B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

Lấ TRNG CNG

ĐáNH GIá kếT QUả BƯớC ĐầU PHẫU THUậT
Vá SàN HốC MắT BằNG XƯƠNG ĐÔNG KHÔ
ĐồNG LOạI

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

Lấ TRNG CNG

ĐáNH GIá kếT QUả BƯớC ĐầU PHẫU THUậT
Vá SàN HốC MắT BằNG XƯƠNG ĐÔNG KHÔ
ĐồNG LOạI
Chuyờn ngnh: Nhón khoa

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Lê Trọng Cường, học viên lớp cao học khóa 23 - Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Ngô Duy Thìn - Bộ môn Mô phôi, PGS.TS. Phạm Trọng
Văn - Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng

năm 2016

Lê Trọng Cường


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Cs: cộng sự
CT: computed tomography


DANH MỤC BẢNG


cứ vào mức độ tổn thương mà sử dụng phương pháp thích hợp [2]. Hơn nữa,
các chất liệu kể trên tồn tại trong cơ thể như một dị vật, dễ kích thích gây
phản ứng viêm, xơ dính, nhiễm trùng và thải loại về sau.


11

Xương đông khô đồng loại là chất liệu sinh học có những ưu điểm
riêng như tính tạo xương, kích thích vùng nhận sinh ra xương, tạo ra khung
sườn thích nghi cho sự xâm nhập của tạo cốt bào từ mạch máu và có sự tương
hợp sinh học cao [3]. Xương đông khô đồng loại do bộ môn Mô phôi trường
Đại học Y Hà Nội sản xuất theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ngân hàng Mô châu
Á - Thái Bình Dương và ngân hàng mô Hoa Kỳ; đã sử dụng trong các phẫu
thuật hàm mặt, phẫu thuật tạo hình….nhưng chưa được sử dụng trong phẫu
thuật vá sàn hốc mắt. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết
quả bước đầu phẫu thuật vá sàn hốc mắt bằng xương đông khô đồng loại”
với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật vá sàn hốc mắt bằng
xương đông khô đồng loại.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng kết quả của phẫu thuật vá sàn
hốc mắt bằng xương đông khô đồng loại.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Một số đặc điểm giải phẫu hốc mắt và liên quan lâm
sàng trong chấn thương
Hốc mắt có hình tháp đáy quay về phía trước, đỉnh hướng ra sau vào


Hình 1.1. Giải phẫu hốc mắt
(Trích nguồn: bài giảng “Giải phẫu hốc mắt” – Bộ môn Giải phẫu
trường Đại học Y Hà Nội)
Thành dưới là một mảnh xương mỏng ngăn cách hốc mắt với xoang
hàm trên, có cấu trúc và độ dày không đồng đều. Thành dưới mỏng nhất ở
những vùng tiếp giáp với xoang hàm, đặc biệt là ở góc giao nhau với thành
trong. Trong thành dưới có ống dưới hốc mắt, nơi nhánh thần kinh V2 đi qua.
Tổn thương thành dưới hốc mắt gây ra tê nửa mặt dưới và răng lợi cùng bên
[5]. Chính vì thế thành dưới hốc mắt thường được quan tâm trong tổn thương
xương hốc mắt sau chấn thương.


14

Cơ chế vỡ sàn hốc mắt
Cơ chế vỡ thành dưới hốc mắt đã được nhiều tác giả nhắc đến (Hình 1.2).
- Hiện tượng dồn xương gây vỡ tại nơi có thành xương mỏng nhất.
- Tăng áp lực tức thời của hốc mắt có khả năng gây vỡ tại điểm yếu của
thành xương. Lý do nhãn cầu không bị tổn thương là thành nhãn cầu có khả
năng đàn hồi trong khi thành xương thì không.

A

B

Hình 1.2. Cơ chế vỡ sàn hốc mắt
A. Vỡ di lệch xương gò má

B. Cơ chế chấn thương gián tiếp

xuống dưới. Song thị cũng có thể xuất hiện liên tục khi bệnh nhân nhìn thẳng
phía trước gây trở ngại trong sinh hoạt. Đây là loại song thị đứng do hiện
tượng kẹt tổ chức cân cơ vào vùng vỡ xương. Kẹt cơ vận nhãn có thể xác định
bằng thử nghiệm kéo cơ cưỡng bức (force duction test) [6] [7].
- Lõm mắt: hiện tượng lõm mắt có thể không rõ ngay sau chấn thương
mà chỉ rõ sau vài tuần khi phù nề giảm đi. Tuy nhiên, lõm mắt xuất hiện sớm
là dấu hiệu gợi ý có vỡ xương hốc mắt rộng. Lõm mắt có thể xuất hiện một
cách kín đáo với hiện tượng lõm mi trên, độ rộng khe mi giảm hay tạo cảm
giác sụp mi giả. Lõm mắt cũng có thể xuất hiện rất nặng với nhãn cầu bị di


