BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CẤN XUÂN HẠNH
Đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn tại bệnh viện K từ 2005 đến
2013”
Chuyên ngành

: Ung thư

Mã số

: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1: TS. BÙI THỊ MỸ HẠNH
2: TS. LÊ VĂN QUẢNG

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Bùi Thị Mỹ Hạnh và
Tiến sỹ Lê Văn Quảng người thầy đã tạo điều kiện học tập, nghiên cứu và
tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP:

Alpha-Foetoprotein

AJCC:

American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội ung thư Mỹ)

CT:

Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính)

CS:

Cộng sự

GĐ:

Giai đoạn

HC:

Hóa chất

hCG:

Human chorionic Gonadotropin



PLAP:

Placental alkaline phosphatase

PT:

Phẫu thuật

TIN:

Testicular Intraepithelial Neoplasia (tân sản nội biểu mô tinh hoàn)

UTBDT:

U tế bào dòng tinh

UKPTBDT: U không phải tế bào dòng tinh
UTTH:

Ung thư tinh hoàn

UICC:

Union International Centre Cancer
(Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tê)

XT:

Xạ trị

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 28
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 28
2.2.3. Thu thập thông tin ........................................................................... 28
2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................... 28
2.2.5. Xử lý số liệu .................................................................................... 35
2.2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài .......................................................... 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..................... 37
3.1.1. Lâm sàng ......................................................................................... 37
3.1.3. Xếp giai đoạn lâm sàng................................................................... 44
3.1.4. Các phương pháp điều trị ................................................................ 44
3.2. KẾT QUẢ SỐNG THÊM SAU ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ................................................................................................ 46
3.2.1. Kết quả sống thêm .......................................................................... 46
3.2.2. Sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố............................................ 49
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 58
4.1.1. Lâm sàng ......................................................................................... 58
4.1.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 62
4.1.3. Các phương pháp điều trị ................................................................ 66
4.2. KẾT QUẢ SỐNG THÊM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN........ 69
4.2.1. Thời gian sống thêm ....................................................................... 69
4.2.2. Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm ........................... 72

Biểu đồ 3.2: Phác đồ phối hợp điều trị hóa chất tại bệnh viện K ................... 45
Biểu đồ 3.3: Sống thêm toàn bộ ...................................................................... 47
Biểu đồ 3.4: Nhóm tuổi với thời gian sống thêm............................................ 49
Biểu đồ 3.5: Vị trí u với thời gian sống thêm ................................................. 50
Biểu đồ 3.6: Mô bệnh học với thời gian sống thêm ........................................ 51
Biểu đồ 3.7: AFP với thời gian sống thêm...................................................... 52
Biểu đồ 3.8: βhCG với thời gian sống thêm ................................................... 53
Biểu đồ 3.9: Giai đoạn bệnh u tế bào mầm với thời gian sống thêm.............. 54
Biểu đồ 3.10: Giai đoạn bệnh UTBDT với thời gian sống thêm .................... 55
Biểu đồ 3.11: Giai đoạn bệnh UKPTBDT với thời gian sống thêm ............... 56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai ....................................................... 3
Hình 1.2. Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn ............................................. 4
Hình 1.3. Tinh hoàn và mào tinh ..................................................................... 5
Hình 1.4. Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh ............................................... 6
Hình 1.5. Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới ......................... 7
Hình 1.6. Đại thể của u tinh ........................................................................... 10
Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của u tinh HE x 200 ............................................. 10
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm của u tinh hoàn ................................................... 15
Hình 1.9. Hình ảnh CT Scan u tinh hoàn ở bìu và u tinh hoàn lạc chỗ .......... 17
Hình 2.1. Trường chiếu xạ trị ung thư tinh hoàn ............................................ 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một bệnh lý ít gặp, chỉ chiếm khoảng 1%
tổng số ung thư ở nam giới, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40 tuổi [1],[2].

lên tới > 90% [4]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Võ Văn Xuân (1993) tỷ
lệ sống sau 5 năm đạt 53,47% [8], năm 2005 theo nghiên cứu của Trần Quốc
Hùng tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 65,6% [9].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTH, nhưng ở Việt
Nam, các nghiên cứu về UTTH không nhiều, chủ yếu đề cập về typ mô bệnh
học, các phương pháp chẩn đoán và các phương pháp điều trị song có rất ít đề
tài nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan. Xuất
phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều
trị ung thư tinh hoàn tại bệnh viện K từ 2005 đến 2013” nhằm hai mục tiêu
sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư tinh hoàn từ 2005 đến 2013

2.

Đánh giá thời gian sống thêm và một số yếu tố liên quan với thời gian
sống thêm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TINH HOÀN
- Phôi thai học: Các bộ phận đều phát sinh từ ụ sinh dục, vật Wolff,
ống Wolff và ống Muller [10],[11],[,[12].

Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai [12]

thành nhiều tiểu thuỳ, có khoảng 250 đến 400 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có từ
một đến bốn ống nhỏ. Tiểu thuỳ có hình chêm, đỉnh hướng về bờ sau của tinh
hoàn, tại đó các vách giao nhau tạo nên trung thất tinh hoàn. Nhu mô tinh
hoàn nằm trong các tiểu thuỳ, gồm các ống sinh tinh xoắn. Các ống này chạy
về phía trung thất tinh hoàn, khi gần đến, các ống gặp nhau tạo nên các ống
sinh tinh thẳng, có số lượng khoảng 20 đến 30, rồi tạo nên lưới tinh. Từ lưới
tinh, có các ống xuất đi đến đầu mào tinh. Tế bào Leydig hay tế bào kẽ, nằm
dưới vỏ trắng, trong các vách, trong các chất đệm chung quanh ống sinh tinh
xoắn.


6

Hình 1.4. Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh [12]
1.Ống dẫn tinh 2.Thân mào tinh 3.Ống xuất 4.Lớp trắng 5.Vách tinh hoàn 6.Tiểu thùy tinh hoàn

- Bìu: Là một túi đựng và bảo vệ tinh hoàn, có một vách ở giữa chia bìu
làm hai túi. Các lớp của bìu bao gồm da, thành phần dưới da, cân nông, cơ
trơn Dartos.
- Mạch máu và mạch lympho
+ Động mạch: Tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh. Động
mạch tinh hoàn là nhánh của động mạch chủ lưng chia làm hai nhánh: Nhánh
mào tinh cấp máu cho mào tinh, nhánh tinh hoàn cấp máu cho toàn bộ tinh
hoàn.
+ Tĩnh mạch: Tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào đám rối
tĩnh mạch trước tinh và tĩnh mạch tinh. Thân và đuôi mào tinh đổ vào tĩnh
mạch trước tinh và tĩnh mạch trên vị.
+ Mạch lympho: Mạch lympho của tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào
đám rối trên các tĩnh mạch chủ - động mạch, còn ống tinh đổ vào hai chậu


người/năm, Việt Nam là 0,7/100.000 người/năm [3]. Người da trắng bị mắc
UTTH cao hơn người da đen. Ở những trường hợp THKXB, tỷ lệ mắc UTTH
tăng gấp 12-35 lần tinh hoàn nằm ở bìu, tinh hoàn nằm ở vị trí càng cao thì
càng dễ bị ung thư, nằm trong ổ bụng thì ung thư cao gấp 4 lần nằm ở bẹn
[21],[22]. Nhiều tác giả cho rằng nếu tinh hoàn lạc chỗ được hạ xuống bìu
trước hai tuổi thì sẽ làm giảm tỷ lệ UTTH [2], [14], [15], [16], [17], [18], [21],
[23]. Tuổi bệnh nhân UTTH thường gặp từ 15-40 tuổi, nhiều nhất là từ 25-34
tuổi.
1.2.3. Mô bệnh học
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2004) [6] và phân loại mô
bệnh học các u tinh hoàn sửa đổi của Hiệp hội niệu học châu Âu (2012)
[7], các u tinh hoàn được chia thành 3 nhóm chính:
- U tế bào mầm (bao gồm cả các u tế bào mầm nội ống không xếp loạiIntratubular Germ cell Neoplasia Unclassified type - NGCNU): Nhóm u này
lại được chia nhỏ thành các thứ typ sau:
+ Các u chỉ có một týp mô học đơn thuần: U tinh bào, ung thư biểu mô
phôi, u túi noãn hoàng, u nguyên bào nuôi và u quái.
+ Các u có nhiều hơn một mẫu mô học (hình thái hỗn hợp): Hỗn hợp
ung thư biểu mô phôi và u quái, hỗn hợp u quái và u tinh bào, hỗn hợp u
nguyên bào nuôi với u quái hoặc ung thư biểu mô phôi hoặc loại khác.


