BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC TÙNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI
TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019-2020
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
2. TS. Đinh Văn Lượng

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CLĐT
CLS
CNHH
DL
HP
KK
KMĐM
KPT

1.1. SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI.....................................................4
1.1.1. Cản tắc đường dẫn khí.................................................................4
1.1.2. Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đường dẫn khí...........4
1.1.3. Các yếu tố thuận lợi hình thành kén khí phổi..............................5
1.2. PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI...........................................................7
1.2.1. Phân loại theo tiên phát, thứ phát................................................7
1.2.2. Phân loại theo hình thái kén khí..................................................7
1.2.3. Phân loại dựa trên các tổn thương khí phế thũng của phần phổi
dưới kén......................................................................................8
1.2.4. Phân loại theo ngoại khoa............................................................9
1.3. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ KÉN KHÍ PHỔI....................................10
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng....................................................................10
1.3.2. Đặc điểm hình ảnh học bệnh kén khí phổi................................12
1.3.3. Chức năng hô hấp......................................................................16
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT BỆNH
KÉN KHÍ PHỔI...............................................................................16
1.4.1. Điều trị với máy thở..................................................................16
1.4.2. Các phương pháp qua nội soi phế quản.....................................17
1.4.3. Điều trị với alpha 1 antytrypsin tinh chất..................................18
1.4.4. Các điều tri tế bào gốc...............................................................18
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH KÉN
KHÍ PHỔI...........................................................................................19
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật....................................................................19
1.5.2. Chống chỉ định phẫu thuật.........................................................21


1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật.....................................................22
1.5.4. Biến chứng phẫu thuật...............................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................26

Bảng 3.6. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực........................................41
Bảng 3.7. Chỉ định phẫu thuật.........................................................................42
Bảng 3.8. Phương pháp phẫu thuật.................................................................42
Bảng 3.9. Đặc điểm kén khí trong phẫu thuật.................................................43
Bảng 3.10. Khả năng chẩn đoán vị trí kén khí của CT ngực...........................43
Bảng 3.11. Đặc điểm hậu phẫu của 2 nhóm bệnh lý.......................................44
Bảng 3.12. So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật....................................44
Bảng 3.13. Biến chứng phẫu thuật..................................................................45
Bảng 3.14. Kết quả phẫu thuật........................................................................45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mô tả bulla và bleb............................................................................3
Hình 1.2. Kén khí loại 1....................................................................................7
Hình 1.3. Kén khí loại 2....................................................................................8
Hình 1.4. Kén khí loại 3....................................................................................8
Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành...................................................9
Hình 1.6. Nhiều kén khí và phần phổi bên dưới...............................................9
Hình 1.7. Kén khí trên Xquang phổi thường...................................................12
Hình 1.8. Kén khí nhiễm trùng........................................................................13
Hình 1.9. Kén khí trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực....................................14
Hình 1.10. Kẹp cắt kén khí bằng stapler.........................................................22
Hình 2.1. Hình tư thế phẫu thuật.....................................................................30
Hình 2.2. Các vị trí đặt Trocar.........................................................................31
Hình 2.3. Phương pháp xác định bóng khí của Kawachi R............................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

thùy phổi...[32].
Tại Việt Nam, từ năm 1995, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị kén khí
phổi đã được tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện Phổi Trung ương,
Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Việt 103, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Thành
Phố Hồ Chí Minh và đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị
ngoại khoa bệnh kén khí phổi đã được công bố . Được thành lập từ năm 2009
đến nay, khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện Phổi Trung Ương là nơi áp
dụng rất thành công phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý lồng ngực,
tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phẫu thuật nội soi
lồng ngực được áp dụng cho bệnh lý kén khí phổi .
Vì những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật
nội soi lồng ngực điều trị kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương giai
đoạn 2019-2020 ” với những mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý
kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng 3-2019 đến
tháng 3-2020 .
2. Đánh giá kết quả giai đoạn sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trị bệnh lý kén khí phổi tại Bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng 32019 đến tháng 3-2020 .


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh lý kén khí phổi thường biểu hiện trên lâm sàng với các dạng: Kén
khí hay bóng khí (bulla), bóng khí nhỏ (bleb), và nang khí hoặc túi khí (cyst)
[7],[13],[14], [52].
Bóng khí nhỏ (blebs) là những bóng khí nhỏ nằm trong hoặc tiếp giáp
màng phổi tạng, có đường kính nhỏ hơn 10-20 mm, vách bóng khí dưới 1mm.
Thường nằm ở vùng đỉnh phổi, dễ vỡ gây tràn khí màng phổi.

hình thành kén khí phổi [11].
Tắc nghẽn mức độ 3: Khí vào hay ra đều bị cản trở, loại tắc nghẽn này
gây ra xẹp phổi không hình thành kén khí phổi.
1.1.2. Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đường dẫn khí
Các mô chun là khung đỡ của phế quản khi có sự thiếu alpha-1antitrypsin (glycoprotein do gan sản xuất) sẽ bị suy yếu. Bình thường trong
máu hàm lượng alpha-1-antitrypsin đảm bảo một nồng độ nhất định. Khi có
khuyết tật gen, hàm lượng enzym này trong máu sẽ rất thấp, các men tiêu đạm
(protease) do bạch cầu và vi khuẩn sản xuất ra có tác dụng tiêu hủy vách phế
nang, không có men này đối kháng, cấu trúc của phế quản sẽ bị suy giảm,
giảm sức đàn hồi vách phế nang sẽ bị tổn thương.


5

Mặt khác, sự hủy hoại nhu mô phổi tổn thương vách phế nang lại gây ra
sự tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai
cơ chế. Đó là:
Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi vốn có khả
năng làm tăng đường kính đường dẫn khí.
Làm giảm lực đàn hồi vốn là sự quyết định áp lực đẩy luồn khí đi về
phía miệng đường dẫn khí.
Như vậy, khi nhu mô phổi bị phá hủy, dẫn đến giảm đường kính

ống

dẫn khí, giảm lưu lượng thở ra gắng sức, đó là sự biến đổi của đường dẫn khí,
bao gồm sự phù nề, tích tụ của proteoglycan và collagen đã làm gia tăng lớp
mô dưới niêm mạc gây co thắt ống dẫn khí.
Từ những cơ chế nêu trên ta thấy kén khí phổi được hình thành, lúc đầu
là việc vỡ các phế nang ở ranh giới màng phổi hình thành những khoảng chứa

- Nhiễm trùng đường hô hấp
Như nhiễm lao hoặc nhiễm siêu vi có khả năng ảnh hưởng đến bệnh lý.
- Bệnh bụi phổi
Thường gặp nhất là bệnh silic làm tổn thương rách vỡ phế nang, chít hẹp
phế quản. Lâu dần các tổn thương này gây nên tình trạng hình thành kén khí
phổi. Bụi than cũng có thể gây tổn thương phổi, phế quản.
- Hen phế quản
Trong hen phế quản bị co thắt, chít hẹp, phù nề, tăng xuất tiết, phế nang
bị căng phồng. Những biến đổi này lâu dần có thể hình thành kén khí phổi
[10],[12].
- Thiếu Alpha - 1- antitrypsin
Thiếu Alpha - 1- antitrypsin là do một khuyết tật di truyền bởi một gen
của nhiễm sắc thể sinh dưỡng theo kiểu lặn. Ảnh hưởng của nó đã được nêu
trong cơ chế bệnh sinh đã nói trên [73]


7

1.2.

PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI
Có nhiều cách phân loại kén khí phổi: Phân loại theo kiểu tiên phát, thứ

phát ; phân loại theo các dạng hình thái của kén khí ; phân loại dựa vào tổn
thương khí phế thũng của phần phổi dưới kén khí và phân loại theo ngoại
khoa. Phân loại theo cách nào thì cơ sở của sự phân loại cũng dựa trên sự biến
đổi về giải phẫu.
1.2.1. Phân loại theo tiên phát, thứ phát
Phân loại theo kiểu này giúp ta hình dung được nguyên nhân, triệu
chứng, khả năng điều trị, tiên lượng bệnh… nhưng thực tế lâm sàng rất khó

những dải nhu mô khí phế thũng và mạch máu còn nguyên vẹn, vị trí ở thùy
trên hoặc thùy dưới của phổi.

Hình 1.4. Kén khí loại 3
“Nguồn: http://www.ctsnet.org/article/giant-bullous-emphysema”

1.2.3. Phân loại dựa trên các tổn thương khí phế thũng của phần phổi
dưới kén
Tác giả Tiziano de Giacomo, trong báo cáo của mình cũng đã phân chia
kén khí phổi thành bốn nhóm:


9

Nhóm I: kén khí lớn đơn độc với phần phổi bên dưới kén khí bình
thường

Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành
“Nguồn từ: http://www.ctsnet.org/doc/6761”
Nhóm II: nhiều kén khí với phần phổi bên dưới kén khí bình thường

Hình 1.6. Nhiều kén khí và phần phổi bên dưới
“Nguồn: https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images”
Nhóm III: nhiều kén khí với phần phổi bên dưới kén khí có tình trạng
khí phế thũng lan toả.
Nhóm IV: nhiều kén khí với phần phổi bên dưới kén khí bị ảnh hưởng
bởi những bệnh khác.
1.2.4. Phân loại theo ngoại khoa [99]
Các phẫu thuật viên thường phân loại kén khí dựa trên những thương tổn
phần phổi dưới kén khí và phân chia thành hai nhóm chính:

hiện tình trạng suy giảm hô hấp. Khi kén khí phát triển to chèn ép nhu mô
phổi bình thường nhiều, có thể gây tình trạng đau ngực hoặc khó thở cho
người bệnh.


11

Vì vậy, thăm khám lâm sàng, thường không có những đặc điểm lâm sàng
để chẩn đoán xác định. Khai thác các tiền sử bệnh về bệnh phổi mạn tính, tiền
sử hút thuốc lá, tiền sử ho khạc đàm, máu hay tiền sử tràn khí màng phổi cũng
không có những dấu hiệu chẩn đoán xác định bệnh lý kén khí phổi.
Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu y văn cho thấy, có những đặc điểm
khác nhau giữa hai nhóm kén khí: [13],[29],[35],[42] .
Kén khí phổi đơn thuần không có tình trạng khí phế thũng, thường có
triệu chứng đau ngực hơn là triệu chứng khó thở, vì thường là những kén khí
to đơn độc hoặc chỉ có vài kén khí phát triển kích thước chèn ép vào phần
phổi lành và thành ngực gây triệu chứng đau nặng ngực. Khi thăm khám lâm
sàng, người bệnh thuộc nhóm kén khí này thường trẻ tuổi, không có tiền sử
bệnh phổi mạn tính nhưng có thể đã có vài lần tràn khí màng phổi tự phát
trước đó, khám thực thể thường chỉ có thể nghe phổi có tình trạng giảm rì rào
phế nang bên phổi có kén khí nếu kén khí có kích thước to.
Còn kén khí có kèm tình trạng khí phế thũng ở những phần phổi còn lại
thường gặp ở những người bệnh lớn tuổi, thường có tiền sử bệnh phổi mạn
tính. Thăm khám lâm sàng có các biểu hiện của tình trạng khí phế thũng, và
được chia làm hai dạng: Type A (khí phế thũng "khô") bao gồm những triệu
chứng như ho khan, khó thở, lồng ngực hình thùng..., Type B (khí phế thũng
"ướt") bao gồm tình trang ho dai dẳng kèm theo khạc đàm nhiều, nặng ngực,
phổi có rì rào phế nang thô, tím tái, khó thở…
Trong đó, đánh giá mức độ khó thở có thể dựa vào thang điểm mMRC
(modified Medical Research Council) [10],[30].

Hình 1.7. Kén khí trên Xquang phổi thường

khí,


13

Những nghiên cứu của Laws và Heard qua việc mổ xác cho thấy có
nhiều kén khí X quang phổi thường không phát hiện được. Tuy nhiên, theo
Iron và Odev qua X quang phổi quy ước, ta có thể thấy phổi bị đè xẹp đều đặn
bởi một hình ảnh một vùng tăng sáng và không có nhu mô phổi, gợi ý hình
ảnh của kén khí phổi [61],[52].

Hình 1.8. Kén khí nhiễm trùng
“Nguồn: Infected lung bulla. Radiopaedia.org”

Những trường hợp kén khí nhiễm trùng ta có thể thấy được một túi khí có
chứa dịch biểu hiện hình ảnh mức nước hơi trong kén khí.
Hoặc với X quang phổi quy ước ta có thể dựa vào hình ảnh gián tiếp của
những phần phổi lành bị đè xẹp bởi kén khí. Mặt khác có thể xác định mức độ
tiến triển của kén khí qua so sánh các phim X quang chụp trước, đồng thời có
thể phát hiện tình trạng khí phế thũng kèm theo, điều này có ý nghĩa quan
trọng trong việc quyết định phẫu thuật cắt kén khí [10],[61],[50].
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có giá trị cao trong chẩn đoán kén khí
phổi, nó giúp phát hiện được những kén khí có kích thước còn rất nhỏ khoảng
5mm đường kính, mặt khác chụp cắt lớp vi tính lồng ngực còn cho thấy rõ sự


14

ngực được thực hiện dễ dàng và có giá trị chẩn đoán cao hơn so với chụp X
quang ngực thông thường, chụp mạch máu phổi, hay chụp phế quản đã có
nhiều nghiên cứu giá trị của các tác giả trên nhiều nước khẳng định.
Paul Stark và cộng sự có nghiên cứu so sánh kết quả chẩn đoán về độ
nhạy và độ đặc hiệu của chụp X quang ngực và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
trong chẩn đoán xác định kén khí phổi.
Một số tác giả khác còn cho chụp cắt lớp vi tính lồng ngực như là một
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh kén khí phổi.
Vì vậy, trong bệnh lý kén khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực với
những giá trị chẩn đoán cao và là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn,
ngày nay đã được xem như là một phương pháp chẩn đoán không thể thiếu
trong chẩn đoán và điều trị cho người bệnh kén khí phổi [37].
1.3.2.3.Các phương pháp khác
a) Chụp phế quản cản quang
Trước đây người ta chụp phế quản cản quang để loại trừ kén khí phổi
hay tình trạng khí phế thũng đi kèm, tuy nhiên hiện nay đã không còn được
chỉ định.
b) Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ
Chụp nhấp nháy tưới máu và thông khí cho thấy hấp thu đồng vị phóng
xạ không đều, lốm đốm. Kén khí lớn được thể hiện là một vùng khiếm khuyết
tưới máu thiếu hụt photon.


16

1.3.3. Chức năng hô hấp
1.3.3.1.Chức năng thông khí
Kết quả chức năng thông khí khi đo phế dung ký chỉ thuần tuý đánh giá
chức năng, chứ ít khi có giá trị chỉ ra một bệnh cụ thể, do vậy cần phối hợp
với lâm sàng, X quang để chẩn đoán bệnh. Xét nghiệm chức năng thông khí

cáo kết quả điều trị cho người bệnh kén khí phổi to mà không phẫu thuật.
Nhược điểm của phương pháp này cần có một sự quản lý, kiểm soát máy thở
tích cực trong một thời gian dài, và người bệnh dễ xảy ra tình trạng viêm phổi
khi thở máy làm tiến triển bệnh nặng hơn [55],[56].
1.4.2. Các phương pháp qua nội soi phế quản
Với sự phát triển trong lĩnh vực nội soi phế quản, nhiều nghiên cứu thử
nghiệm để điều trị kén khí phổi không phẫu thuật mà qua nội soi phế quản để
can thiệp vào kén khí đã cho những kết quả nhất định.
1.4.2.1. Đặt van một chiều vào tiểu phế quản thông với kén khí
Phương pháp này với mục đích làm giảm thể tích kén khí từ từ qua việc
thoát khí từ kén khí vào phế quản qua van một chiều hình mỏ vịt hoặc hình
dù, từ đó phục hồi lại thể tích đường thở, tăng chỉ số FEV1 cho những
trường hợp bệnh kén khí, đặc biệt trong những trường hợp có bệnh phổi
mạn tính tắc nghẽn.
Tiêu biểu cho phương pháp này có các tác giả như: Qing Tian, Santini M,
Fiorelli, Armin Ernst,... đã báo cáo kết quả điều trị thành công cho một số
trường hợp, tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là việc xác định số lượng
chính xác các kén khí, cũng như xác định các tiểu phế quản thông với kén khí
gây khó khăn trong việc điều trị. [32],[58].
1.4.2.2. Đặt stent tạo đường thông khí cho kén khí
Với nguyên lý tương tự như trên, các stent giúp khí bị kẹt trong kén
được thoát ra, làm giảm thể tích kén khí và tăng thể tích đường thở.
Tác giả Shah PL, Slebos DJ đã có những báo cho phương pháp này, cho
thấy kết quả sau khi thực hiện đã làm tăng 12% FVC và làm giảm ít nhất 1
điểm trong đánh giá khó thở theo thang điểm mMRC [19] .


18

1.4.2.3. Bơm máu tự thân vào kén khí


19

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH KÉN
KHÍ PHỔI
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật
Phải kết hợp dựa vào những triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến sức
khỏe đời sống người bệnh, những thay đổi chức năng hô hấp ảnh hưởng đến
vấn đề thông khí của người bệnh cũng như các chỉ số cận lâm sàng liên quan
khác để chỉ định phẫu thuật.
1.5.1.1. Các kén khí chưa có biến chứng
Các trường hợp này thường được phát hiện tình cờ khi người bệnh đi I
khám sức khỏe hay khi đi khám vì một bệnh lý khác.
Chỉ định phẫu thuật cho những người bệnh này thường được đặt ra khi có
tình trạng giảm chức năng thông khí khi đo phế dung ký, hoặc trong quá trình
khai thác tiền sử, người bệnh đã có một hay nhiều lần tràn khí màng phổi tự
phát, mặc dù trên lâm sàng người bệnh không có các triệu chứng khó thở hay
đau ngực[21],[28].
Bên cạnh đó, chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp này còn được các
tác giả thống nhất khi thấy có sự gia tăng kích thước kén khí nếu người bệnh
có phim X quang phổi phát hiện kén khí của nhiều lần khám trước đó, hoặc
khi kích thước kén khí lớn hơn 1/3 phế trường .
Ngoài ra còn có những ý kiến cho phẫu thuật cắt kén khí để phòng ngừa
những biến chứng của nó khi có phát hiện kén khí cho những trường hợp
người bệnh đặc biệt như những phi công, những người có công tác ở

những

nơi hẻo lánh rất ít những trang bị y tế, hay những người lớn tuổi có nguy cơ
phẫu thuật cao khi chức năng hô hấp còn tốt [19], [47].