cuống
não
Chỏm cuống
não, nhân đỏ
Chỏm cuống
não, nhân đỏ
Chỏm cuống

Bảng 1.3. Định khu tổn thương các dây thần kinh sọ cùng cầu não [24]
STT

Hội chứng

Dây thần
kinh

1

Millard
Gubler

2

Millard và tam
thoa


cầu não ngoài
Chỏm xuống
cầu
Cầu não
Cầu não sau và


23

Cestan

5

Gellé

III, VI,
VIII

người, đồng động nửa người, một
số động tác múa vờn giao bên.
Liệt mặt, vận nhãn ngoài, điếc và
chóng mặt. Liệt nửa người, mất
cảm giác nửa người (nhẹ)

bên
Cầu não sau và
bên, phía trên

Bảng 1.4. Định khu tổn thương các dây thần kinh sọ cùng hành não [24]
STT

1

Avellis

2

Schmidt

X, XI
toàn bộ

Avellis + liệt, teo cơ thang và
cơ ức đòn chũm

3

Jackson

X, XI,
XII

Schmidt + liệt, teo nửa lưỡi

4

Renold
Revillod
Déjerine

XII


Hành não trước
Hành não phần bên,
tắc ĐM tiểu não dưới
hoặc ĐM hố nhỏ bên
hành
Tắc ĐM hố nhỏ bên
hành
Tắc ĐM hố nhỏ bên
hành và ĐM tiểu não
dưới

1.3.2. Một số biểu hiện lâm sàng trong nhồi máu não hệ thống tuần hoàn
sau
1.3.2.1. Các triệu chứng cơ năng [17]
Triệu chứng khi bắt đầu và thời gian kéo dài của triệu chứng trong đột
quỵ hệ sống - nền phần lớn phụ thuộc vào nguyên nhân.


24

Bệnh nhân huyết khối động mạch thân nền điển hình tiến triển từ từ,
với trên 50% có cơn thiếu máu não thoáng qua vài ngày đến vài tuần trước
khi có tắc nghẽn.
Ngược lại, nếu tắc mạch, không có tiền triệu hoặc triệu chứng báo trước.
Các triệu chứng thường gặp trong nhồi máu não hệ tuần hoàn sau: chóng
mặt; nôn, buồn nôn; nhức đầu; rối loạn ý thức; các dấu hiệu vận nhãn bất
thường (liệt liếc ngang, nhìn đôi, thay đổi đồng tử); liệt các dây thần kinh sọ
cùng bên tổn thương (nói khó, nuốt khó, khó phát âm, liệt dây VII); mất cảm
giác: mất cảm giác (ở mặt và da đầu); rối loạn điều phối; liệt vận động đối bên


-

Liệt vận nhãn gian nhân

-

Hội chứng Millard-Gubler (hội chứng bụng cầu não)


25

-

Hội chứng Raymond-Cestan (hội chứng lưng trên cầu não)

-

Hội chứng Foville (hội chứng lưng dưới cầu não)

-

Hội chứng Weber (hội chứng bụng cuống não)

-

Hội chứng Benedikt (hội chứng lưng cuống não)
1.4. Vai trò của hình ảnh học với nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính
1.4.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang