B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI VN QUANG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị CHấN THƯƠNG
TINH HOàN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Hong Long


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nh ất
tới PGS. TS Hoàng Long- Phó chủ nhiệm khoa phẫu thuật tiết niệu, Bệnh
Viện Hữu Nghị Việt Đức – giảng viên bộ môn Ngoại , Đại học Y Hà Nội,
người thầy đã hết lòng chỉ dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luạn văn tốt nghiệp thạc sỹ y
học.


Bùi Văn Quang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AAST OIS:

FSH
GH
GnRH
HCG
LH
MRI
NSAID
TDF
TNLĐ:
TNSH:
TNTT:
TNGT:

American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (phân độ chấn thương tạng theo Hiệp hội
phẫu thuật chấn thương Mỹ)
Follicle- Stimulating hormone (Hormone kích thích nang
trứng)
Growth hormone (hormone tăng trưởng)
Gonadotropin-releasing hormone (horomone kích thích
tuyến yên bài tiết FSH, LH)
Human chorionic gonadotropin (hormone kích thích rau

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tinh hoàn.........................14
1.3.4. Triệu chứng cận lâm sàng của chấn thương tinh hoàn..................16
1.3.5. Điều trị chấn thương tinh hoàn......................................................24
1.3.6. Tiên lượng trong chấn thương tinh hoàn:......................................25
1.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị chấn thương tinh hoàn
trong nước và ngoài nước....................................................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................28
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ...........................................................................28
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................28
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu...............................................................29
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................29
2.2.3. Công cụ nghiên cứu.......................................................................32
2.2.4. Cỡ mẫu..........................................................................................32
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................32
2.2.6. Biến số nghiên cứu........................................................................32
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................34
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu......................................................................35
2.2.9. Sai số và các biện pháp khắc phục................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................36
3.1.1. Phân bố độ tuổi đối tượng.............................................................36
3.1.2. Thời gian đến khám bệnh..............................................................37
3.1.3. Nguyên nhân gây chấn thương tinh hoàn......................................38
3.1.4. Vị trí tinh hoàn tổn thương............................................................38

4.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................53
4.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................53
4.2.2. Các tổn thương phối hợp khác kèm theo.......................................54
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng.....................................................................55
4.3.1. Giá trị của siêu âm bẹn bìu trong chẩn đoán chấn thương tinh hoàn....55
4.3.2. Giá trị của MRI trong chẩn đoán chấn thương tinh hoàn..............58


4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật...................................................................59
4.4.1.Kết quả điều trị chung....................................................................59
4.4.2. Kết quả theo dõi sau điều trị..........................................................60
4.5. Kết quả theo dõi xa sau điều trị............................................................61
4.5.1. Giảm kích thước tinh hoàn sau điều trị.........................................61
4.5.2. Nồng độ testosterone sau điều trị..................................................62
4.5.3. Tinh dịch đồ sau điều trị................................................................63
KẾT LUẬN..........................................................................................64
KIẾN NGHỊ.........................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:

Biến số nghiên cứu......................................................................32

Bảng 3.1.

Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu..................................36



Đánh giá kích thước tinh hoàn theo phương pháp điều trị..........47

Bảng 3.10. Đánh giá testosterone theo phương pháp điều trị ngoại khoa.....48
Bảng 3.11. Đánh giá tinh dịch đồ theo phương pháp điều trị ngoại khoa.....49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân nhóm thời gian được điều trị từ khi chấn thương tinh hoàn.. .37

Biểu đồ 3.2.

Phân loại nguyên nhân gây chấn thương tinh hoàn................38

Biểu đồ 3.3.

Triệu chứng cơ năng trong chấn thương tinh hoàn.................39

Biểu đồ 3.4.

Phân loại mức độ tổn thương AAST dựa trên siêu âm bẹn bìu
của chấn thương tinh hoàn......................................................41

Biểu đồ 3.5.

Tỉ lệ chụp MRI trong chấn thương tinh hoàn..........................42

Biểu đồ 3.6.

Mạch máu và vòng nối nuôi tinh hoàn...........................................11

Hình 1.5.

Hình ảnh bầm tím vùng bìu bên trái trong chấn thương tinh
hoàn............................................................................................................... 15

Hình 1.6.

Hình ảnh rách bao trắng tinh hoàn.................................................17

Hình 1.7.

Hình ảnh tụ máu trong tinh hoàn.....................................................17

Hình 1.8.

Hình ảnh vỡ tinh hoàn...........................................................................18

Hình 1.9.

Hình ảnh giảm tưới máu phần dưới tinh hoàn bị tổn thương
......................................................................................................................... 18

Hình 1.10. Hình ảnh mất tưới máu trên siêu âm Doppler màu tinh
hoàn tổn thương..................................................................................... 19
Hình 1.11. Xoắn tinh hoàn sau chấn thương. Hình ảnh mất tín hiệu
mạch hoàn toàn ở tinh hoàn trái sau chấn thương...................19
Hình 1.12. Chấn thương tinh hoàn độ I theo AAST.........................................20
Hình 1.13. Chấn thương tinh hoàn độ II theo AAST........................................21

30 tuổi [1]. Tuy nhiên, do tầm quan trọng của việc bảo tôn khả năng
sinh sản, chấn thương tinh hoàn ngày càng được chú ý và dành s ự quan
tâm nhiều hơn.
Trong thời chiến, chấn thương cơ quan sinh dục ngoài nói chung
hay chấn thương tinh hoàn nói riêng do hỏa khí là hiếm gặp. Nhưng trong
thời bình, chấn thương tinh hoàn thường hay gặp hơn do các tai nạn
trong sinh hoạt, tai nạn giao thông và tai nạn trong các hoạt động thể dục
thể thao. Nguy cơ vỡ tinh hoàn sau chấn thương mạnh ở bìu là 50%, đa số
chấn thương ở một tinh hoàn, 1,5% bị cả 2 tinh hoàn [2]. Trong 3 năm
1998 - 2000, Bệnh Viện Chợ Rẫy có 13 trường hợp chấn thương tinh
hoàn trong đó 5 trường hợp phải cắt bỏ tinh hoàn, đây là những trường
hợp tinh hoàn bị vỡ nát hoàn toàn không thể khâu lại được, các trường
hợp khác được điều trị bảo tôn tinh hoàn [3].


2

Trong loạt nghiên cứu trên 67 bệnh nhân bị chấn th ương tinh
hoàn trong vòng 9 năm tại Bệnh viện đa khoa Ben Taub (Texas, Hoa Kỳ),
Lin WW nhận xét: Những bệnh nhân được bảo tôn tinh hoàn không có
sự thay đổi về sinh tinh và về nội tiết, ngược lại nhóm bệnh nhân bị c ắt
một tinh hoàn có sự giảm sút đáng kể về số lượng tinh trùng và tăng rõ
rệt FSH và LH [4].
Việc phát hiện sớm và đánh giá toàn diện thương tổn và xử trí kịp
thời trong chấn thương tinh hoàn đóng vai trò rất quan trọng giúp bệnh
nhân nhanh chóng hôi phục trở lại cuộc sống bình thường và bảo tôn
được chức năng sinh dục.
Chấn thương tinh hoàn được chẩn đoán xác định cần hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng tránh bỏ sót tổn thương ph ối h ợp đặc
biệt trong bệnh cảnh đa chấn thương, kết hợp với cận lâm sàng đ ể

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học và mô học của tinh hoàn
1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tháng 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có gi ới
tính di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hóa thành
tinh hoàn. Nhờ tác động của một protein do tế bào m ầm tiết ra đ ược
điều hòa của gen TDF- Gen biệt hóa tinh hoàn n ằm trên nhiễm sắc th ể Y,
dây sinh dục nguyên phát sẽ tiến sâu vào trung tâm của tuy ến sinh d ục.
Những dây đó gọi là dây tinh hoàn tách rời kh ỏi bi ểu mô khoang c ơ th ể
phủ đầy tuyến sinh dục. Ngay dưới biểu mô này, trung mô tạo ra 1 màng
liên kết gọi là màng trắng, màng này ngăn cách biểu mô ph ủ tuy ến sinh
dục với các dây tinh hoàn, sau đó biểu mô ph ủ tuy ến sinh d ục m ỏng đi
và biến mất. Màng trắng bọc gần như toàn bộ tuy ến sinh dục. T ừ màng
trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô dưới tuyến để giới h ạn
những tiểu thùy (khoảng 1500 tiểu thùy). Vào khoảng tháng th ứ 4 trong
bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó tr ở thành hình tr ứng [56].
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh
Trong thời kỳ bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia thành 3-4 dây nh ỏ
hơn nằm trong mỗi tiểu thùy, mỗi dây nhỏ hơn sẽ thành m ột ống sinh
tinh. Vào tháng thứ 6 của thời kỳ bào thai ống vẫn đặc, trong ống sinh
tinh có một số tế bào sinh dục nguyên thủy thoái hóa, số còn lại sẽ bi ệt
hóa tạo thành tinh nguyên bào. Những tế bào biểu mô n ằm trong ống
sinh tinh có nguôn gốc trung mô, vây quanh tinh nguyên bào sẽ bi ệt hóa


5

thành tế bào Sertoli. Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hi ện có s ự
biệt hóa các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [6].


