BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THẾ MAY

GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG TRONG
ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH
Tên luận án: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NUSS CÓ
NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại – Lồng ngực
Mã số

: 62720124

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng
HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
I. CẤU TẠO CHUNG CỦA LỒNG NGỰC..........................................................2
II. CÁC XƯƠNG CỦA LỒNG NGỰC..................................................................4
1. Xương ức........................................................................................................4
1.1. Cán ức......................................................................................................4
1.2. Thân xương ức..........................................................................................5

2. Lớp giữa hay lớp gian sườn..........................................................................19
2.1. Các lớp của khoang gian sườn:...............................................................19
2.2. Bó mạch thần kinh gian sườn.................................................................20
3. Lớp trong hay lớp dưới xương......................................................................23
4. Bó mạch ngực trong......................................................................................23
5. Giải phẫu lồng ngực ở bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh..................................24


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Lồng ngực.....................................................................................................2
Hình 2. Lồng ngực.....................................................................................................2
Hình 3. Lồng ngực ....................................................................................................3
Hình 4. Thành ngực trước..........................................................................................4
Hình 5. Xương ức......................................................................................................5
Hình 6. Xương ức .....................................................................................................5
Hình 7. Xương sườn VIII .........................................................................................6
Hình 8. Xương sườn VIII .........................................................................................7
Hình 9. Xương sườn thứ nhất và thứ hai...................................................................8
Hình 10. Các khớp chỏm sườn................................................................................10
Hình 11. Các khớp sườn–đốt sống và sườn–mỏm ngang ........................................10
Hình 12. Khớp ức - đòn và khớp ức – sườn.............................................................11
Hình 13. Các cơ gian sườn......................................................................................14
Hình 14. Cơ ngang ngực..........................................................................................15
Hình 15. Sự phân chia của trung thất ......................................................................16
Hình 16. Phần sau khoang gian sườn.......................................................................19
Hình 17. Động mạch và thần kinh gian sườn ..........................................................20
Hình 18. Mạch máu thành trong ngực.....................................................................24
Hình 19. Lõm ngực hình chén.................................................................................25
Hình 20. Phân loại lõm ngực bẩm sinh của Hyung Joo Park...................................27
Hình 21. Cách xác định độ lõm...............................................................................28

Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên, rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước
– sau và ở phía sau cao hơn phía trước. Khi cắt ngang, lồng ngực có hình thận, do ở
giữa thành sau có thân đốt sống ngực lồi ra trước.
Lồng ngực có 4 thành và 2 lỗ:
- Thành trước được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn.

Hình 1. Lồng ngực (mặt trước) [6]
- Thành sau được tạo nên bởi cột sống ngực cong lồi ra trước và phần sau của
các xương sườn lõm thành hai rãnh sâu và rộng ở hai bên.

Hình 2. Lồng ngực (mặt sau) [6]


3
- Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn ngăn cách
nhau bởi các khoang gian sườn, có 11 khoang được lấp kín bởi các cơ gian sườn và
màng gian sườn.
1. Xương đòn
2. Cán ức
3. Thân ức
4. Mỏm mũi kiếm
5. Xương sườn
6. Sụn sườn

Hình 3. Lồng ngực (mặt trước bên) [7]
Các thành của lồng ngực giới hạn một ổ rỗng gọi là ổ ngực. Ổ ngực có hai lỗ
mở lên trên và xuống dưới [8][9],[10][11]:
- Lỗ trên lồng ngực là nơi ổ ngực thông với cổ, có hình thận, đường kính
trước sau khoảng 5 cm và đường kính ngang khoảng 11 cm. Lỗ được giới hạn bởi
đốt sống ngực I ở phía sau, bờ trên cán ức ở phía trước và các xương sườn I ở hai

mặt khớp nhỏ tương tự ở góc trên thân xương ức khớp với sụn sườn thứ hai.


5

1. Khuyết tĩnh mạch cảnh
2. Thân xương ức
3. Mỏm mũi kiếm
4. Các khuyết sườn (II, VII)
5. Cán ức
6. Khuyết đòn

Hình 5. Xương ức (mặt trước) [7]
1.2. Thân xương ức: thân xương ức dài, hẹp và mỏng hơn cán ức, có hai mặt, hai
bờ và hai đầu: Mặt trước phẳng, lồi ra trước, thường có 3 gờ ngang (vết tích của chỗ
tiếp nối 4 thành phần của thân). Mặt sau hơi lõm và cũng có 3 đường ngang nhưng
không rõ như mặt trước. Đầu trên khớp với bờ dưới cán ức, tạo nên góc ức. Đầu dưới
hẹp, khớp với mỏm mũi kiếm. Bờ bên có 4 khuyết sườn khớp với các sụn sườn III, IV,
V và VI. Ở hai bên đầu dưới của thân còn có mặt khớp nhỏ, cùng với mặt khớp tương
tự thuộc mỏm mũi kiếm tạo nên một mặt khớp để khớp với sụn sườn VII.
1. Khuyết đòn
2. Khuyết sườn I
3. Khuyết sườn II
4. Các khuyết sườn III, IV, V
5. Các khuyết sườn VI, VII
6. Mỏm mũi kiếm

Hình 6. Xương ức (Mặt bên) [7]
1.3. Mỏm mũi kiếm: là phần nhỏ nhất và hay thay đổi nhất của xương ức. Mỏm
mũi kiếm có thể rộng và mỏng, nhọn hay chẻ đôi, có khi có lỗ thủng. Tuổi trẻ, mỏm


Hình 7. Xương sườn VIII [7]
- Cong theo mặt: là đường cong rõ nhất, nghĩa là cong từ sau ra trước, mặt
lõm quay vào trong.


7
- Cong theo bờ: là đường cong khi ta nhìn nghiêng hay khi đặt xương sườn
trên một mặt phẳng. Bờ trên hoặc bờ dưới của xương cong theo hình chữ S mà đầu
sau thì vểnh lên trên, còn đầu trước thì hạ xuống dưới.
- Cong theo trục: nghĩa là xương sườn xoắn vặn để mặt ngoài của đoạn sau
nhìn xuống dưới và ra sau, của đoạn giữa nhìn thẳng ra ngoài và của đoạn trước thì
nhìn lên trên và ra trước.
1. Đầu sau
2. Rãnh sườn
3. Đầu trước

Hình 8. Xương sườn VIII (mặt trong) [7]
Xương sườn nằm chếch từ trên xuống dưới, độ chếch này tăng dần từ trên
xuống dưới và đạt được mức tối đa ở xương sườn IX, rồi lại giảm dần cho tới
xương sườn XII. Chiều dài của xương sườn cũng tăng dần từ xương sườn I đến
xương sườn VII, sau đó giảm dần từ xương sườn VIII đến XII.
2.2. Hình thể xương sườn: Xương sườn có một thân và hai đầu:
* Đầu trước: có một lõm nhỏ để khớp với đầu ngoài của sụn sườn
* Đầu sau: gồm có chỏm sườn và cổ sườn:
- Chỏm sườn: có hai mặt khớp chỏm sườn ngăn cách nhau bởi một gờ ngang
gọi là mào chỏm sườn. Mặt khớp dưới rộng hơn, khớp với thân đốt sống cùng số
tương ứng, mặt khớp trên khớp với thân đốt sống trên, còn mào chỏm tiếp xúc với
đĩa gian đốt sống.
- Cổ sườn: là phần dẹt tiếp với chỏm và nằm ở phía trước mỏm ngang của

- Mặt ngoài thì lồi, nhìn lên trên và ra ngoài, có lồi củ cơ răng trước.
- Mặt trong nhẵn và cong, hướng xuống dưới và hơi vào trong. Trên phần sau
mặt trong có rãnh sườn rất ngắn.
3. Sụn sườn
Sụn sườn là các thanh sụn trong, tiếp nối với đầu trước sương sườn và góp phần
quan trọng cho việc đàn hồi của lồng ngực. Bảy đôi sụn sườn đầu tiên có các sụn sườn
đầy đủ trực tiếp khớp với xương ức. Các sụn sườn VIII, IX và X không tiếp khớp trực
tiếp với xương ức, mà dính liền với sụn sườn VII thành một khối chung.
Hai xương sườn dưới cùng (XI và XII) tận hết bởi các đầu cụt, tự do, nên gọi
là các xương sườn cụt hay sườn nổi (có nghĩa là đầu bập bềnh tự do).
Chiều dài của sụn sườn tăng dần từ sụn sườn I đến sụn sườn VII, rồi lại giảm
dần từ sụn thứ VIII đến X.
III. CÁC KHỚP CỦA LỒNG NGỰC
Lồng ngực do cột sống ngực, xương sườn, sụn sườn và xương ức hợp thành,
nên có các khớp sau:
- Các khớp sườn đốt sống
- Các khớp ức sườn
- Các khớp sườn sụn
- Các khớp gian sụn
1. Các khớp sườn đốt sống
Các khớp sườn đốt sống gồm hai loại:
- Các khớp giữa chỏm sườn với thân đốt sống
- Các khớp giữa củ sườn với mỏm ngang
1.1. Các khớp chỏm sườn
- Mặt khớp: Gồm chỏm sườn, hai nửa mặt khớp ở thân hai đốt sống kề
nhau, bờ sau đĩa gian đốt sống. Chỏm các xương sườn I, X, XI và XII chỉ tiếp khớp
với một mặt khớp ở mặt bên của đốt sống tương ứng.
- Bao khớp: Bao khớp sợi mỏng nối chỏm sườn với đốt sống kề bên trên và
dính vào đĩa gian đốt sống. Dây chằng trong khớp chia ổ khớp thành hai phần riêng
biệt. Màng hoạt dịch lót trong bao khớp sợi tạo nên hai túi hoạt dịch.

những sợi ngắn và dày, chạy chếch ở sau khớp sườn ngang, đi từ đỉnh mỏm ngang
tới phần ngoài khớp của củ sườn.
- Dây chằng thắt lưng sườn gồm các sợi đi từ cổ xương sườn XII tới nền
mỏm ngang đốt sống thắt lưng I.
2. Các khớp ức sườn
Là những khớp do đầu trong các sụn sườn của các xương sườn thật khớp với
các hõm khớp ở bờ bên xương ức, thường được xếp loại khớp hoạt dịch. Các khớp
này không có ổ khớp. Các mặt khớp được phủ bởi sụn sợi và dính các mặt khớp của
sụn sườn với xương ức. Sụn sườn thứ nhất dính trực tiếp vào xương ức tạo nên
khớp sụn ức sườn của xương sườn I.

Hình 12. Khớp ức - đòn và khớp ức – sườn [6]
Lớp sợi của bao khớp thường mỏng. Các khớp ức sườn được tăng cường bởi
các dây chằng sau:


12
- Các dây chằng ức sườn nan hoa là những dải màng rộng, mỏng, từ mặt
trước và sau của đầu ức các sụn sườn tỏa ra hình tia để tận hết ở mặt trước và mặt
sau xương ức. Các sợi thuộc lớp nông của dây chằng này ở hai bên đan xen với
nhau tạo nên một lớp màng sợi bọc xương ức gọi là màng xương ức, hay màng ức.
- Dây chằng ức sườn nội khớp thường chỉ có ở khớp ức sụn sườn thứ II. Sụn
sườn II khớp với xương ức qua một dải sợi sụn gọi là dây chằng nội khớp.
- Các dây chằng sườn mũi kiếm là dây chằng nối giữa mặt trước, sau của sụn
sườn VII với mặt trước và sau của mỏm mũi kiếm.
3. Các khớp sườn – sụn sườn
Do các đầu ngoài của các sụn sườn khớp với các chỗ lõm thuộc đầu ức của
các xương sườn tương ứng. Các khớp này đều được bọc bởi màng ngoài xương.
4. Các khớp gian sụn sườn
Là những khớp giữa các mặt khớp nhẵn, nhỏ, hình tram của các bờ kề nhau

xương đòn. Cơ dưới đòn có chức năng cố định đai ngực, kéo xương đòn xuống dưới
và nâng lồng ngực.
- Cơ răng trước: có nguyên ủy là 8 - 9 xương sườn trên, bám tận vào bờ trong
và góc dưới xương vai. Cơ răng trước có tác dụng dạng và xoay xương vai lên trên,
nâng xương sườn lên khi xương vai cố định.
2. Nhóm giữa: gồm các cơ gian sườn xếp làm 3 lớp từ nông vào sâu, nằm ở giữa
các xương sườn, trong khoang gian sườn.
- Các cơ gian sườn ngoài:
Mỗi bên có 11 cơ, mỗi cơ căng giữa 2 xương sườn liên tiếp đi từ lồi củ sườn
ở phía sau tới đầu ngoài sụn sườn ở phía trước, trước đó cơ được thay thế bởi một lá
cân tiếp tục kéo dài đến tận xương ức gọi là màng gian sườn ngoài.
Ở phía sau lồng ngực các thớ của cơ gian sườn ngoài chạy chếch xuống dưới
và ra ngoài, còn ở phía trước thì các thớ chạy xuống dưới, ra trước và vào trong.


14
1. Cơ gian sườn ngoài
2. Xương ức
3. Màng gian sườn ngoài
4. Cơ gian sườn trong
5. Mạc nội ngực
6. Cơ dưới sườn
7. Cơ gian sườn trong cùng
8. Mạch và thần kinh gian sườn

Hình 13. Các cơ gian sườn [7]
- Các cơ gian sườn trong:
Cũng gồm có 11 cơ nằm trong khoang gian sườn kéo dài từ bờ bên xương ức
ở phía trước tới góc sườn ở phía sau. Sau đó cơ liên tiếp với một lá cân kéo dài tới
tận đầu sau khoang gian sườn gọi là màng gian sườn trong.

nhiều cơ hai bụng hợp lại. Cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng và mạch máu, thần
kinh đi qua từ ngực xuống bụng và ngược lại. Cơ hoành đóng vai trò quan trọng
trong hô hấp.
V. MẠC NỘI NGỰC
Mạc nội ngực là một lớp mô liên kết, dày mỏng tùy từng vị trí, lót mặt trong
thành ngực, giữa thành ngực và màng phổi thành. Phần mạc nội ngực dính màng
phổi hoành với cơ hoành được gọi là mạc hoành màng phổi. Phần mạc nội ngực liên
quan với đỉnh màng phổi thì rất dày và tạo nên 1 lớp tách biệt với đỉnh màng phổi
gọi là màng trên màng phổi. Mạc nội ngực tăng cường độ dai chắc cho phế mạc


16
thành chống lại áp lực từ bên ngoài. Mạc nội ngực được coi tương đương với lớp
mạc ngang ở bụng.
VI. TRUNG THẤT
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai ổ phế mạc. Trung
thất là nơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai phổi và
màng phổi ở hai bên.
1. Giới hạn
Trung thất được giới hạn bởi:
- Phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn.
- Phía sau bởi cột sống ngực.
- Ở trên thông với cổ bởi lỗ trên của lồng ngực.
- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành.
- Hai bên là phần trung thất của phế mạc thành.
2. Phân chia trung thất
Theo cổ điển người ta phân chia trung thất làm 2 phần: trung thất trước và
trung thất sau, ngăn cách nhau bởi một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí phế quản.
Sau này, các nhà giải phẫu học quốc tế đã thống nhất phân chia trung thất thành hai
phần (trung thất trên và trung thất dưới) ngăn cách nhau bởi một mặt phẳng ngang

dưới lại được chia nhỏ thành 3 phần: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất
sau. Trong đó, trung thất trước và trung thất giữa có nhiều liên quan trong phẫu
thuật điều trị ngực lõm bẩm sinh.
- Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước và ngoại
tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức với các sụn sườn IV. Trong trung thất trước
có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2 hay 3 hạch bạch huyết và
các nhánh trung thất của động mạch ngực trong.
- Trung thất giữa: là khoang rộng nhất của trung thất dưới, ở phía sau trung
thất trước và phía trước mặt phẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản.