9

- U mô đệm dây sinh dục: Nhóm này cũng được chia thành các týp nhỏ
với u chỉ có một mẫu mô học đơn thuần (U tế bào Leydig, u tế bào Sertoli, u
tế bào hạt, u tế bào vỏ/xơ vỏ) và nhóm hỗn hợp.
- Các u không đặc hiệu khác: U carcinoid, u biểu mô buồng trứng, u
nguyên bào thận, u cận hạch.
- U hệ lympho tạo huyết
- U của ống dẫn hiếm gặp

trúc dạng tuyến. Các tế bào u có kích thước thay đổi, có thể chia thành 3 loại:
Loại tế bào u có nhân lớn, chất nhiễm sắc dạng răng cưa hay dạng sợi giống tiền
tinh trùng. Loại thứ hai với các tế bào nhỏ, nhân tăng sắc, đậm màu, bào tương
mảnh và ưa toan. Loại thứ ba với các tế bào đơn độc, nhân tròn hay bầu dục,
màng nhân có khuyết lõm. Sợi collagen tăng sinh tạo thành các vách ngăn cách
giữa các ổ tế bào u. Phản ứng mô đệm với sự xâm nhập lympho thành dạng u hạt
là hiếm gặp [28],[31].
- Ung thư biểu mô bào thai: Khối u có đường kính trung bình khoảng
4cm, tinh hoàn to vừa phải, có biến dạng vỏ tinh hoàn, u xâm lấn mào tinh
hoàn không phải là hiếm gặp. Mô u mềm, dạng hạt, màu xám, hồng hoặc
trắng thường kèm theo ổ chảy máu, khó phân biệt với vùng mô tinh hoàn
lành. Mô u có nhiều mẫu cấu trúc, từ dạng đặc tới nhú không có trục liên kết xơ
mạch hay dạng hợp bào hoặc các cấu trúc giống tuyến. Các tế bào u loại không


11

biệt hóa và không giống với các tế bào phôi thai hình thành mô tinh hoàn. Các tế
bào u lớn, hình đa diện, hình cột với nhân bất thường, tăng sắc, hạt nhân to,
bất thường. Bào tương tế bào u rộng, ưa hai màu. Ranh giới tế bào không
rõ, có xu hướng tập trung thành đám. Nhân chia thường gặp, nhất là nhân
chia bất thường. Các hợp bào có thể thấy rải rác. Tế bào u vùng ngoại vi
có thể thoái hóa hoặc hoại tử tạo hình ảnh giống u nguyên bào nuôi. Mô
đệm ít, ít tế bào viêm, hiếm khi hình thành dạng u hạt. Tế bào u thường
xâm nhập huyết quản quanh mô u [32].
1.2.3.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh một số týp u tinh hoàn ít gặp khác
- U túi noãn hoàng: U hay gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nam giới, là u
phổ biến nhất ở tinh hoàn của nhóm tuổi này. Mật độ u chắc, diện cắt màu
xám hay xám trắng, có thể có chất nhầy. U lớn thường có hoại tử, chảy máu.
Cấu trúc mô u đa dạng, hiếm thấy u chỉ có một mẫu mô học thuần nhất.

Đầu tiên u phát triển trong tinh hoàn làm cho thể tích tinh hoàn tăng
lên, nặng dần, lớp vỏ trắng của tinh hoàn là rào cản tự nhiên đối với quá trình
tiến triển tại chỗ. Lúc đầu lớp vỏ trắng chưa bị phá hủy nhưng sau đó dần dần
lớp vỏ trắng bị phá vỡ, vùng mô kế cận bị xâm nhiễm dần, giai đoạn muộn sẽ
vỡ ra da. Trong trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, tinh hoàn phát triển tới một
chừng mực nào đó sẽ phá vỡ lớp vỏ trắng và xâm nhiễm ra các cơ quan, tổ
chức xung quanh. Trong trường hợp này có thể coi di căn theo đường kế cận.
1.3.2. Lan tràn của ung thư tinh hoàn
Ung thư tinh hoàn chủ yếu lan tỏa theo đường bạch huyết. Các tế bào ung
thư đi theo đường bạch huyết của tinh hoàn theo thừng tinh tới hạch vùng chủ
thắt lưng, chặng đầu tiên là thắt lưng thấp, chặng thứ hai nằm ở cuống thận,
theo các đường bạch mạch tiếp tục đi ngược lên trên theo đường giữa tới
ống ngực vì vậy có thể cho di căn hạch trung thất sau, rồi tiếp tục đi dọc
trong thắt lưng sau tới tận hố thượng đòn trái vì vậy cho di căn hạch


