1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý túi mật là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như trên toàn
thế giới. Trước năm 1980, ở nước ta theo thống kê của các bệnh viện sỏi
mật chủ yếu là sỏi OMC, sỏi TM chiếm rất ít chỉ khoảng 10% [11]. Từ
những năm 1990 trở lại đây tỉ lệ sỏi TM và các bệnh lý TM khác đã tăng
lên nhiều do có các phương tiện chẩn đoán hiện đại. Các bệnh lý TM nếu
không được điều trị sẽ gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và sinh hoạt của
bệnh nhân.
Phương pháp cơ bản trong điều trị các bệnh lý túi mật là phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được Phillip Mouret thực hiện lần đầu tiên vào
năm 1987 ở Lyon ( Pháp )[45]. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi ổ bụng là một
bước tiến lớn trong nền y học hiện đại, cho tới nay lĩnh vực này vẫn không
ngừng phát triển và có nhiều cải tiến: dụng cụ kích thước nhỏ, giảm số lỗ
trocar, đi qua đường tự nhiên. Đến nay phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ
bụng hầu như đã hoàn toàn thay thế kĩ thuật mổ mở kinh điển vì những ưu
điểm của nó như: sẹo nhỏ, thẩm mỹ, ít đau, mau hồi phục, đem đến sự hài
lòng cao của người bệnh. Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng đã trở
thành phương pháp điều trị ngoại khoa chuẩn cho những bệnh nhân viêm túi
mật có triệu chứng [38], [23]. Tại Việt Nam, cắt túi mật nội soi bắt đầu được
áp dụng từ năm 1992 và cũng nhanh chóng trở nên phổ biến [1].
Với mục đích giảm thiểu tối đa những xâm lấn vào cơ thể người bệnh,
ngày nay trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi ổ bụng đã có rất nhiều kĩ thuật mới
ra đời. Phẫu thuật nội soi ổ bụng 1 lỗ là 1 kĩ thuật mới, đơn giản, an toàn và là
1 một bước tiến mới trong phẫu thuật ít xâm lấn. Phương pháp này đã được
nhiều bác sĩ chú ý đến vì những lợi ích mà nó mang lại cho bệnh nhân: mất ít


2
máu hơn trong phẫu thuật, ít đau hơn sau phẫu thuật, thời gian phục hồi sau

thực hiện cắt túi mật nội soi nhưng sự công bố chỉ giới hạn trong nước nên
không được biết đến.
Tuy nhiên, ca cắt túi mật đầu tiên thực sự được thực hiện bởi Erich
Muhe vào ngày 12/12/1985 ở Boblinge, Đức. Ông đã thực hiện 94 ca cắt túi
mật nội soi cho đến khi Mouret thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên của mình
năm 1987. Tuy nhiên, kĩ thuật của ông không được ủng hộ một cách rộng rãi.
Và Mouret được coi là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nôi soi.
Từ đó đến nay,phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã phát triển hết sức nhanh chóng
và phổ biến trên toàn thế giới bởi những ưu điểm của nó so với cắt túi mật
kinh điển như: ít đau sau mổ, hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện
ngắn…[19].


4
Hơn 100 năm sau sau thành công của ca mổ cắt túi mật đầu tiên ,
phương pháp cắt túi mật nội soi đã thay thế phẫu thuật cắt túi mật kinh điển
và trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm túi mật.
Đến nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã có nhiều cải tiến như: cắt túi
mật nội soi qua đường tự nhiên, giảm số trocar…nhằm can thiệp một cách tối
thiểu nhất vào cơ thể người bệnh. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1 lỗ đã được
Narrava và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm 1997[21]. Nó được coi là
cầu nối giữa phẫu thuật cắt túi mật nội soi kinh điển và phẫu thuật nội soi cắt
túi mật qua đường tự nhiên. Đến nay kĩ thuật này đã được phát triển rộng rãi ở
nhiều trung tâm, nhiều quốc gia trên thế giới và thu được những thành quả rất
đáng ghi nhận.
1.1.2. Tại Việt Nam:
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu năm 1992[1], đến
1993 tại Bệnh viện Việt Đức cũng đã thực hiện thành công phẫu thuật này.
Bên cạnh việc ngày càng hoàn thiện và triển khai rộng rãi phẫu thuật cắt túi
mật nội soi chúng ta cũng không ngừng tiếp nhận, phát triển những kĩ thuật

phải của ống này, phía bờ trên của tá tràng. Trong lòng ống TM có những
van niêm mạc nhỏ hình xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ
dàng. Những bất thường giải phẫu của TM chủ yếu là do những bất thường
của ống TM, sự thay đổi này gây nên những khó khăn cho phẫu thuật viên,
đôi khi sự bất thường này là nguồn gốc của những tai biến xảy ra trong phẫu
thuật cắt TM.


6
3
5
2

Đáy TM

1

Thân TM

4

Cổ TM
6

Cổ TM
Ống gan chung
7

Ống mật chủ
Ống tụy

Phần dưới của OGC chạy sát ống TM trông như hai nòng của khẩu sung
săn trên một đoạn dài vài mm. Khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp với ống
TM tạo thành OMC.
1.2.2.2. Ống mật chủ:
OMC tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn của tá tràng. Lúc
đầu ở phía sau DI của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tụy trong một rãnh để đổ
vào DII tá tràng ở nhú lớn. OMC đi cong xuống dưới và hơi chếch ra trước.
Có thể chia OMC thành 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và đoạn
trong tá tràng.
OMC dài trung bình 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp nhất ở
bóng Vater là 2-3mm, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng. Sau phẫu thuật cắt
bỏ TM, OMC có thể phình to ở đoạn sau tá tràng để dự trữ mật thay thế TM.
1.2.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot[7],[14]:
Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật,
trong tam giác này có động mạch túi mật chạy ngang qua.
Tam giác Calot lần đầu tiên được mô tả bởi Calot năm 1891 và đã được
giới hạn rộng ra. Tam giác này được giới hạn bởi: động mạch TM, ống TM và
OGC. Đối với Calot nguyên bản,cạnh trên của tam giác là động mạch TM,
quan niệm bây giờ cho là bờ dưới của gan phải. Trong tam giác Calot gồm:
Động mạch gan phải, động mạch TM và có thể có đường mật phụ bất thường.


8

Hình 1.2: Tam giác Calot và tam giác gan mật[7].
(Nguồn: http://nicesweetstar.files.wordpress.com/2009/05/tam-giac-calot-tamgiac-gan-mat.jpg).
Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định
và hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật còn tam giác Calot hay thay đổi
hơn do những bất thường về giải phẫu của động mạch TM.
Vị trí nguyên ủy của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm

song song hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất, chiếm khoảng 75% các
trường hợp, ống TM có thể chạy song song với OGC và dính với OGC chiếm
khoảng 20% trường hợp, ống TM xoắn trước hoặc xoắn sau rồi đổ vào đường
mật chính bên trái gặp khoảng 5% cá trường hợp. Những trường hợp không
có hoặc ống túi mật rất ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích nhất là
trong mổ nội soi, dễ gây ra các tai biến gây tổn thương đường mật.


10

Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu ống TM[3].
Trường hợp ống TM dài, hợp nhất thấp với OGC thì phần mỏm cụt
thường để lại dài sau cắt TM nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi tại
chỗ sau mổ. Ngoài ra có thể gặp các dạng bất thường khác như: ống TM
đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống
gan phụ đổ vào…
1.2.4.3. Biến đổi giải phẫu động mạch TM, động mạch gan:
Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp ở 50%
các trường hợp. Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên chiếm 20% các trường hợp và có 5% có hai động mạch gan: một xuất
phát từ động mạch gan chung, một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên. Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt TM nhất là
khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó chạy trong mạc treo
TM (gặp từ 6%-12%). Trong trường hợp động mạch gan phải ngoằn ngoèo
uốn khúc thì dễ nhầm tưởng là động mạch TM. Chính vì vậy khi mổ cắt TM
nội soi nếu thấy một động mạch “túi mật” to bất thường cần phải thận trọng
khi phẫu tích vì có thể gây tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt, cần cố gắng
phẫu tích thật rõ ràng.