18
Trong trung thất giữa có:
+ Tim và ngoại tâm mạc.
+ Phần lên của động mạch chủ.
+ Nửa dưới của tĩnh mạch chủ trên và cung tĩnh mạch đơn.
+ Chỗ chia đôi của khí quản, hai phế quản chính.
+ Thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành các động mạch phổi phải và trái.
+ Các tĩnh mạch phổi phải và trái.
+ Hai dây thần kinh hoành và phần sâu của đám rối tim.
+ Các hạch bạch huyết khí – phế quản.
- Trung thất sau:
Trung thất sau là một khe hẹp được giới hạn bởi: Phía trước là mặt phẳng
tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khí phế quản, phía sau là cột sống ngực (từ
đốt sống ngực V tới đốt sống ngực XII), hai bên là phần trung thất của phế mạc
thành, ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang đi qua góc ức ở phía trước và khe
giữa 2 đốt sống ngực IV và V ở phía sau, ở dưới là phần sau vòm hoành.
Trong trung thất sau gồm có: Phần ngực của động mạch chủ hay động mạch chủ
ngực, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơn phụ, thần kinh lang thang
(X), các thần kinh tạng, thực quản, ống ngực, các hạch bạch huyết trung thất sau.



20
dọc từ sau ra phía bên phải đỉnh tim ngăn đôi hai tâm thất. Trong rãnh có nhánh
gian thất trước của động mạch vành trái.
Mặt ức sườn của tim liên quan ở trước với mặt sau xương ức và các sụn sườn
từ thứ III tới thứ VI. Ở trẻ em thường có tuyến ức nằm chen giữa tim và thành ngực.
Mặt ức sườn của tim chiếu lên thành ngực theo một hình tứ giác mà bốn góc là: góc
trên trái ở khoang gian sườn 2 cạnh bờ trái xương ức, góc trên phải ở khoang gian
sườn 2 cạnh bờ phải xương ức, góc dưới trái ở khoang gian sườn V, ngay dưới núm
vú trái khoảng 1cm và góc dưới phải ở khoang gian sườn V cạnh bờ phải xương ức.
1.2.3. Mặt hoành: còn gọi là mặt dưới, liên quan với cơ hoành và qua cơ hoành với
thùy trái của gan và đáy của dạ dày. Mặt hoành cũng có rãnh vành liên tiếp với rãnh
vành ở mặt ức sườn và chia tim thành hai phần: phần sau hẹp là tâm nhĩ và phần
trước là tâm thất. Ở phần này có rãnh gian thất sau đi từ sau ra trước và nối với rãnh
gian thất trước ở phía bên phải đỉnh tim. Trong rãnh có nhánh gian thất sau của
động mạch vành phải và tĩnh mạch tim giữa.
1.2.4. Mặt phổi: còn gọi là mặt trái, liên quan với phổi và màng phổi trái.
1.2.5. Đỉnh tim: còn gọi là mỏm tim nằm chếch sang trái ở ngay sau lồng ngực. Có
thể nhìn thấy mỏm tim đập ở khoang gian sườn V ngay dưới núm vú trái, ở bên phải
đỉnh tim là khuyết đỉnh tim, nơi hai rãnh gian thất trước và sau gặp nhau.
1.2.6. Các bờ tim: Tim có bốn bờ:
- Bờ trên: đi từ mặt sau động mạch chủ và thân động mạch phổi đến tĩnh mạch chủ
trên.
- Bờ phải: tương ứng với bờ phải của tâm nhĩ phải, gần như thẳng đứng từ trên
xuống và hơi lồi sang phải khi đến gần phần tâm thất.
- Bờ dưới: liên tục từ đầu dưới của bờ phải đến đỉnh tim, là giới hạn giữa mặt ức
sườn và mặt hoành của tim. Bờ này mỏng, sắc và rõ ràng.
- Bờ trái: đi từ tiểu nhĩ trái đến đỉnh tim, giới hạn giữa mặt ức sườn và mặt trái của
tim. Bờ này không được rõ ràng như bờ phải và hơi lồi sang trái khi đến gần đỉnh