7

thể đau vùng bẹn bên tổn thương, có thể dễ nhầm v ới tổn th ương các
tạng trong ổ bụng.
1.1.5. Mô học tinh hoàn
Tinh hoàn được bọc trong một lớp màng trắng, một lớp vỏ xơ dày
cấu tạo bởi mô liên kết giàu sợi keo. Ở mặt sau trên vỏ liên kết dày lên
tạo thành một khối gọi là thể Highmore.
Tinh hoàn được chia làm nhiều tiểu thùy (khoảng 250 đến 300 tiểu
thùy) ngăn cách nhau bằng các vách từ thể Highmore tới vỏ trắng. Mỗi
tiểu thùy có từ 1-4 ống sinh tinh, mỗi ống sinh tinh dài rất ngoằn nghèo
từ 80 đến 150 cm.
Ống sinh tinh có cấu trúc biểu mô tầng chứa tế bào sinh dục, gôm
2 loại tế bào: Steroli và tế bào mầm sinh tinh. Gi ữa các ống sinh tinh có
các tế bào kẽ Leydig bài tiết Testosterone.
Ống dẫn tinh bắt đầu từ ống sinh tinh đến niệu đạo gôm có ống
thẳng, lưới Haller, nón xuất (nằm trong tinh hoàn) và đoạn ống tinh,
thừng tinh đi từ mào tinh hoàn quặt ngược lên trên ra trước chạy vào
thừng tinh qua ống bẹn vào chậu hông để đến ống phóng tinh k ết h ợp
với túi tinh ở sau bàng quang đổ vào niệu đạo tiền liệt tuy ến [6].
1.2. Giải phẫu, sinh lý của tinh hoàn
1.2.1. Hình thể, kích thước của tinh hoàn
Tinh hoàn là một cơ quan hình trứng nằm trong bìu, m ặt nh ẵn
trắng. Có hai tinh hoàn, tinh hoàn trái th ường th ấp h ơn tinh hoàn ph ải
khoảng 1 cm. Cực trên của tinh hoàn được phủ bởi một ph ần c ủa mào
tinh hoàn, lan xuống phía dưới theo bờ sau bên của tinh hoàn đ ể t ạo ra
thân và đuôi của mào tinh hoàn, mào tinh hoàn sẽ ti ếp n ối v ới ống d ẫn
tinh. Cực dưới của tinh hoàn có dây kéo tinh hoàn c ột tinh hoàn vào mô


tinh.

 Lớp cơ bìu: Do cơ chéo bụng trong chĩu xuống trong quá trình di

chuyển của tinh hoàn, lớp cơ này có tác dụng nâng tinh hoàn lên trên.
 Lớp mạc sâu: Là một phần của mạc ngang, qua lỗ bẹn sâu của
ống bẹn xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn và tinh hoàn.
 Lớp bao tinh hoàn hay còn gọi là tinh mạc (tunica vaginalis
testis): Được tạo lên do phúc mạc bị lôi xuống bìu trong quá trình di
chuyển của tinh hoàn gôm có 2 lá: lá thành và lá tạng.


10

Hình 1.3. Các lớp bìu [8].
Lớp bao trắng của tinh hoàn (tunica albuginea) có th ể ch ịu đ ược
lực chấn thương tới 50kg. Tuy nhiên, với một lực ch ấn th ương trung
bình phần nhu mô tinh hoàn có thể bị xuất huy ết t ạo ra t ụ máu
(hematoma) trong tinh hoàn. Với lực chấn th ương mạnh h ơn lớp bao
trắng bị vỡ tạo ra tụ máu trong lớp tinh mạc (hematocele). Nếu lớp tinh
mạc cũng bị vỡ máu có thể lan sang 2 bẹn và tầng sinh môn. Máu th ấm
vào ở giữa lớp dartos và da tạo ra hình ảnh bầm máu đặc trưng cho chấn
thương vùng bìu [2].
Trong chấn thương tinh hoàn, nếu có bằng chứng của rách bao
trắng tinh hoàn trên siêu âm bẹn bìu thì đó là dấu hiệu rất có giá tr ị đ ể
có chỉ định phẫu thuật sớm, thăm dò và khâu kín bao trắng tinh hoàn b ị
tổn thương [12].
1.2.3. Mạch máu của tinh hoàn [9]
Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ bụng ngang m ức
đốt sống thắt lưng II- III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào