ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ac
y,

dP
ha
rm

PHẠM DUY TÙNG

VN
U

KHOA Y DƯỢC

of

M

ed
ic

ine

an

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH PET/CT Ở BỆNH
NHÂN UNG THƯ HẠ HỌNG THANH
QUẢN

Lời cảm ơn

ac
y,

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

VN
U

Trong quá trình học tập, nghiên cứu khóa luận này, tôi đã nhận được sự chỉ
dạy giúp đỡ tận tình của các thầy cô, cũng như các nhân viên tại khoa phòng
tại nơi tôi thực tập làm khóa luận tốt nghiệp.

dP
ha
rm

- TS. Phạm Văn Thái - Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung
bướu, BV Bạch Mai, Trưởng bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đại học
Y Hà Nội người thầy tận tình, quan tâm hướng dẫn, gợi ý và chỉ bảo tôi
hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
- PGS. TS. Lê Thị Luyến – Khoa Y dược Đại học Quốc gia Hà Nội.

M

ed
ic

ine

và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2019
Phạm Duy Tùng


VN
U

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1....................................................................................................... 3

ac
y,

1.1. Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản................................. 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................... 3

dP
ha
rm

1.1.2.1. Thuốc lá và rượu ......................................................................... 3
1.1.2.2. Các tác nhân khác ....................................................................... 3
1.2. Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản ............................................. 3
1.2.1. Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản .................................................... 3
1.2.1.1. Thanh quản[5,24]........................................................................ 4

an


1.2.3.3. Mô bệnh học ............................................................................. 10

@

1.2.3.4. Chụp PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản .................... 11
1.2.4. Chẩn đoán ....................................................................................... 13

ht

1.2.4.1. Chẩn đoán xác định .................................................................. 13

Co

py

rig

1.2.4.2. chẩn đoán phân biệt .................................................................. 13
1.2.4.3. Chẩn đoán giai đoạn (Theo AJCC 2018)[18] ........................... 13

1.3. Một số nghiên cứu về lâm sàng, PET/CT trong ung thư hạ họng thanh
quản .............................................................................................................. 16
1.3.1. Nghiên cứu của nước ngoài: ........................................................... 16


1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................ 17

VN
U



2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 20
CHƯƠNG 3..................................................................................................... 21

M

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 21
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới............................. 21

of

3.1.2. Tiền sử dùng thuốc lá, rượu ở bệnh nhân ....................................... 22

ho
ol

3.1.3. Lý do vào viện ................................................................................ 22
3.1.4. Thời gian có triệu chứng cho tới khi vào viện ................................ 23

Sc

3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học ............................................ 23
3.1.6. Phân bố giai đoạn bệnh tại thời điểm bệnh nhân trước chụp PET . 24

@

3.2. Đặc điểm hình ảnh trên PET/CT........................................................... 24

ht


3.3.3. Đánh giá giai đoạn bệnh khi chụp PET/CT .................................... 28

dP
ha
rm

3.3.4. Mối quan hệ tương quan giữa trị số maxSUV với kích thước khối u,
kích thước hạch. ........................................................................................ 29
CHƯƠNG 4..................................................................................................... 31
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản.......... 31
4.1.1. Về tuổi và giới ................................................................................ 31

an

4.1.2. Liên quan tới rượu và thuốc lá ........................................................ 32

ine

4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 32
4.1.4. Thời gian xuất hiện triệu chứng:..................................................... 32

ed
ic

4.1.5. Mô bệnh học ................................................................................... 33
4.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT .................................................................. 33

M

4.2.1. Vị trí nguyên phát khối u ................................................................ 33


DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI TRUNG TÂM Y HỌC
HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BẠCH MAI .................................................. 47


AJCC: American Joint Committee on Cancer

dP
ha
rm

CLVT: Cắt lớp vi tính
CS: cộng sự
DNA: Deoxyribonucleic acid

VN
U

ac
y,

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ENE: extracapsular nodal extension ( Hạch xâm lấn ngoài vùng cổ )

an

FDG: Fluorodeoxyglucose

ine

py

rig

ht

@

YHHN: Y học hạt nhân


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

BẢNG 3.11: KÍCH THƯỚC, MAXSUV HẠCH DI CĂN VÙNG CỔ ............................ 26
BẢNG 3.12: TỈ LỆ VÀ VỊ TRÍ HẠCH NGOẠI VI ..................................................... 26
BẢNG 3.13: ĐẶC ĐIỂM DI CĂN XA TRÊN PET/CT ............................................. 27
BẢNG 3.14: TỶ LỆ PHÁT HIỆN UNG THƯ NGUYÊN PHÁT HẠ HỌNG THANH QUẢN 27
BẢNG 3.15: TỶ LỆ PHÁT HIỆN HẠCH DI CĂN VÙNG ............................................ 28
BẢNG 3.16: ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH TRƯỚC VÀ SAU KHI CHỤP PET/CT ..... 28
BẢNG 3.17: HỆ SỐ TƯƠNG QUAN MAXSUV VỚI KÍCH THƯỚC U VÀ HẠCH.......... 30


VN
U

DANH MỤC HÌNH

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

ĐẶT VẤN ĐỀ

ac
y,

VN
U

Ung thư thanh quản hạ họng là 2 loại chính trong nhóm ung thư vùng
đầu cổ. Mặc dù cả 2 là những loại ung thư khác nhau nhưng cách xử trí và
triệu chứng thường giống nhau và trong giai đoạn muộn chúng thường xâm
lấn lẫn nhau khó có thể phát hiện được vị trí nguyên phát do vậy chúng đều
được gọi chung là ung thư thanh quản hạ họng.

an

dP
ha
rm

Ung thư thanh quản hạ họng 95% các trường hợp đều xuất phát từ biểu
mô tế bào vẩy, là loại ung thư tương đối phổ biến trong tai mũi họng, chiếm
khoảng 1,4%[26] trong tổng số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN năm
2018, thế giới có gần 18,1 triệu ca phát hiện ung thư. Trong đó họ đã phát
hiện có 177422 ca mắc ung thư thanh quản; 80608 ca mắc ung thư hạ họng.
Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ, sau ung thư

ine

vòm họng. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 50-70[33,15]. Bệnh gặp nhiều ở nam giới


py

rig

ht

Bên cạnh những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổ
biến hiện nay như X-Quang, siêu âm, CT, MRI cùng với sự phát triển không
ngừng của khoa học kỹ thuật mới sử dụng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và
điều trị như SPECT, PET/CT ra đời đã đưa y học bước lên một bước tiến mới.
PET/CT đem lại hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán, phát hiện giai đoạn

1


VN
U

sớm của bệnh, mức độ xâm lấn, di căn trong giai đoạn muộn và theo dõi được
hiệu quả của quá trình điều trị cũng như sự tái phát của khối u.

Co

py

rig

ht



ac
y,

Tại Việt Nam cho tới nay còn rất ít các nghiên cứu về giá trị của
PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản, chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

2


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản

ac
y,

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

VN
U

CHƯƠNG 1

1.1.2.1. Thuốc lá và rượu

dP
ha
rm


ol

Nghề nghiệp phơi nhiễm với a-mi-ăng, khói diesel[22,31].

Sc

Người không ăn uống đủ dinh dưỡng và nhiễm HPV đều có nguy cơ
mắc bệnh ung thư thanh quản hạ họng[28].

@

1.2. Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản

Co

py

rig

ht

1.2.1. Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản

3


dP
ha
rm



- Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, các cơ
phễu chéo và phễu ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.
- Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ nắp thanh hầu.

Co

py

rig

ht

@

Sc

- Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm.

4


VN
U
ac
y,
dP
ha
rm


ol

1.2.1.2. Hạ họng

of

M

Sinh lý thanh quản: phát âm, thở và phản xạ bằng việc đóng mở dây
thanh âm, bảo vệ đường thở bằng đóng nắp thanh thiệt.

Hình 3: Giải phẫu vùng hạ họng
(Nguồn: />5


dP
ha
rm

ac
y,

VN
U

Giải phẫu hạ họng: Là phần dưới của máng đường thở-tiêu hoá. Bờ trên
của nó giới hạn bởi bình diện đi ngang qua bờ trên xương móng và nẹp họng
thanh thiệt, tương ứng với đốt sống cổ 3 (C3), bờ dưới ngang tầm bờ dưới sụn
nhẫn, tương ứng với ngang tầm đốt sống cổ 6 (C6). Hạ họng áp sát vào phía
trước và thành bên của mặt sau thanh quản tạo thành 2 máng ở hai bên gọi là

Sc

ho
ol

Thành sau hạ họng: Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến
bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sông
và khoản sau tạng. Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực
quản. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng. Miệng thực quản
là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng. Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt.

Co

py

rig

ht

Sinh lý hạ họng: có chức năng nuốt, thở và phát âm.

6


ine

an

dP
ha

+ Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

Sc

+ Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa

@

+ Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới
+ Nhóm V: Nhóm hạch tam giác cổ sau

rig

ht

+ Nhóm VI: Nhóm hạch tam giác cổ trước
Thanh môn là vùng không có sự lưu thông bạch huyết.

Co

py

Trên và dưới thanh môn có một màng lưới bạch huyết hai bên giao
nhau, đáng chú ý là chuỗi cảnh trong, chuỗi trước thanh quản và chuỗi quặt

7


VN
U


Thế giới có khoảng 80608 ca mắc ung thư hạ họng (trong đó 67496
nam và 13112 nữ) được chẩn đoán ung thư hạ họng[26]. Tỷ lệ mắc bệnh
nam/nữ là 5/1.

of

M

Tại Việt Nam được phát hiện 2398 ca ( chiếm 1,6%), đứng thứ 2 trong
các loại ung thư tai mũi họng[26]. UTHH cũng chủ yếu gặp ở nam giới
(chiếm 90% các trường hợp)[3].

ho
ol

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng[8,17]
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng

@

Sc

Tùy thuộc vào vị trí khối u và sự lan tràn của khối u mà triệu chứng
xuất hiện khác nhau. Tuy nhiên bệnh nhân thường đến vì triệu chứng sau:

Co

py



dP
ha
rm

Khám hạch cổ: Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm,
tính chất di động của hạch cổ. Các dãy hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh,
dãy dưới hàm và dưới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các hạch giữa trước thanhkhí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM.

ine

an

Hạch có thể cùng bên với khối u, hoặc lan sang bên đối diện. Vị trí
hạch thường gặp ở cảnh trên, cảnh giữa, cảnh dưới, trước khí quản. Hạch có
tính chất rắn, di động kém hoặc dính, không đau.

ed
ic

Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo
nàn. Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên
lượng khá hơn.

of

M

Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ
thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu.

9


1.2.3. Cận lâm sàng

VN
U

1.2.3.1. Nội soi thanh quản trực tiếp

Là phương pháp giúp đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan
tràn và định hướng sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh.

ac
y,

1.2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh

dP
ha
rm

Chụp X-quang thường quy :

- Chụp phim cổ nghiêng: có thể thấy sơ bộ vị trí tổn thương mờ,
dị hình. Tuy nhiên ít dùng.
- Chụp phổi thẳng, nghiêng: tìm di căn phổi hoặc xác định các
bệnh phổi mạn tính kèm theo.

ed

ht

@

So với CLVT thì MRI có độ nhạy cao hơn khi tìm kiếm sự bất thường
dưới niêm mạc hay tổn thương sụn. Quan sát chi tiết được những bất thường
dù là nhỏ ở hạ họng – thanh quản và cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của u
tốt hơn từ đó xếp giai đoạn chính xác hơn.
1.2.3.3. Mô bệnh học

Co

py

Là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị. Trong đó ung
thư thanh quản hạ họng thường gặp chủ yếu là loại ung thư biểu mô vẩy lên
tới 95%. Ngoài ra ta có thể gặp ung thư biểu mô tuyến, sarcoma, melanome…

10


Về độ mô học thì chia thành các độ:

VN
U

+ Gx: không đánh giá được
+ G1: biệt hóa tốt

ac

trong mô cơ thể tạo nên sự hủy cặp positron - electron. Hiện tượng hủy cặp
này phát ra 2 tia gamma có năng lượng 511keV theo 2 hướng ngược nhau và
được ghi nhận nhờ 2 đầu dò tia gamma đặt đối diện (mạch trùng phùng). Một
hệ thống xử lý dữ liệu sẽ chuyển đổi các tín hiệu thu được từ tia gamma này
thành hình ảnh nhờ hệ thống phần mềm tái tạo ảnh chuyên dụng[9].

rig

ht

@

Sc

ho
ol

Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nó có khả năng phát hiện các khối u ở
giai đoạn rất sớm ngay khi cá tế bào ung thư đang ở giai đoạn rối loạn chuyển
hóa. Tuy nhiên PET có nhược điểm là hình ảnh có độ phân giải thấp nên định
vị tổn thương thường kém và khó xác định ranh giới[9]. Khi bệnh nhân xuất
hiện tổn thương viêm cũng làm tăng hấp thu dược chất phóng xạ, điều này
làm xuất hiện các trường hợp dương tính giả do đó đây cũng là một nhược
điểm cần phải để ý của PET/CT.

Co

py


FDG-18: Hiện nay, trên 95% quy trình chụp PET/CT trên toàn thế giới
sử dụng FDG-18. Đây là dược chất phóng xạ phát positron dễ dàng sản xuất
bằng các máy gia tốc vòng, dễ gắn vào các phân tử sinh học, có thời gian bán
hủy dài nhất (110 phút). Về mặt hóa học thì flour là một halogen có khả năng
gắn kết ổn định nhưng không ảnh hưởng tới chức năng của các thành phần
trong phân tử. FDG hấp thụ vào tế bào theo cơ chế khuếch tán thụ động nên
có thể xảy ra hiện tượng ức chế cạnh tranh trong quá trình vận chuyển khi
xuất hiện một chất gắn thứ hai có khả năng gắn kết với cùng chất mang đó. Vì
vậy sự hấp thụ FDG phụ thuộc vào nồng độ insulin máu và hàm lượng đường.
Do đó để phân tích chính xác thì bệnh nhân trước khi chụp phải nhịn ăn từ 4-6
giờ. Khi đưa 18F-FDG vào trong cơ thể, FDG được chuyển hóa thành FDG-6phosphate và bị giữ lại trong tế bào mà không chuyển hóa tiếp. Thông qua độ
tập trung phóng xạ cao hơn tổ chức lành ta sẽ phát hiện được hình ảnh tổ chức
ác tính đặc hiệu ở giai đoạn sớm, thậm chí khi các tế bào ung thư đang ở giai
đoạn rối loạn chuyển hóa[9].

of

1.2.3.4.3. Ứng dụng PET/CT trên bệnh nhân ung thư hạ họng thanh
quản [10]

Co

py

rig

ht

@


y,

1.2.4.1. Chẩn đoán xác định

dP
ha
rm

Dựa vào lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học. Trong đó mô bệnh
học là tiêu chuẩn vàng xác định ung thư hạ họng thanh quản[8].
1.2.4.2. chẩn đoán phân biệt
Ung thư thanh quản phân biệt với

ine

an

- Viêm thanh quản cấp và mãn tính: bệnh nhân khàn tiếng đột ngột sau
sốt, cảm cúm , đau họng. Khám thấy dây thanh phù nề, xung huyết đỏ, kèm
theo tổn thương vùng niêm mạc họng miệng[8].
- Lao thanh quản[8]:

ed
ic

+ Loét do lao thường nông, trắng, bẩn.

M

+ Thực thể: họng nhiều xuất tiết ứ đọng, bẩn, thanh quản tổn


py

1.2.4.3. Chẩn đoán giai đoạn (Theo AJCC 2018)[18]
Giai đoạn khối u (T)
Ung thư thanh quản

Ung thư hạ họng

13


Tx U nguyên phát không thể đánh giá được

VN
U

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
Thượng thanh môn

T2: U xâm nhập đến hơn một vị
trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận,
hoặc u có đường kính lớn nhất lớn
hơn 2cm nhưng không vượt quá
4cm; không cố định ở 1/2 thanh
quản

ine

an

py

rig

ht

@

Sc

ho
ol

of

T4a: U xâm nhập ra ngoài thanh quản T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí
như: vỏ ngoài sụn giáp, khí quản, cơ sau sụn giáp và sụn nhẫn, xương
lưỡi, tuyến giáp, thực quản.
móng, tuyến giáp trạng, thực
quản, mô mềm ở cổ (bao gồm cơ
trước thanh quản và mô mỡ dưới
da).
T4b: U xâm nhập khoang trước đốt
T4b: U xâm nhập vào khoang
sống, bao quanh động mạch cảnh hoặc
trước đốt sống, trong bao động
xâm nhập cấu trúc trung thất.
mạch cảnh hoặc xâm nhập các cấu
trúc trung thất


ic

T1: U giới hạn ở dưới thanh môn.

ine

an

T4b: U xâm nhập vào bao cân trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc
bao quanh động mạch cảnh.

T2: U lan tới dây thanh với sự di động dây thanh bình thường hoặc hạn chế.

M

T3: U giới hạn ở thanh quản với các dây thanh bị cố định.

ho
ol

of

T4a: U xâm nhập ra ngoài thanh quản như: vỏ ngoài sụn giáp, khí quản, cơ
lưỡi, tuyến giáp, thực quản.

Sc

T4b: U xâm nhập vào vùng trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc
bao quanh động mạch cảnh.
Giai đoạn hạch (N)

rm

Di căn xa (M)

ac
y,

- N3a: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm, ENE(-).
- N3b: di căn hạch bất kỳ và lâm sàng ENE(+).

VN
U

- N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, ENE(-).

Mx: Không xác định được có di căn xa.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.

an

Xếp giai đoạn theo T N M
Gđ 0

Tis

Gđ I

T1



M0

T4b

N bất kỳ

M0

T bất kỳ

N3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

of

M

ed
ic

M0



py

Năm 2004, Lutz S. Freudenberg và các cộng sự[25] đã nghiên cứu về
việc kết hợp phương thức ghi hình F-18-FDG PET/CT đối với bệnh nhân
chưa rõ khối u nguyên phát và họ kết luận rằng sử dụng FDG-PET/CT cải

16


VN
U

thiện tốt độ nhạy trong việc phát hiện giai đoạn khối u và hứa hẹn là một
phương pháp tốt trong đánh giá giai đoạn u giúp cho cả điều trị và tiên lượng.

dP
ha
rm

ac
y,

Năm 2005, Yen TC, Ng SH[37] và các cộng sự đã so sánh khả năng
của F-18-FDG PET và CT/MRI trên 124 bệnh nhân có khối u vùng đầu cổ độ
nhạy của F-18-FDG PET cho độ nhạy cao hơn 22,1% so với CT/MRI trong
việc đánh giá hạch vùng cổ. Và khi kết hợp 18-F-FDG PET với CT/MRI còn
cho hình ảnh tốt hơn nhiều F-18-FDG PET khi dùng riêng giúp đánh giá tình
trạng hạch với độ nhạy cao.
Năm 2010, nghiên cứu của Dang Yaping và cộng sự cho thấy có mối

phát ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng và theo dõi sau phẫu thuật đã
đưa ra kết luận trong 33 bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân sau phẫu thuật chụp
PET/CT đánh giá lại chiếm 75%, tỷ lệ tái phát được phát hiện trên PET/CT
trong 2-6 tháng sau phẫu thuật chiếm 60% và không phát hiện trường hợp nào
tái phát dưới 2 tháng. Kết quả PET/CT trong phát hiện khối u tái phát phù hợp
với GPB và lâm sàng là 95%.

Co

py

rig

ht

Năm 2015, Phạm Thị Mai Anh[1] làm nghiên cứu về đặc điểm PET/CT
ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng đã đưa ra kết luận 11/33 bệnh nhân
phát hiện hạch cổ mà trên CT, MRI không phát hiện được và 11 bệnh nhân đó
thay đổi chẩn đoán.

17