13

thượng đòn trái, rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn và cuối cùng đi vào vùng
tuần hoàn phổi cho đi di căn các cơ quan. Di căn phổi là biểu hiện thường
gặp nhấtt rồi đến gan, não, xương [1],[35],[36],[37].
1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TINH HOÀN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn đầu, ít khi khám thấy u, tinh hoàn vẫn giữ thể tích bình
thường, ngoài ra ở một vùng nào đó nhu mô có vẻ cứng nhưng ấn không đau.
Chẩn đoán thời kỳ này rất khó. Các triệu chứng thường thấy:
+ Tinh hoàn có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo căng
thừng tinh gây nên cảm giác đau vùng bẹn và bụng dưới, hoặc có cả giác nặng
bìu. Có khi động mạc tinh đập mạnh.
+ Trong trường hợp tinh mạc tràn dịch hoặc ứ máu thì sẽ khám theo thủ

cũng chỉ thấy có khoảng 25% các trường hợp di căn. Ghi nhận 2300 trường hợp u
tinh, Smith thấy có 74,7% bệnh nhân giai đoạn I, 19,5% bệnh nhân giai đoạn II,
chỉ có 5,8% bệnh nhân giai đoạn III [39]. Các hạch di căn là hạch cạnh động mạch
chủ và đến hạch trung thất, thượng đòn khi bệnh ở giai đoạn muộn [39]. Bộc lộ
hCG mức thấp có thể gặp trong 5-10% các trường hợp. U tinh không tiết alphafetoprotein (AFP), do vậy nồng độ AFP huyết thanh cao biểu thị sự hiện diện của
yếu tố u không phải u tinh [40],[41],[42].
+ U tinh bào tinh trùng:Týp u này chỉ chiếm khoảng 7% tổng số các u
tế bào dòng tinh, hay gặp ở người già với độ tuổi trung bình là 65, không di
căn mạch lympho, bệnh tiến triển rất chậm, tiên lượng rất tốt. Việc điều trị chỉ
cần cắt bỏ tinh hoàn có u là đủ [43].
+ Ung thư biểu mô phôi: Typ ung thư này chiếm khoảng 20% các u
tinh hoàn. Về đại thể, u có xu hướng nhỏ, kể cả khi đã di căn nên thường


15

không làm tăng kích thước tinh hoàn rõ rệt. Đây là u có độ ác tính cao, hay
xâm nhập mào tinh hoàn, thừng tinh và di căn xa. Mô u có thể chứa các thành
phần mô khác nhau chẳng hạn như nguyên bào nuôi, các thành phần của túi
noãn hoàng và do vậy, sẽ bộc lộ các nồng độ cao của βhCG hay AFP tương
ứng [44].
+ U túi noãn hoàng: Trước đây, u có tên gọi là u xoang nội bì, hay gặp
nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Nhóm u này thường hiện diện hỗn hợp lẫn với typ
ung thư biểu mô phôi tuy có một số trường hợp u túi noãn hoàng thuần khiết. Ở
người lớn, typ u túi noãn hoàng thuần khiết thường liên quan đến di căn gan
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò không xâm nhập, ít tốn
kém đã được sử dụng rộng rãi để xác nhận sự hiện diện của u tinh hoàn (kể cả
trường hợp cho thấy u rõ ràng trên lâm sàng [45]) và để đánh giá tinh hoàn
bên đối diện. Độ nhậy của siêu âm trong phát hiện u tinh hoàn là gần 100% và

cứu giải quyết nguyên nhân.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT): Chụp CT có thể cho phép tìm ra khối u của
THKXB, đánh giá độ xâm lấn của u và hạch quanh tiểu khung, dọc động
mạch chủ một cách chính xác, đặt kế hoạch mổ. Mặt khác CLVT vùng bụng,
ngực, sọ não giúp tìm các ổ di căn xa, đặc biệt là di căn não, hay gặp nhiều ở
ung thư biểu mô màng đệm hơn các ung thu khác của tinh hoàn, tìm các
chặng hạch của UTTH.