BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH HÙNG

nghiªn cøu øng dông t¹o h×nh ®èt sèng
b»ng b¬m cement cã bãng cho bÖnh
nh©n
xÑp ®èt sèng do lo·ng x¬ng

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH HÙNG

nghiªn cøu øng dông t¹o h×nh ®èt sèng
b»ng b¬m cement cã bãng cho bÖnh
nh©n
xÑp ®èt sèng do lo·ng x¬ng

Tác giả

Đỗ Mạnh Hùng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu học cột sống và các ứng dụng ................................................3
1.1.1. Thân đốt sống....................................................................................3
1.1.2. Cung đốt sống...................................................................................4
1.1.3. Mỏm đốt sống và lỗ đốt sống............................................................4
1.1.4. Đặc điểm chung của đốt sống ngực..................................................4
1.1.5. Đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng............................................5
1.2. Loãng xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương...............................6
1.2.1. Định nghĩa và phân loại loãng xương...............................................6
1.2.2. Sinh bệnh học của gãy xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương.......7
1.2.3. Tổn thương giải phẫu của xẹp thân đốt sống do loãng xương..........8
1.2.4. Cơ chế vật lý của xẹp thân đốt sống.................................................9
1.2.5. Hậu quả cơ học của xẹp thân đốt sống do loãng xương ...............10
1.2.6. Hậu quả lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xương.............11
1.3. Triệu chứng lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xương..............13
1.3.1. Triệu chứng cơ năng.......................................................................13
1.3.2. Triệu chứng thực thể.......................................................................14
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp thân đốt sống..................................15
1.4.1. Đo mật độ xương chẩn đoán loãng xương......................................15
1.4.2. Các phương pháp xét nghiệm loãng xương....................................16
1.4.3. Chụp X quang thường quy..............................................................17
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính .......................................................................19
1.4.5. Chụp cộng hưởng từ........................................................................19

3.2.6. Biến chứng sau bơm xi măng có bóng............................................78
3.2.7. Thời gian xuất hiện xẹp thân đốt sống mới sau bơm xi măng........78
3.2.8. Yếu tố nguy cơ gây xẹp thân đốt sống mới sau bơm xi măng........79
3.3. Kết quả điều trị......................................................................................79
3.3.1. Kết quả chỉnh hình cột sống............................................................79
3.3.2. Kết quả lâm sàng.............................................................................87


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................94
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân.............................................................94
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi..........................................................94
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................94
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................95
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................95
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................99
4.3. Kỹ thuật tạo hình thân đốt sống qua da...............................................104
4.3.1. Kỹ thuật vô cảm...........................................................................104
4.3.2. Bơm xi măng có bóng qua cuống 1 bên và 2 bên........................104
4.3.3. Kỹ thuật chọc Troca và lựa chọn dụng cụ....................................106
4.3.4. Vị trí đặt bóng và áp lực bơm bóng.............................................107
4.3.5. Lượng xi măng bơm vào đốt sống...............................................108
4.3.6. Số lượng đốt sống được bơm xi măng và thời gian phẫu thuật...109
4.3.7. Bơm xi măng hóa học và xi măng sinh học.................................110
4.3.8. Tai biến trong quá trình bơm xi măng..........................................111
4.3.9. Biến chứng sau bơm xi măng có bóng.........................................113
4.4. Kết quả điều trị bằng bơm xi măng có bóng.......................................117
4.4.1. Hiệu quả chỉnh hình đốt xẹp.........................................................117
4.4.2. Hiệu quả lâm sàng sau bơm xi măng có bóng..............................122
4.5. Vấn đề kinh tế trong điều trị bơm xi măng có bóng............................127
KẾT LUẬN..................................................................................................129

Đặc điểm bệnh loãng xương của đối tượng nghiên cứu.........67

Bảng 3.3.

Các yếu tố liên quan đến xẹp thân đốt sống do loãng xương 68

Bảng 3.4.

Diễn biến lâm sàng....................................................................69

Bảng 3.5.

Trung bình điểm SF-36 trước bơm xi măng ..........................70

Bảng 3.6.

Phân loại xẹp thân đốt sống trên X quang..............................70

Bảng 3.7.

Đặc điểm đốt xẹp trên X-quang ..............................................71

Bảng 3.8.

Số lượng đốt xẹp thân đốt sống dựa trên MRI.......................71

Bảng 3.9.

Đặc điểm về đốt sống bị tổn thương........................................72



Vị trí đốt sống bơm xi măng.................................................72

Biểu đồ 3.3.

Mối tương quan giữa MĐX (T-score) với tuổi ...................74

Biểu đồ 3.4.

Mối tương quan giữa mật độ xương với thể tích xi măng. 76

Biểu đồ 3.5.

Biểu đồ thời gian xuất hiện XTĐS mới ..............................78

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ chiều cao khôi phục đốt sống trước và sau điều trị . 81

Biểu đồ 3.7.

Mối tương quan giữa tỷ lệ chiều cao khôi phục và lượng
bơm
xi măng ..................................................................................82

Biểu đồ 3.8.

Sự cải thiện độ gù cột sống trước và sau can thiệp............84

Biểu đồ 3.9.


Phân loại xẹp thân đốt sống .....................................................17

Hình 1.5.

Hình ảnh Cắt lớp vi tính qua đốt L1 và cộng hưởng từ
phù nề đốt L1 trên thì T2 .........................................................20

Hình 1.6.

Bệnh lý Kummell ......................................................................20

Hình 1.7.

Vỡ xẹp thân đốt sống cơ chế duỗi ..........................................21

Hình 1.8.

Hình chụp C-arm trong mổ cho thấy bắt vít qua cuống nhồi
xi măng giúp tăng lực níu giữ của vít trong thân đốt ............24

Hình 1.9.

Cố định cột sống với hệ thống vít nở cho bệnh nhân LX ......25

Hình 1.10. Cơ sở chỉnh hình đốt sống bằng bơm xi măng có bóng ........30
Hình 1.11. Micro CT lát cắt ngang và cắt chéo qua đốt sống tử thi, sau
khi làm nở bằng bóng hai bên, kết quả tạo hai khoang trống
do sự lèn xương xốp..................................................................30
Hình 2.1.

Hình ảnh đốt sống trên C-arm, chụp trước sau, bên ............48

Hình 2.9.

Điểm vào cuống sống.................................................................49

Hình 2.10. Chọc kim qua cuống sống ........................................................50


Hình 2.11. Đặt kim dẫn đường ..................................................................51
Hình 2.12. Đặt hệ thống canula .................................................................51
Hình 2.13. Khoan tạo đường hầm vào thân đốt .......................................52
Hình 2.14. Bơm bóng trong thân đốt .........................................................53
Hình 2.15. Bơm xi măng vào thân đốt .......................................................55
Hình 2.16. Các tai biến khi bơm xi măng .................................................62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự gia tăng tuổi thọ của con người là những gánh
nặng bệnh tật do thời gian đem lại như: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường,
loãng xương… Trong số đó, bệnh loãng xương nói chung và xẹp thân đốt
sống do loãng xương nói riêng đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm” lan
rộng khắp thế giới, ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành gánh nặng
cho y tế cộng đồng. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 10 triệu người trên 50 tuổi bị
loãng xương và khoảng 1,5 triệu người trong số đó bị gãy xương. Theo
nghiên cứu về loãng xương cột sống ở Châu Âu (EVOS), ở tuổi 75-79, tỷ lệ
xẹp thân đốt sống do loãng xương mỗi năm là 13,6 trên 1000 người đối với
nam, và 29.3 đối với nữ. Bên cạnh đó, mỗi năm nước Mỹ phải bỏ ra một

tỷ lệ này chiếm tới 30% [].
Năm 1990, bác sĩ chấn thương chỉnh hình Mark Reiley lần đầu tiên đưa ra
ý tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bằng bơm xi măng có bóng
(Kyphoplasty). Hai quả bóng được đưa vào thân đốt sống, bơm căng lên làm
phồng đốt sống, trả lại hình dáng ban đầu. Sau khi lấy bóng ra, xi măng được
bơm vào khoảng trống vừa tạo mà không chịu áp lực, nhờ đó xi măng ít có
khả năng tràn ra ngoài. Như vậy, phương pháp bằng bơm xi măng có bóng
không chỉ giúp giảm đau sớm, mà còn giúp khôi phục được chiều cao đốt
sống bị xẹp, giảm biến chứng rò xi măng ra ngoài []. Ngoài ra, đây là kỹ thuật
ít xâm lấn với đường rạch da nhỏ, ít tàn phá tổ chức, không sử dụng dụng cụ
cố định, không gây mê, nên khắc phục được các nhược điểm của phương
pháp mổ mở thông thường. Cho đến nay, kỹ thuật đã được áp dụng phổ biến ở
các nước tiên tiến trên thế giới. Ở Việt Nam, các nghiên cứu mới chỉ tập trung
vào phương pháp bơm xi măng không bóng. Khoa Phẫu thuật Cột sống, Bệnh
viện Việt Đức là cơ sở đầu tiên áp dụng kỹ thuật bơm xi măng có bóng để
điều trị bệnh nhân xẹp thân đốt sống do loãng xương với kết quả bước đầu rất
tốt. Xuất phát từ tính ưu việt của can thiệp ít xâm lấn, thực tiễn số lượng bệnh
nhân rất lớn, hiệu quả của phương pháp, nhưng có rất ít các báo cáo trong
nước, vì vậy tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình đốt sống
bằng bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương”
nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị xẹp đốt
sống do loãng xương.
2. Đánh giá kết quả điều trị bằng bơm cement có bóng cho bệnh nhân
xẹp đốt sống do loãng xương.


3

Chương 1.

2 bên phải và trái đốt sống. Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là
khuyết đốt sống. Khuyết dưới của đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt
sống ở ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt, nơi đi qua của dây thần kinh
sống và các mạch máu. Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ
gian đốt sống, vì vậy khi chọc kim qua cuống trong kỹ thuật THTĐS bằng
bơm xi măng thì đường đi của kim phải ở nửa trên của cuống sống, tránh gây
tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và 2h trên hình
chiếu elip thẳng trước sau của cuống sống trên C-arm [].
Mảnh cung đốt sống là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo
nên thành sau của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước và
sau, hai bờ trên và dưới. Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám
của dây chằng vàng. Mặt sau của mảnh liên quan với khối cơ chung.
1.1.3. Mỏm đốt sống và lỗ đốt sống
Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên, hai
mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm gai phía sau, trong đó mỏm
khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống cung, mảnh cung và mỏm ngang. Trên
mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và
trong mỏm phụ có mỏm vú.
Eo là phần cung sau thắt lại nối cuống cung, mỏm ngang, mảnh cung và
hai mỏm khớp trên và dưới của mỗi thân đốt sống.
Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên. Các lỗ đốt sống xếp với
nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tủy sống đặc biệt quan
trọng bên trong. Khi chọc kim vào trong ống sống có thể gây tổn thương tủy
sống và gây tai biến thần kinh trên lâm sàng cho bệnh nhân.
1.1.4. Đặc điểm chung của đốt sống ngực
Thân đốt sống ngực có đường kính ngang và đường kính trước sau
gần bằng nhau. Đặc điểm rõ nét nhất là phần sau của mỗi mặt bên thân có 2


5

Do đó người ta thường dùng Troca 11G khi chọc kim qua cuống đối với đốt
sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng. Ở đoạn cột sống thắt lưng, do đường
đi của Troca xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ thắt
lưng chậu sau bơm xi măng [6], [], [], [10].


