1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ hẹp cổ bàng quang (XHCBQ) được mô tả lần đầu tiên bởi Danslow
vào năm 1918 [theo 1] và được định nghĩa là một khối sẹo xơ ở vùng cổ bàng
quang (BQ) và gây hẹp [2]. XHCBQ thứ phát là một trong những biến chứng
muộn hay gặp sau phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến (TLT). Theo
hướng dẫn của hiệp hội niệu khoa châu Âu, biến chứng này gặp ở 4,7% bệnh
nhân được nội soi cắt (NSC) đốt tiền liệt tuyến, 6% bệnh nhân phẫu thuật mở
bóc TLT [3]. Trong y văn, XHCBQ sau phẫu thuật TLT có tỷ lệ là 3,4 – 9,7%
trong thời gian theo dõi 3-4 năm [4], [5]. Các yếu tố liên quan đến biến chứng
này là thời gian phẫu thuật lâu, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, phải lưu thông
tiểu lâu ngày hoặc phải đặt lại thông tiểu sau rút.
Xơ cứng cổ bàng quang thứ phát sau phẫu thuật tăng sản TLT gây nên
những khó chịu cho người bệnh, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân và gây nên những biến chứng như viêm bàng quang (BQ)
tái diễn, sỏi bàng quang, bàng quang chống đối, ứ nước thận - niệu quản, suy
thận… Đồng thời biến chứng này cũng là mối quan tâm hàng đầu của các nhà
niệu khoa hiện nay bởi tính hay tái phát của bệnh lý này. Bệnh lý XHCBQ
được chẩn đoán dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, điểm chất lượng cuộc
sống, lưu lượng dòng tiểu tối đa, thể tích nước tiểu tồn dư và soi niệu đạo
bàng quang. Điều trị XHCBQ sau phẫu thuật có nhiều phương pháp. Ban đầu
là phẫu thuật mở tạo hình cổ bàng quang hình chữ Y-V có tác dụng nhất định
nhưng tỷ lệ biến chứng và tái phát còn cao [6], [7]. Nong cổ BQ cũng là
phương pháp được sử dụng như là bước đầu điều trị nhưng nguy cơ tổn
thương niệu đạo, nhiễm khuẩn tiết niệu và gây xơ hẹp cổ bàng quang - niệu
đạo tiến triển về sau này. Ngày nay, nội soi điều trị XHCBQ là giải pháp an
toàn hữu hiệu. Nội soi xẻ cổ bàng quang có thể sử dụng dao cắt lạnh, laser


2

bên bàng quang không đucọ phúc mạc phủ. Đáy bàng quang thấp hơn, cố
định. Phần sau đáy có hình tam giác giữa ba lỗ: lỗ niệu đạo (cổ bàng quang)
và hai lỗ niệu quản.

Hình 1.1. Giải phẫu niệu đạo tiền liệt tuyến ở nam giới
1.1.1.2. Niệu đạo tiền liệt tuyến
Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm, từ cổ bàng quang xuyên từ
đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy thẳng
xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong ra sau ôm


4

phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu dục (dài
4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bên hai lỗ
phóng tinh (hình 1.1). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh dục
cùng một đường niệu đạo ra phía trước.
Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh. Tuyến tiền liệt
được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt
1.1.1.3. Giải phẫu tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảo
ngược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền của
bàng quang. Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng
3cm, đáy rộng 3,5cm dầy 2,5cm. TTL tạo với phương thẳng đứng một góc 25 0
[14].
Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạo
tuyến tiền liệt. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:
- Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược.
- Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt vân,
đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ. Các sợi của nó đan xen với các sợi cơ

Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ các tế bào
thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trước S2-S4, chi phối
cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn, niệu đạo và tham gia vào cảm
giác bàng quang đầy “phải đi tiểu”, hoạt động tự chủ của cơ đáy chậu và cơ
thắt ngoài.
1.1.1.5. Phức hợp cơ thắt niệu đạo và cổ bàng quang [17]
Phức hợp co thắt niệu đạo bao gồm cơ thắt vân và cơ thắt trơn niệu đạo.
Sự toàn vẹn cảu cơ thắt vân đảm bảo chức năng tránh són nước tiểu sau mổ
cắt tuyến tiền liệt. Cơ thắt trơn niệu đạo là lớp cơ trơn liên tiếp với cơ trơn của


