B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

SA MINH DNG

KếT QUả TạO THÔNG ĐộNG TĩNH MạCH
Để CHạY THậN NHÂN TạO TạI BệNH
VIệN
HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2016
2019
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS ON QUC HNG


HÀ NỘI – 2018
CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
APTT

:

Activated Partial Thromboplastin Time


KDOQI

:

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

NKF

:

National Kidney Foundation

CTNT

:

Chạy thận nhân tạo

TM

:

Tĩnh mạch

PTTE

:

polytetrafluoroethylene

là 43% [1]. Phẫu thuật được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài
tuần phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy. Sự biến đổi này
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, chất lượng mạch máu trước
phẫu thuật, tình trạng bệnh kèm theo, kinh nghiệm của phẫu thuật viên….[2],
[3].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2008 đến 2010 số bệnh nhân phải chạy
thận nhân tạo cấp cứu trước mổ chiếm 87,75 %; suy thận mạn đang chạy thận
nhân tạo định kỳ nhập viện vì tắc hoặc suy AVF chiếm 8,82%, chỉ 3,43%
bệnh nhân chưa chạy thận nhân tạo nhập viện mổ AVF để chuẩn bị chạy thận
nhân tạo[4].


6

Tại Việt Nam do nhu cầu tạo thông động – tĩnh mạch tăng cao nhiều
bệnh viện đã triển khai áp dụng. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã áp
dụng làm thông động tĩnh mạch tự thân với hỗ trợ chuyên gia người Pháp và
xây dựng quy trình kỹ thuật, nhưng gần đây chưa có nghiên cứu sâu về kết
quả thực hiện tạo thông động tĩnh mạch. Vì vậy tôi làm nghiên cứu này với
mục đích:
1. Mô tả quy trình tạo thông động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
2. Nhận xét kết quả tức thì phẫu thuật tạo thông động tĩnh mạch tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2019


7

Chương 1
TỒNG QUAN

Các triệu chứng trên và giảm chức

89-60

3
4
5

năng thận
Suy thận vừa
Suy thận nặng
Suy thận giai đoạn cuối cần điều trị

59-30
29-15

đổi dần theo khoa học kỹ thuật, gần như song hành với lọc máu: [3]
Năm 1924, George Haas, một người Đức đã tiến hành lọc máu trong 15
phút bằng cách sử dụng một chiếc kim thuỷ tinh lấy máu ở động mạch quay
và trả máu về bằng đường tĩnh mạch ở khuỷu tay.
Năm 1929, Haas đã tiến hành lọc được 400ml máu cho bệnh nhân thận
nhân tạo bằng quả lọc được cấu tạo bởi ba xy lanh thuỷ tinh.
Năm 1943, Williem Kolff, một bác sĩ người Hà Lan đã chế tạo ra máy
lọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân lọc máu đầu tiên chỉ lọc
được 12 lần do thiếu đường vào mạch máu. Sự thiếu đường vào mạch máu là
một thách thức lớn để điều trị hiệu quả bệnh nhân cần lọc máu.
Năm 1960, Nils Alwall, người Thuỵ Điển đã đưa ra ý tưởng tiến hành
nối động mạch và tĩnh mạch bằng ống cao su và ý tưởng đó được phát triển
bởi Quinton, Dillard, Scribner khi sử dụng ống Teflon. Tháng 3 năm 1960,
bệnh nhân đầu tiên sử dụng ống Teflon để nối động tĩnh mạch đã được tiến
hành và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm.
Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ở đùi
theo kỹ thuật Seldinger để lọc máu.
Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch
quay và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên bên cho 14 trường hợp và
AVF tự thân ra đời.
Năm 1967, Sperling đã tiến hành thực hiện được 15 bệnh nhân theo
phương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch.
Năm 1968, Rohl đã thực hiện việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạch
cho 30 bệnh nhân.
Năm 1969, George Thomas đã tạo ra AVG(Arteriovenous Graft) ở đùi


10

bởi ống nối động tĩnh mạch Dacron và sau đó được thay bằng

mạch hoá tĩnh mạch. Tạo AVF phải đảm bảo an toàn, tiện lợi cho bệnh nhân,
tĩnh mạch nối phải càng dài càng tốt.
AVF ngày nay được sử dụng nhiều nhất do có nhiều ưu điểm và ít nhược
điểm hơn so với các đường vào mạch máu dài hạn khác [8]:
+ Dễ dàng tiến hành kỹ thuật tạo AVF.
+ Dễ sử dụng.
+ AVF có thời gian sử dụng lâu nhất, ít biến chứng nhất so với các đường
vào mạch máu dài hạn khác.
+ Giá thành để phẫu thuật và chăm sóc AVF sau mổ là thấp nhất.
+ Sử dụng AVF sẽ kéo dài sự sống cho bệnh nhân, giảm thời gian phải
nằm viện điều trị.
+ Tuy nhiên AVF có nhược điểm là thời gian trưởng thành kéo dài, việc
tạo AVF ở một số bệnh nhân gặp nhiều khó khăn như bệnh nhân bị ĐTĐ, xơ
vữa động mạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quá
sâu.
1.3.2. Chỉ định và thời gian làm tạo thông động tĩnh mạch
Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lựa chọn điều trị thay thế chức
năng thận bằng lọc máu chu kỳ.
Chiến lược chung: làm AVF là lựa chọn trước tiên, thất bại thì là AVG,
một số bệnh nhân có bệnh lý nặng phối hợp thì chuyển sang đặt catheter, tuy
nhiên cụ thể tùy vào kết quả đánh giá mạch từ siêu âm doppler và sức khỏe
bệnh nhân mà có chỉ định phù hợp.
Trước phẫu thuật đường kính động mạch lớn hơn 2mm và tĩnh mạch lớn
hơn 2.5mm thì tỷ lệ thành công của AVF là từ 14% lên đến 68% còn tỷ lệ
hỏng giảm từ 36% xuống còn 8%.[7]. Wong et al quan sát AVF bị hỏng do
huyết khối khi đường kính động mạch quay nhỏ hơn 1.6 mm [9]. Marlovrh
cũng chỉ ra rằng 55% AVF bị hỏng ngay lập tức sau phẫu thuật, 64% AVF bị


12

13

xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặc bệnh nhân có can thiệp gây tổn
thương tĩnh mạch chi trên do xuyên kim hoặc có mạch máu không phù hợp,
biến dạng cẳng tay để tạo đường nối AVF.
1.3.3.2. Đánh giá thăm dò chức năng
Bệnh nhân được đo huyết áp cả 2 cánh tay, chênh lệch giữa 2 bên không
quá 10 mmHg, từ 10 – 20 mmHg có thể chấp nhận được, trên 20 mmHg là có
vấn đề. Sử dụng Allen test đánh giá tốc độ máu giữa động mạch quay và động
mạch trụ ở vùng cổ tay[12]:
- Bệnh nhân ngồi đối diện với cánh tay đưa ra và bàn tay ngửa lên trên
- Ấn cả động mạch quay và động mạch trụ ở cổ tay
- Khi các mạch máu bị ấn chặt, hướng đẫn bệnh nhân nắm tay nhiều lần để bàn
tay trở lên nhợt
- Khi lòng bàn tay trở lên nhợt, bỏ ấn động mạch trụ và quan sát lòng bàn tay
để đánh giá khả năng chuyển thành mầu hồng. Sau đó bỏ nốt ấn động mạch
quay
- Làm lại từ 2 – 4 lần cho động mạch quay.
Chú ý: quan sát mầu sắc trở lại ở lòng bàn tay sau giải phóng động mạch.
Mầu sắc nhợt > 5 giây sau khi bỏ ấn động mạch trụ là test dương tính (suy
động mạch). Tương tự, mầu sắc nhợt > 5 giây sau khi bỏ ấn động mạch quay
là test dương tính.
1.3.3.3. Siêu âm Doppler mạch máu
Siêu âm Doppler, có thể đo được tốc độ cũng như đường kính trong của
động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch trụ và tĩnh mạch đầu, tĩnh
mạch nền, tĩnh mạch dưới đòn. Nên tiến hành ở toàn bộ bệnh nhân để xác
định được động mạch và tĩnh mạch cần đặt đường vào. Siêu âm Doppler tiến
hành tốt nhất ở phòng gây mê sau khi đã gây tê đám rối cánh tay để các tĩnh
mạch có xu hướng giãn. Trong điều kiện bình thường, các tĩnh mạch đó bị co
thắt và có thể cho một hình ảnh không chính xác.

- Sát trùng toàn bộ cánh tay được sát trùng bằng iod hữu cơ:
Betadin10%.
Phương pháp vô cảm[14]:
- Người bệnh được gây tê đám rối cánh tay hoặc gây tê tại chỗ phẫu
thuật, tùy thuộc vào từng bệnh nhân
Kỹ thuật (điển hình cho vị trí cổ tay trái hay Cimino trái)[14]:


15

- Rạch da: vị trí gần cổ tay, dài khoảng 5cm.
- Bộc lộ tĩnh mạch.
- Bộc lộ động mạch.

Hình1. 1: Vị trí làm tạo thông điển hình
- Cắt tĩnh mạch, tạo miệng nối ( hình 4). Bơm rửa bằng NaCl 0.9%, kiểm
tra khả năng thông thoáng của tĩnh mạch.
- Rạch mở động mạch (khoảng 4 - 7mm)
- Khâu nối tĩnh mạch (tận) - động mạch (bên).
- Kiểm tra tĩnh mạch xem có xoắn vặn, gập. (hình 5)
- Kiểm tra đặc điểm rung của tĩnh mạch sau nối thông.
- Kiểm tra toàn bộ đường đi của tĩnh mạch .
- Cầm máu toàn bộ trường mổ.
- Khâu da đóng kín vết mổ.


16

Hình 1.2:Các kiểu nối mạch
1.3.5. Lựa chọn vị trí làm tạo thông động tĩnh mạch

Vị trí này có tốc độ dòng máu cao và thường ổn định. Đồng thời nó cũng có
một số hạn chế, như: nguy cơ gây hội chứng thiếu máu đầu chi.[14]
Các vị trí làm thông động tĩnh mạch được đánh giá dựa trên siêu âm xem
xét các chỉ số của mạch máu tại các vị trí cổ tay, khuỷu tay rồi ghi thông số
lên hình vẽ để tham khảo và khám lâm sàng đánh giá mới quyết định vị trí tạo
thông động tĩnh mạch. Theo Robbin et al trước phẫu thuật đường kính
động mạch >2mm, tĩnh mạch >2,5mm, và miệng nối trong phẫu thuật
>4mm [13]. Như Wong et al động mạch trước phẫu thuật >1,6 mm và
tĩnh mạch >1,6 mm [9]
Các yếu tố ảnh hưởng [9]: mạch máu nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng
nối nhỏ.
- Tĩnh mạch nằm nông (10cm).


18

- Vị trí tĩnh mạch nằm vùng trước hoặc bên để dễ dàng đâm kim chạy
thận nhân tạo
1.3.6. Biến chứng của thông động tĩnh mạch
* Biến chứng sớm [14]:
- Tắc miệng nối do huyết khối: đây là biến chứng thường gặp nhất.
Thường do rất nhiều yếu tố, luôn luôn phải xét đến khả năng do kỹ thuật
thao tác: bao gồm, xoắn, vặn, gập miệng nối; do các mũi chỉ khâu quá
chặt; do đóng da quá chặt; hoặc do hiện tượng hẹp, tắc tĩnh mạch máu về
ở vị trí gần hơn.
- Chảy máu sau phẫu thuật: thường ít gặp, nếu chảy nhiều và xuất hiện
hiện tượng huyết khối trong vết mổ gây chèn ép đòi hỏi phải can thiệp mổ lại
cầm máu.
- Biến chứng nhiễm trùng: đây là biến chứng hiếm khi xảy ra, liên quan trực

Chăm sóc hậu phẫu: thay băng lần đầu vào ngày thứ nhất sau mổ không
băng ép, tiêm truyền, đo huyết áp trên tay tạo thông…
Thuốc chống đông sau mổ: thường sử dụng Heparin tiêm tĩnh mạch
Thuốc kháng sinh: sử dụng loại ít độc với thận Amoxixillin,
Ampicillin… liều thông thường.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân phẫu thuật tạo thông động tĩnh mạch để chạy thận
nhân tạo kể cả đã tạo trước đó nhưng bị hỏng
- Các bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu này.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ


20

- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
- Bệnh nhân tạo thông động tĩnh mạch bằng vật liệu tổng hợp
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu này.
2.1.3. Số lượng bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu:
Lấy toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn từ ngày 01 tháng 01
năm 2016 đến ngày 31 tháng 03 năm 2019.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa thận lọc máu, phòng can thiệp
Trung tâm Tim mạch lồng ngực, phòng mổ tim mạch Trung tâm gây mê và
hồi sức ngoại khoa, khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ
ngày 01 tháng 01 năm 2016 đến ngày 31 tháng 03 năm 2019.

Thông động tĩnh mạch bị hỏng
Vô cảm:
Gây tê tại chỗ
Tê đám rối thần kinh cánh tay


21

2.3.1.2. Siêu âm Doppler mạch máu
- Phương tiện: máy siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức
- Kỹ thuật: do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện, kết quả
được ghi lại và vẽ sơ đồ
Mạch máu
Đoạn cổ tay trái
Đoạn cánh tay trái
Đoạn cổ tay phải
Đoạn cánh tay phải

Trước mổ
+
+
+
+

Hình 2.1. Kích thước mạch máu sau siêu âm(giả định)
2.4. Đánh giá kết quả trong và sau mổ
- Trong mổ kiểm tra kích thước đường kính động mạch tĩnh mạch tại vị trí nối
có giống siêu âm trước mổ, kích thước miệng nối, kỹ thuật nối(bên – bên, tận
– bên, tận – tận)


+


23

Bệnh nhân suy thận có chỉ định lọc máu chu kỳ

Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn

Bệnh nhân không đáp ứng tiêu
chuẩn

Khám lâm sàng và siêu âm
Dopple mạch máu

Chọn vị trí, kỹ thuật nối tạo thông
động tĩnh mạch

Phẫu thuật tạo thông – động tĩnh
mạch

Nhận xét kết quả tức thì sau mổ

Sơ đồ nghiên cứu

Loại bỏ


24

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân trước mổ
3.1.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1:Phân bố bệnh nhân thận nhân tạo làm AVF theo khoảng
tuổi
(giả định)