16

lệch về các hướng khác nhau thường là xuống dưới hay dưới trong. Lõm mắt
gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và nhiều khi là lý do cần phải phẫu thuật mặc dù
bệnh nhân không có song thị.
Ngoài hai triệu chứng kể trên bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt có thể có
những triệu chứng khác như:
- Mi mắt: bầm máu mi hay phù mi, nhưng không có dấu hiệu của vết
thương ngoài.
- Mất cảm giác vùng gò má và răng lợi cùng bên. Triệu chứng này làm
cho bệnh nhân khó chịu hay có thể làm cho bệnh nhân bị bỏng khi ăn thức ăn
nóng. Triệu chứng này không thể hết sau phẫu thuật.
- Co rút mi dưới do cân cơ bám cơ di lệch và kẹt vào chỗ vỡ xương.
Khi thăm khám yêu cầu bệnh nhân nhìn lên hoặc nhìn xuống sẽ thấy kém vận
động so với bên không tổn thương kèm theo song thị.
- Rối loạn vận động cơ chéo bé cũng là dấu hiệu thường gặp nếu vùng
vỡ xương gây ảnh hưởng đến chỗ bám của cơ này.

A


thuật vì tổ chức kẹt cơ gây song thị khó chịu. Tổn thương thường gặp ở trẻ nhỏ
do thành xương hốc mắt có tính đàn hồi cao gây gãy cành cây tươi [10] [11].
- Độ 2: có khuyết xương nhỏ và không có sa tổ chức hốc mắt xuống
xoang hàm. Bệnh nhân lõm mắt không nhiều và rối loạn vận nhãn ít kèm theo
song thị.
- Độ 3: vỡ khuyết thành dưới xương hốc mắt có sa tổ chức hốc mắt
xuống xoang gây lõm mắt và rối loạn vận nhãn rõ rệt.
- Độ 4: khuyết thành dưới hốc mắt rộng gây di lệch nhãn cầu xuống
dưới xoang hàm.

A

C

B

D

Hình 1.5. Các mức độ vỡ sàn hốc mắt
A. Mức độ 1: Vỡ nắp van
B. Mức độ 2: Vỡ không sa tổ chức
C. Mức độ 3: Vỡ rộng, có sa tổ chức
D. Mức độ 4: Vỡ có sa nhãn cầu và tổ chức hốc mắt


19

Phẫu thuật vá sàn hốc mắt
Phẫu thuật vá sàn hốc mắt được đề cập đến từ lâu [12]. Hiện nay các

titan, medpore, silicon, mảnh phim X - quang, xương… Mỗi loại đều có ưu
nhược điểm riêng:
Lưới titan: cho phép dịch có thể thoát đi, không cần người hiến, thích
hợp cho những trường hợp vỡ rộng cả ba thành. Đây là vật liệu cản quang, do
đó có thể xác định vị trí của mảnh ghép sau phẫu thuật bằng chụp phim X quang. Tuy nhiên nhược điểm của loại này là giá thành đắt, cạnh sắc nếu
không được gia công kỹ có thể làm tổn thương các mô xung quanh.
Medpore là vật liệu sinh học có bờ nhẵn, xốp do đó cho phép mô phát
triển vào trong. Loại này không cản quang nên việc theo dõi vị trí mảnh ghép


21

sau phẫu thuật khó khăn hơn. Nếu mảnh quá mỏng sẽ thiếu độ cứng, nếu
mảnh dày lại có nguy cơ di lệch mảnh ghép.
Do đó sử dụng vật liệu kết hợp giữa lưới titan và medpor đã cải thiện
được nhược điểm của hai loại trên: vật liệu có tính cản quang đồng thời tăng
độ cứng chắc cho mảng ghép so với mảnh polyethylene cùng chiều dày, giảm
tính sắc cạnh của vật liệu từ đó hạn chế gây tổn thương các mô xung quanh.
Silicon: lần đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật vá sàn hốc mắt năm
1963. Tuy nhiên, việc sử dụng chất liệu này vẫn còn nhiều tranh cãi. Một
nghiên cứu hồi cứu năm 2010 của Prowse và cộng sự (cs) trên 81 bệnh nhân
cho thấy những ưu điểm của vật liệu silicon so với những vật liệu khác về kết
quả phẫu thuật [18]. Morrison và cs nghiên cứu trên những bệnh nhân vá sàn
hốc mắt bằng silicon cho thấy có 12% trường hợp cần lấy bỏ mảnh ghép sau
phẫu thuật khoảng 30 ngày. Tác giả kết luận rằng hầu hết các biến chứng liên
quan đến silicon đều xảy ra sớm [19]. Laxenaire và cs tiến hành nghiên cứu
thuần tập phát hiện thấy 137 bệnh nhân bị hình thành bao xơ, lỗ rò và nhiễm
trùng [20]. Một nghiên cứu khác đã ghi nhận sự đẩy mảnh ghép silicon qua da
mặt vào 10, 16 và 17 năm sau phẫu thuật.
Các loại xương có thể sử dụng [3]:

đến diện vỡ. Hiện tượng cảm ứng xương xảy ra do các yếu tố hòa tan dẫn xuất
từ chất căn bản của xương. Một trong số đó là protein tạo hình thái xương
BMP. Chúng được chiết xuất từ chất căn bản của xương hoặc từ khối u xương
[21] [22]. Hoạt tính của BMP không đòi hỏi các tế bào phải sống, vì đây là
hoạt tính của chất căn bản xương. Hoạt tính này không chỉ có trong mảnh
ghép tự thân mà còn có trong mảnh ghép đồng loại. Quá trình xử lý xương
đồng loại bằng phương pháp đông khô không phá hủy đặc tính này, nó chỉ
mất đi khi xương bị luộc ở nhiệt độ cao.
Hiện tượng cảm ứng xương dẫn đến sự di trú, sinh sôi và biệt hóa của tế
bào từ ổ xương nhận. Đáp ứng viêm của cơ thể nhận xảy ra trong giai đoạn sớm
vài giờ sau vá, cung cấp các tế bào có khả năng biệt hóa thành các tạo cốt bào.


23

Ngoài ra, còn một hiện tượng vô cùng quan trọng nữa là hiện tượng dẫn
xương. Xương vá đóng vai trò như một cái khung đỡ, trên đó tế bào xương
mới sinh sôi và phát triển. Quá trình này bao gồm xâm nhập mạch máu và các
tiền tạo cốt bào từ giường mảnh vá. Quá trình dẫn xương dẫn đến hấp thu dần
dần mảnh xương vá và thay thế nó bằng tổ chức xương mới, được gọi là sự
thay thế dần.
Miễn dịch của vá sàn hốc mắt bằng mảnh xương đông khô:
Phương pháp xử lý xương đồng loại bằng khử khoáng đông khô làm
giảm đáng kể tính miễn dịch của xương do đã được rửa sạch và loại trừ các tế
bào tủy xương (là thành phần chính sinh miễn dịch trong xương). Các tế bào
xương không gây đáp ứng miễn dịch vì chúng chỉ có kháng nguyên MHC loại
I mà không có kháng nguyên MHC loại II và chúng không kích thích tế bào
lympho.
Quy trình xử lý xương đồng loại thành xương đông khô:
Xử lý xương đồng loại thành xương đông khô được thực hiện theo một

suất 0,004 mmbar) nhiệt độ - 56°C. Tiếp theo xương được đóng gói vô khuẩn
trong 3 lớp plastic và được chiếu tia tiệt khuẩn bằng tia gamma liều 25 kGy.
Kiểm tra chất lượng, phân phối sử dụng trên lâm sàng:
Chỉ tiêu của xương trước khi đưa vào sử dụng là độ ẩm 5 - 6%, độ vô
khuẩn (ái khí, kỵ khí, nấm): âm tính.
1.4.4. Biến chứng
Nói chung phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt ít gây nên biến chứng quan trọng.
Tuy nhiên một số trường hợp có thể gặp những biến chứng sau [17]:
-

Tụ máu hốc mắt
Biến dạng mi sau mổ
Thải loại chất độn
Lõm mắt vẫn tồn tại sau mổ
Song thị tồn tại sau mổ.

Một số nghiên cứu về vá sàn hốc mắt trên thế giới và ở Việt Nam
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới


25

Năm 2015, Garg V. và cs nghiên cứu trên 20 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt
với tuổi trung bình là 33,1, 80% là nam giới, trong đó 10 bệnh nhân vá sàn hốc
mắt bằng mảnh xương hàm dưới và 10 bệnh nhân vá sàn hốc mắt bằng mảnh
xương chậu. Kết quả được đánh giá sau 2 tháng phẫu thuật cho thấy: trong
nhóm sử dụng xương chậu, có 85% bệnh nhân hết song thị, 80% bệnh nhân hết
lõm mắt và 100% bệnh nhân không còn hạn chế vận nhãn; trong khi đó ở nhóm
sử dụng chất liệu vá sàn hốc mắt là xương hàm dưới, 83% bệnh nhân hết lõm
mắt, 100% bệnh nhân hết song thị và hạn chế vận nhãn, sự khác biệt giữa hai