6

bàng quang phát triển xuỗng phí dưới ở đoạn gần của niệu đạo tuyến tiền liệt
trong khi đó cơ thắt vân niệu đạo ở phía hai bên, còn phía sau giữa niệu đạo
và trực tràng có hai cơ niệu đạo trực tràng bám. Cơ tam giác cổ bàng quang đi
từ hai lỗ niệu quản mỏng rộng ở phía trên nhưng hẹp và dầy ở phí dưới và tận
hết ở chỗ đổ vào ụ núi. Cơ dọc ngoài bàng quang bao phủ cơ vòng, tăng
cường cho cơ tam giác cổ bàng quang và cũng tận hết ở ụ núi. Trên thiết đồ
cắt ngang, cơ thắt vân niệu đạo có cấu trúc riêng biệt hẳn với cơ tuyến tiền
liệt, nó đi từ mặt trước tuyến tiền liệt đến niệu đạo hành. Phía trên ụ núi nó
hình móng ngựa, phía dưới nó có hình liềm.
1.1.2. Sinh lý quá trình tiểu tiện
Chu kỳ đi tiểu bình thường đòi hỏi bàng quang và cơ thắt niệu đạo hoạt
động cùng nhau như một đơn vị điều hòa sự chứa đầy và bài xuất nước tiểu
[18]. Khi bàng quang đầy, thụ thể căng giãn được kích hoạt, khi đó bàng quang
gửi tín hiệu cần đi lên não qua trung tâm tiểu tiện cầu não đóng vai trò như “hãm
điện bật – tắt”. Khi bệnh nhân không tìm thấy nhà vệ sinh gần đó, não gửi tới
trung tâm tiểu tiện cầu não vô số tín hiệu ức chế để ngăn chặn sự co bóp của
bàng quang. Cùng lúc bệnh nhân có thể chủ động co cơ đáy chậu, giữ cho cơ

phải sử dụng hiệu của tăng áp lực ổ bụng (không phải rặn), thời gian đi tiểu từ
20-40 giây, tia nước tiểu phải mạnh (thể hiện cung lượng đỉnh Qmax từ 2030ml/phút với thể tích bàng quang chức năng 300ml), số lần đi tiểu một ngày
từ 4-6 lần phụ thuộc vào số lượng nước uống. Trong giấc ngủ không đi tiểu.
- Trong quá trình đi tiểu không đau và không có nước tiểu tồn dư sau khi
đi tiểu: bình thường lượng nước tiểu tồn dư dưới 10% thể tích nước tiểu do
trào ngược niệu đạo bàng quang sinh lý.


8

Hình 1.3. Thần kinh kiểm soát chu kỳ đi tiểu
Rối loạn khi đi tiểu:
- Đái khó: được định nghĩa khi bệnh nhân đi tiểu phải sử dụng đến cơ
thành bụng, cơ hoành (động tác rặn) để khởi động và duy trì quá trình đi tiểu.
Quá trình đi tiểu khong xuất hiện tức thì theo ý muốn và tia nước tiểu yếu (thể
hiện khách quan qua biểu đồ dòng nước tiểu với Qmax < 15ml/giây).
- Đái rắt: tăng số lần đi tiểu cả ngày và đêm.
- Đau khi đi tiểu: ở vị trí niệu đạo (đái buốt), ở hạ vị (đau do nguyên
nhân bàng quang co thắt) hoặc đau tầng sinh môn (do nguyên nhân tại tuyến
tiền liệt).
- Bí đái mạn tính: bệnh nhân có cảm giác tức nặng ở hạ vị, không có cảm
giác thoải mái sau khi đi tiểu, siêu âm hệ tiết niệu phát hiện được thể tích
nước tiểu tồn dư trên 100ml. Gặp trong bệnh lý cổ bàng quang (tăng sản
tuyến tiền liệt, xơ hẹp cổ bàng quang, to bàng quang bẩm sinh).
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA XHCBQ

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Quá trình liền sẹo trên diện cắt vùng cổ bàng quang và tiền liệt tuyến xảy
ra trong điều kiện ngâm trong nước tiểu, sự kích thích của ống thông niệu
đạo, sự nuôi dưỡng phần tuyến tiền liệt còn lại.