6

1.2. Loãng xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương
1.2.1. Định nghĩa và phân loại loãng xương
Định nghĩa LX theo WHO: “Loãng xương là bệnh được đặc trưng bởi
sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến ròn xương
và nguy cơ gãy xương tăng” [].

Xương bình thường
Loãng xương
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương []
Năm 1993, Meunier P.J và Riggs B.L [] qua nghiên cứu dịch tễ học, triệu
chứng lâm sàng, những thay đổi về hormon, sự liên quan của LX với tuổi và tình
trạng mãn kinh, đã đưa ra hai loại LX khác nhau và được công nhận:
Loại thứ nhất: LX xuất hiện khoảng 20 năm sau mãn kinh, nguyên nhân
chính là do sự giảm estrogen, ngoài ra có sự giảm chức năng của hormone cận
giáp. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là XTĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay
(kiểu Colles), nguyên nhân do mất chất xương chủ yếu ở phần bè xương.
Loại thứ hai: LX ở người cao tuổi, gặp cả phụ nữ và nam giới tuổi từ 7075 trở lên, nguyên nhân chính là do tuổi già và cường hormon cận giáp thứ
phát. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là gãy cổ xương đùi, sự mất chất xương ở
bè xương và vỏ xương tương đương nhau.


7

xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống. Hoặc là do kết hợp cả hai yếu tố
trên. Đỉnh cao của khối xương đạt được mức tối đa khi trưởng thành: Gilsanz và
cộng sự [] cho rằng đỉnh cao của khối xương đạt được vào trước tuổi 20.


8

Tốc độ mất chất xương: Tuổi bắt đầu có sự mất chất xương chưa được
biết chắc chắn. Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả 2 giới.
Buchanan và cộng sự [] cho rằng sau khi đạt đỉnh cao của khối xương ở thời
kỳ trưởng thành, tốc độ mất chất xương ở nam thấp hơn khoảng 3-5% trong
10 năm. Sự mất chất xương ở bè xương dẫn đến LX cột sống và XTĐS [].
Đối với phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chất xương ở phần bè
xương: yếu tố liên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh.
Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời.
Mất chất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một
thời gian ngắn, do sự giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đến
khối lượng xương mất khoảng 20%. Sau đó là thời kỳ mất chất xương từ từ
như thời gian trước mãn kinh.
1.2.3. Tổn thương giải phẫu của xẹp thân đốt sống do loãng xương
Thân đốt sống bao gồm lớp vỏ xương bên ngoài và tổ chức xương xốp
nằm bên trong. Mặc dù lớp vỏ xương này cứng hơn gấp 10 lần tổ chức xương
xốp, tuy nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng của toàn bộ
thân đốt sống. Trong tiến trình XTĐS, lớp vỏ xương bị oằn xuống và rạn nứt,
trong khi đó tổ chức xương xốp ở trung tâm cũng bị xẹp xuống và lèn chặt.
Bằng cách ấy, toàn bộ chiều cao và thể tích thân đốt sống bị giảm xuống [].
Đôi khi, những trường hợp cấp tính có thể xẹp lớn hơn 40% chiều cao
thân đốt, tương tự như xẹp mãn tính. Hơn thế nữa, các tổn thương XTĐS có
thể quan sát rõ ràng trên phim X-quang đơn thuần hoặc không phát hiện được.
Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc tăng tải trọng lên thân đốt sống

Ngoài ra, có 3 định nghĩa quan trọng nữa: lực là khi bất cứ một vật thể
nào tạo ra hằng số gia tốc trọng lực, do bản thân khối lượng của vật thể đó gây
nên (lực là thang đo sức nặng tiêu chuẩn). Hệ thống cơ cũng làm tăng cường áp
lực một cách trực tiếp khi nó bám vào hệ thống xương. Áp lực là lực được phân


10

chia ra trên một khu vực cắt ngang, khi lực đó bị tăng cường hơn mức thông
thường. Moment là sản phẩm của lực khi bị tăng cường bởi khoảng cách. Ví dụ
như khi bàn tay cầm lấy 1 vật nặng. Lực xoay hoặc moment của bả vai là sự
tương xứng trực tiếp giữa mức độ xa của bàn tay cầm vật nặng tới bả vai và
mức độ nặng của vật được cầm trong tay. Khi đốt sống bị xẹp, sự đổ cột sống
ra phía trước sẽ làm tăng cường khoảng cách với trung tâm trọng lực của cơ
thể, sự tăng sức nặng lên tường trước đốt sống cũng như tăng sức nặng trên
lòng bàn tay. Hậu quả của hiện tượng này là làm tăng moment lực đổ ra phía
trước, dẫn đến cột sống càng trở nên gù hơn [], [].
1.2.5. Hậu quả cơ học của xẹp thân đốt sống do loãng xương []
XTĐS do LX có thể gây ra 3 hậu quả cơ học nghiêm trọng. Đầu tiên,
xương bị loãng làm tăng nguy cơ gãy xương thứ phát. Thứ hai, phẫu thuật
trên bệnh nhân LX bị biến dạng cột sống làm tăng nguy cơ thất bại trong việc
sử dụng dụng cụ cố định. Thứ ba, LX làm tăng nguy cơ tiến triển các biến
dạng cột sống khác, bao gồm trượt đốt sống, vẹo cột sống và gù cột sống [].
Với vùng cột sống ngực - thắt lưng, khi xương bị loãng làm tăng nguy
cơ các đốt sống bị lún xẹp theo trọng lực cơ thể. XTĐS là tổn thương điển
hình với vùng cột sống bản lề ngực - thắt lưng, do đây là vùng chuyển tiếp
giữa đoạn ngực có khung xương sườn cố định và đoạn thắt lưng di động.
XTĐS do LX làm tăng nguy cơ mất đi sự thẳng hàng của cột sống một
cách từ từ, dẫn đến biến dạng cột sống và thoái hóa theo thời gian. Ví dụ,
xương bị mất đi sức mạnh làm tăng nguy cơ tiến triển các loại trượt đốt sống,

sống, sự hoại tử xương trong thân đốt và hình thành nên khoang trống. Bệnh
lý này được chẩn đoán đầu tiên bởi Maldague [], đặc trưng bởi hiện tượng khí
nằm trong đường nứt ngang thân đốt sống, hậu quả đốt sống đổ gục xuống và
chèn ép tủy sống, dẫn đến đau lưng và có thể liệt.
1.2.6. Hậu quả lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xương
Trước đây, chúng ta thường cho rằng XTĐS là lành tính, tự giới hạn là ít
khi tổn thương và hậu quả lâu dài. Quan niệm này gây hệ quả khoảng 2/3 bệnh
nhân XTĐS không bao giờ đến khám bác sĩ. Hơn thế nữa, phản ứng thường gặp
là điều trị không phẫu thuật. Dựa trên những nghiên cứu trên quần thể rộng lớn,
ngày càng có nhiều bằng chứng về hậu quả của XTĐS: ảnh hưởng chức năng
vận động, đau cấp và mạn tính, XTĐS mới, biến dạng gù cột sống, rối loạn chức
năng dạ dày, rối loạn chức năng thông khí phổi, suy giảm các chức năng cơ thể,
tăng thời gian nằm viện và cuối cùng là tăng nguy cơ tử vong [].
Cơ chế gây đau của XTĐS do LX. Theo Dawei Song [] cấu trúc cột
sống và thành phần xung quanh được phân bổ bởi dây thần kinh giống nhau.
XTĐS do LX không chỉ gây tổn hại đến thân đốt sống mà còn ảnh hưởng đến