+ Ở 2 đầu của vùng cổ TM có 2 nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông như 2
cái van.


13
+ Vùng ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van
xoắn (van Heiter) có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật xuống.
Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngoài vào trong gồm 4 lớp:
+ Thanh mạc: Là lớp vỏ cơ, có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch
huyết, ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ trừ giường TM.
+ Tổ chức liên kết và cơ trơn: Cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên tập
trung nhiều ở vùng cổ và thân TM, ở đáy không có cơ trơn.
+ Tổ chức đệm: Chứa nhiều lymphocyte.
+ Niêm mạc: Ở trong cùng, gồm các tế bào hình trụ cao có khả năng
hấp thụ cao. Dưới là tổ chức liên kết đệm chứa nhiều mạch máu. Ngoài ra
vùng cổ TM có một vài tuyến nhỏ có tác dụng bài tiết dịch nhầy. Niêm mạc
tạo thành nhiều lớp gấp nhô vào lòng TM khi rỗng và trở lên phẳng khi chứa
đầy dịch mật.
1.3.2. Chức năng sinh lý của TM [24]:
TM mặc dù không phải là cơ quan tạo mật và là đường mật phụ nhưng
có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa và điều hòa áp lực đường mật.
Do vậy sau khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể gặp phải những triệu chứng của
bệnh lý sau cắt TM.
TM có các chức năng sinh lý sau:
- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: Đây là chức năng chủ yếu giúp
cho áp lực đường mật không bị tăng quá cao, cấu trúc về giải phẫu và mô học
cho thấy rõ chức năng này. TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu nước và một số
chất vô cơ. Nước và các điện giải như Na +, Ca++, K+, Cl-…được hấp thu rất
mạnh. Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp
10 lần so với dịch mật trong gan.

của Bilirubinat canxi, chứng tỏ sỏi của người Việt Nam là sỏi sắc tố mật. Sỏi
Cholesterol (chiếm 4,8%), [8].
a. Viêm TM cấp do sỏi [13], [16], [17]:


15
Viêm TM cấp do sỏi hay không do sỏi đều có những triệu chứng lâm
sàng tương tự nhau. Có thể dựa trên triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán
viêm TM.
Viêm TM cấp do sỏi: Là bệnh lý hay gặp, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, bệnh
cảnh lâm sàng đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, toàn trạng bệnh
nhân, có hay không có sự tắc nghẽn ống TM…
- Đặc điểm lâm sàng:
Cơ năng:
Khoảng 20-40% các trường hợp không có triệu chứng, tình trạng
viêm TM cấp được thúc đẩy bởi một bữa ăn quá no, quá nhiều chất béo và
được biểu hiện bởi sự xuất hiện tương đối đột ngột dấu hiệu đau bụng vùng
hạ sườn phải.
Nôn và buồn nôn gặp trong 60-70% các trường hợp. Có thể gặp sốt nhẹ
hoặc sốt cao. Trong một số trường hợp bệnh nhân cao tuổi hoặc ở những bệnh
nhân suy giảm miễn dịch có thể không có biểu hiện sốt.
Chán ăn, rối loạn tiêu hóa…
Toàn thân:
Tình trạng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn…
Vàng da: Có thể gặp trong 1 số trường hợp do TM căng to, do sỏi ở cổ
TM chèn ép vào OMC hoặc ống gan (hội chứng Minizzi), do sắc tố mật vào
máu do tổn thương niêm mạc hoặc do viêm cơ Oddi gặp trong 25% các
trường hợp.
Thực thể:
Hạ sườn phải ấn đau, có thể có phản ứng thành bụng.

Siêu âm giúp chẩn đoán tương đối chính xác polyp TM: kích thước, số
lượng, hình thái polyp, đặc điểm thành TM, có sỏi kết hợp hay không.
Điều trị:
Phẫu thuật cắt TM trong các trường hợp:
+ Polyp TM có triệu chứng
+ Polyp TM ở người ≥ 50 tuổi
+ Đa polyp TM
Là những yếu tố
+ Polyp TM có đường kính ≥ 10mm
nguy cơ gây ung thư
1.4.3. U túi mật[25],[40]:
Ngày nay các trường hợp u TM được ghi nhận nhiều hơn do có những
tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán bệnh.


17
Ung thư TM rất hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 1,2/100000, nữ/nam:
3/1. Trong ung thư TM 90% là ung thư biểu mô tuyến, 2% là ung thư biểu mô
vảy. Rất hiếm gặp u hắc tố, u lympho TM và các u di căn đến [40].
Triệu chứng lâm sàng của u TM thay đổi theo giai đoạn bệnh: giai đoạn
sớm có những dấu hiệu tương tự viêm TM, giai đoạn muộn bệnh biểu hiện
những dấu hiệu như vàng da, chán ăn, sút cân, dịch cổ chướng, có khối ở hạ
sườn phải.
Cận lâm sàng dựa vào siêu âm và CT scanner ổ bụng.
Có chưa đến 50% các trường hợp ung thư TM được chẩn đoán trước
mổ, bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sau 5 năm sau
mổ chỉ khoảng 5%. Chỉ định loại phẫu thuật trong ung thư TM phụ thuộc vào
giai đoạn bệnh, phẫu thuật cắt TM đơn thuần được chỉ định khi u ở giai đoạn
T1a (u còn giới hạn ở lớp niêm mạc TM) [40].
1.4.4. Chấn thương TM[25],[32],[37]:

trong đó 9 ca có biến chứng nặng phải mổ lại. Có 4 trường hợp tổn thương
ống mật trên tổng số 1203 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình 3 ngày
(1- 27 ngày), thời gian hồi phục sức lao động trung bình 11 ngày (7-42 ngày).
- Scott, Thomas R và cs[35] tổng kết 12397 bệnh nhân được cắt TM
nội soi: Số bệnh nhân chuyển mổ mở là 534 (4%), tỷ lệ tổn thương đường mật
lớn, đường mật nhỏ và rò mật lần lượt là 0,3%; 0,1%; 0,4%; tỷ lệ biến chứng
4%. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ chết 0,08%. Những kết quả trên cho
thấy cắt túi mật nội soi là một phẫu thuật an toàn và có hiệu quả.
- Benoît Navez cs [22] tổng kết trên 609 bệnh nhân viêm túi mật cấp
từ tháng 10/1990 đến 12/1997 được phẫu thuật căt túi mật nội soi, kết quả thu
được như sau: Tỷ lệ biến chứng chung 15%, trong đó 1,97% rò mật sau mổ,
có 0,66% tổn thương đường mật, tỉ lệ tử vong 0,66%.
- Seigo Kitano và cs[36] tổng kết kết quả cắt TM nội soi ở bệnh nhân
viêm TM cấp và nhận thấy: tỷ lệ biến chứng của cắt TM nội soi điều trị viêm
TM cấp là từ 9-15%, tỷ lệ tổn thương OMC từ 0,7-1,3%, tỷ lệ chuyển mổ mở
từ 0,5-28%.


19
1.5.1.2. Tại Việt Nam: Đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của phẫu thuật cắt TM nội soi của nhiều tác giả khác nhau.
- Năm 1997, Nguyễn Tấn Cường[1] nghiên cứu trên 200 bệnh nhân
được mổ cắt TM nội soi tại khoa Ngoại tổng quát bệnh viện Chợ Rẫy (từ
9/1992-3/1995) nhận thấy: Tỷ lệ nữ/nam là 3,76; độ tuổi trung bình 52,4 (18-79);
thời gian mổ trung bình 118 phút (35-450 phút); thời gian trung tiện trung
bình sau mổ 27h; tỷ lệ thành công của phẫu thuật 96%; 4% phải chuyển mổ
mở; tỷ lệ biến chứng 2,5%, tử vong 0,5%. Trong các tai biến trong mổ có 1%
chảy máu, 0,5% tổn thương OGC, thủng tá tràng gặp 0,5%.
- Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc[5] đã đánh giá kết quả cắt TM
bằng phẫu thuật nội soi trên 2589 trường hợp được thực hiện tại bệnh viện Y

nhân nữ giới, 15% bệnh nhân là nam giới, độ tuổi trung bình là 33,8, BMI
trung bình 29,8. Thời gian mổ trung bình 50,8 phút (từ 23-120 phút), lượng
máu mất trong mổ trung bình 22,3ml (từ 5-125ml), không có trường hợp nào
phải chuyển mổ mở. Với 2 trocar có thể thực hiện được phẫu thuật ở 87% số
bệnh nhân, số bệnh nhân còn lại cần dùng thêm một kênh thao tác khác.
- Từ 5/2008 – 6/2010 Vemulapalli P và cs [42] (Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, NY 10467, USA) đã tiến hành cắt TM nội soi 1
lỗ cho 205 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 45 (từ 21-62), BMI trung bình
là 35 (từ 21 - 44), thời gian phẫu thuật trung bình 60 phút (từ 40-120 phút), có
3 bệnh nhân phải đặt thêm trocar, không có trường hợp nào phải chuyển mổ
mở. Tỷ lệ biến chứng là 4% (3 bệnh nhân sót sỏi, 2 bệnh nhân nhiễm trùng
vết mổ, 2 bệnh nhân thoát vị lỗ trocar).
- Năm 2010, Rasic. Z và cs[34] nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân: nhóm
A gồm 48 bệnh nhân được tiến hành SILC, nhóm B gồm 50 bệnh nhân được
cắt TM nội soi thông thường. Thời gian phẫu thuật trung bình của 2 nhóm
tương đương nhau, ở nhóm A là 46±3,5 phút, ở nhóm B là 43±4 phút. Không
có biến chứng sớm sau mổ nào được ghi nhận. Thời gian nằm viện trung bình


21
của cả 2 nhóm là 2 ngày. Các kết quả thu được cho thấy phẫu thuật cắt TM
nội soi 1 lỗ có hiệu quả tương đương phẫu thuật cắt TM thông thường.
1.5.2.1. Tại Việt Nam:
Tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2010 đã bắt đầu triển khai phẫu thuật cắt
TM nội soi 1 lỗ. Cho tới nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá một
cách toàn diện phẫu thuật này.


22


Storz, cùng các dụng cụ mổ nội soi 1 lỗ.

Hình 1.6: Giàn máy nội soi đồng bộ của hãng Kall Storz


24

Hình 1.7: Port dùng trong nội soi 1 lỗ

Hình 1.8: Dụng cụ nội soi 1 lỗ
b. Thực hiện kỹ thuật:
- Chuẩn bị bệnh nhân:
 Bệnh nhân và người nhà được giải thích và đồng ý thực hiện phẫu thuật.
 Thụt tháo.
 Nhịn ăn uống trước 23h đêm hôm trước.
 Dùng thuốc an thần trước mổ nếu cần.
 Test kháng sinh trước mổ.
- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, dạng 2 chân.


25
- Vị trí của giàn máy nội soi và PTV:
1: Phụ (camera)
2:PTV chính
3: Phụ PT
4: Màn hình
5: Bàn dụng cụ

4