niệu đạo lâu, nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, quá trình liền sẹo có bất thường
tạo nên sẹo xơ co kéo làm hẹp cổ bàng quang. Sau phẫu thuật cắt tuyến tiền
liệt, những bệnh nhân có xơ hẹp cổ bàng quang sẽ làm cho quá trình tống xuất
nước tiểu bị cản trở và gây ra các triệu chứng đường tiểu dưới.
- BQ bị xơ cứng hẹp dần từ nặng tới nhẹ làm xuất hiện đái khó tăng dần
- BQ giai đoạn còn bù, thành BQ có tình trạng tăng trương lực, tăng co
bóp để đẩy nước tiểu, thành BQ dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa.
Giai đoạn mất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, BQ dần giãn
mỏng, giảm khả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàn
toàn hay không hoàn toàn
- Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh. BQ giãn to
mất trương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược,
dần dần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận.
1.3. CHẨN ĐOÁN XHCBQ SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG SẢN LÀNH
TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

XHCBQ thứ phát là một trong những biến chứng muộn hay gặp sau
phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến (TLT). Theo hướng dẫn của hiệp
hội niệu khoa châu Âu, biến chứng này gặp ở 4,7% bệnh nhân được nội soi
cắt đốt tiền liệt tuyến, 6% bệnh nhân phẫu thuật mở bóc TLT [3].
Chẩn đoán XHCBQ dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng đường tiểu dưới (lower urinary tract symtoms: LUTS)
Gồm 2 hội chứng
- Hội chứng kích thích:
Đái nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về ban đêm, đái ngắt
quãng, có cảm giác muốn đi tiểu.
- Hội chứng tắc nghẽn:



 Điểm chất lượng cuộc sống


12

Điểm chất lượng cuộc sống (QoL – Quality of Life), được coi là câu hỏi
thứ 8 của điểm IPSS [24]. Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại như sau:
≤ 2 điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm là trung bình; 5-6 điểm là nặng (Phụ lục
1).
Việc đánh giá kết quả dựa trên điểm QoL dễ dàng hơn nhưng tính đặc
hiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của
UPĐLTTTL. Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức
độ bệnh [25]. Cùng chỉ số điểm IPSS như nhau nhưng điểm QoL có thể khác
nhau [24].
1.3.1.2. Bí đái
Một triệu chứng cũng có thể gặp nhưng ít xảy ra bởi bệnh nhân coc xơ
hẹp cổ bàng quang thường đái khó từ từ tăng dần và bệnh nhân rất khó chịu
nên thường đến cơ sở y tế khám trước.
1.3.1.3. Thăm dò niệu đạo bằng Benique
Là thủ thuật vừa là để chẩn đoán vừa là để đánh gái độ hẹp và nong cổ
bàng quang luôn khi thấy có thể.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm hệ tiết niệ có thể thực hiện qua đường bụng hoặc qua đường
trực tràng. Qua siêu âm có thể xác định được:

 Trọng lượng của tiền liệt tuyến còn lại:
Dựa vào công thức
HxLxE
3

Hình 1.5. Hình ảnh XHCBQ qua nội soi
1.3.2.4. Chụp niệu đạo bàng quang ngược và xuôi dòng


14

Xơ hẹp cổ bàng quang

Hình 1.6. Hình ảnh XHCBQ trên phim chụp niệu đạo bàng quang
1.3.2.5. Một số xét nghiệm khác
- Chụp cộng hưởng từ cho biết chính xác cho biết chính xác mức độ
XHCBQ.
- Xét nghiệm nước tiểu đánh giá có tình trạng nhiễm khuẩn không.
- Xét nghiệm máu đo nồng độ PSA, công thức máu, chức năng thận, điện
giải đồ.
1.4. ĐIỀU TRỊ XHCBQ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

1.4.1. Nong niệu đạo – cổ bàng quang
Nong niệu đạo bàng quang là thủ thuật đầu tiên trong điều trị xơ hẹp cổ
bàng quang ở giai đoạn mới, đoạn hẹp ngắn và không bị bít tắc [27]. Sau khi
nong cổ bàng quang, với mục tiêu nong tới Benique cỡ lớn hơn 22Fr, thông
niệu đạo bàng quang được lưu từ 7-10 ngày. Park và cộng sự (2001) đã nong
thành công 24,93% số bệnh nhân xơ hẹp cổ bàng quang [28]. MỘt nghiên cứu
khác của Besaraani D (2004) trên 48 bệnh nhân nong thành công với thời gian
theo dõi trong 1 năm [29]. Tuy nhiên, có có nhiều biến chứng cho phương
pháp này như: tổn thương niệu đạo, nhiễm khuẩn, gây xơ hẹp niệu đạo tiến
triển nếu kỹ thuật của nhân viên y tế chưa tốt, đồng thời có những phản hồi
không tốt về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [30].
1.4.2.Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang




16

thấy 42% bệnh nhân cần ít nhất 1 lần nội soi xẻ cổ bàng quang, trong khi
11,2% cần nhiều hơn 2 lần [40].

Hình 1.7. Nội soi xể cổ bàng quang bằng dao lạnh
Ngoài ra nội soi xẻ cổ bàng quang cũng có thể thực hiện với dao đơn
cực. Jocius KK năm 2002 có báo cáo thực hiện xể cổ bàng quang bằng dao
điện đơn cực cho khết quả tốt chiếm 73,4% [41].
Nội soi cắt rộng cổ bàng quang cũng được thực hiện và có hiệu quả nhất
định. Nội soi cắt rộng cổ bàng quang được Sataa và cộng sự thực hiện và báo
cáo năm 2009 với 27/40 bệnh nhân được cắt rộng cổ bàng qunag và 13/40
bệnh nhân được xẻ rộng cổ bàng quang bằng dao đơn cực. Báo cáo cho thấy
tỷ lệ phải thực hiện lại lần 2 là 27,5% [2].


17

Hình 1.8. NSC mô xơ cổ bàng quang
Những năm sau này, kỹ thuật bốc hơi bằng laser holmium:yttrium–
aluminum–garnet (Ho:YAG) và thulium:yttrium–aluminum–garnet (Th:YAG)
đã được sử dụng để điều trị xơ hẹp cổ bàng quang [9], [10]. Ngoài ra điều trị
XHCBQ bằng dao lưỡng cực cũng ngày càng phổ biến. Cắt mô xơ cổ bàng
quang sử dụng dao lưỡng cực PlasmaKinetic [11] để cắt rộng cổ bàng quang
được thực hiện. Sau khi điều trị bốc hơi tuyến tiền liệt [42], những bệnh nhân
bị biến chứng XHCBQ được thực hiện cắt rộng cổ bàng quang bằng dao
lưỡng cực luôn [43].
Biến chứng của phương pháp nội soi xẻ mở rộng cổ bàng quang điều trị

tĩnh mạch chậu, quá trình lành sẹo và tỷ lệ tái phát. Những biến chứng này


19

liên quan đến mức độ XHCBQ và mức độ ảnh hưởng tới thành bàng quang,
tình trạng của vùng tam giác cổ bàng quang.
Nghiên cứu của Jocius KK và cộng sự [41] với 67 bệnh nhân có
XHCBQ được điều trị cắt rộng cổ BQ cho kết quả tốt 73,4%.
Nghiên cứu của Bogdan Geavlete (2013) [48] cho thấy thời gian nội soi
cắt XHCBQ trung bình là 14,9 phút, thời gian lưu thông niệu đạo là 2,1 ngày
và thời gian nằm viện trung bình là 3,3 ngày. Tỷ lệ biến chứng như nhiễm
trùng tiết niệu là 2,8%, hẹp lại cần phẫu thuật là 8,5%. Điểm triệu chứng
(IPSS), điểm chất lượng cuộc sống (QoL), lưu lượng dòng tiểu tối đa Qmax
và thể tích nước tiểu tồn dư đều cải thiện tốt.
1.5.2.Ở Việt Nam
Năm 2004, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã báo cáo nhân 1 trường hợp hẹp
niệu đạo cổ bàng quang sau nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt [49] và trường hợp
này đã tái phát 06 lần.
Tác giả Hà Quốc Hùng và cộng sự (2013) báo cáo điều trị xơ hẹp cổ
bàng quang bằng laser phóng bên cho 30 BN. Trong báo cáo có 8 BN bị
XHCBQ sau nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt, 5 BN đã nội soi xẻ mở rộng cổ
bàng quang bằng CNS trong đó có 3 BN phải phẫu thuật xẻ cổ lần thứ 3 [50].
Tại Việt Nam cho đến nay vẫn còn rất ít đề tài nghiên cứu về kết quả
điều trị XHCBQ sau phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến.


20

Chương 2

21

2.2.4. Nội dung và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung
* Tuổi
Chia thành các nhóm tuổi:

45 – 59
60 – 69
70 – 79
≥ 80

* Lý do vào viện
- Rối loạn tiểu tiện
- Đái buốt, đái rắt, đái máu.
- Bí đái: + Có thăm dò niệu đạo bàng quang?
+ Có dẫn lưu bàng quang.
- Có nguyên nhân khác.
* Tiền sử
- Có điều trị nội khoa hoặc đông y trước.
- Có nhiễm trùng tiết niệu, đái máu từng đợt.
- Đã phẫu thuật cắt TTL cũ, đã điều trị XHCBQ trước đó?, mấy lần?
thời gian tái phát?
2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng
- Bệnh toàn thân kèm theo: tim mạch, huyết áp, lao phổi, sỏi thận, sỏi
BQ…
- Phân loại sức khỏe theo phân loại ASA (American Society of
Anesthesiologist):
ASA1: BN khỏe mạnh bình thường
ASA2: BN có bệnh toàn thân nhẹ


2.2.4.4. Quy trình phẫu thuật
* Dụng cụ
- Dao điện monopolar công suất 300-400W.
- Dàn máy nội soi của Karl Storz với nguồn sáng lạnh xenon và camera.


23

- Máy cắt nội soi monopolar của Karl Storz có vỏ máy cỡ 26 CH có hệ
thống tưới rửa 2 chiều, optic 300, dao cắt hình bán nguyệt, dao đốt hình cầu.
- Can 5 lít đựng Sorbitol 3% vô khuẩn và hệ thống dây rửa; cọc truyền
để treo dịch tưới rửa ≥ 60cm so với mặt bàn phẫu thuật.
- Một số dụng cụ khác: Béniqué cỡ từ 16Fr – 30Fr; sonde Foley 3 trạc
cỡ 18-22CH; Bơm thủy tinh 100ml hoặc quả bóng Ellik để bơm rửa mảnh cắt;
Bơm tiêm nhựa 50ml đầu to để bơm rửa; Bơm 20mm để bơm bóng sonde
foley; Túi đựng nước tiểu.
* Tư thế bệnh nhân
BN nằm theo tư thế sản phụ khoa trên bàn mổ tiết niệu có thể điều chỉnh.
* Vô cảm
Gây tê tủy sống, hoặc gây mê toàn thân.
* Kỹ thuật cắt nội soi
Phẫu thuật được tiến hành bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm của bệnh
viện Việt Đức và áp dụng cắt rộng cổ bàng quang hết mô xơ hoặc chỉ sẻ rộng cổ
bàng quang ở vị trí 5 và 7 giờ tùy từng bệnh nhân cụ thể.
Thăm dò bằng Benique từ cỡ nhỏ đến lớn
Đặt máy soi bàng quang đánh giá mức độ và phân loại XHCBQ
Dùng máy cát nội soi cắt xơ cổ bàng quang. Có thể xẻ rãnh cổ bàng
quang vị trí 5 và 7 giờ cho rộng cổ bàng quang.
Cẩm máu kỹ, bơm rửa lấy mảnh gửi giải phẫu bệnh


+ Thủng vỏ TTL.
+ Thủng BQ.
+ Cắt qua ụ núi.
2.2.4.6. Diễn biến hậu phẫu
- Toàn trạng: Mạch, huyết áp có thay đổi?
- Tắc sonde truyền rửa sau mổ do máu cục
- Thời gian lưu sonde Foley:

3-7 ngày
7- 14 ngày
> 14 ngày

- Thời gian hậu phẫu: tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến lúc ra viện.
Chia làm 3 nhóm: < 3 ngày
3-5 ngày
> 5 ngày
- Biến chứng sớm sau mổ:


25

+ Chảy máu: đái máu toàn bãi, cuối bãi hay tái diễn, điều trị nội
khoa có kết quả không.
+ Nhiễm khuẩn: sốt, đái đục, sưng đau tinh hoàn, viêm loét miệng
sáo, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ, điều trị nội khoa có kết quả không?
+ Đái rỉ: tự nhiên hay gắng sức, điều trị nội khoa có kết quả không?
+ Đái khó, còn rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, dắt, đái không hết bãi,
đái nhiều lần có triệu chứng kích thích (muốn đi tiểu ngay sau khi hết bãi).
2.2.4.7. Đánh giá kết quả sớm sau mổ