1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết tích cực đã được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới như: ACCORD, ADVANCE, DCCT
[1]. Tuy nhiên, một trong những rào cản lớn của vấn đề này là hạ đường huyết.
Hạ đường huyết là tình trạng đường huyết thấp hơn bình thường < 3,9mmol/l,
được xác định bởi tam chứng Whipple [2]. Là biến chứng nguy hiểm, đe dọa tử
vong nếu không phát hiện và điều trị kịp thời. Nghiên cứu ACCORD, ADVANCE
cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong với tình trạng HĐH nặng ở các BN này và cả tỉ
lệ tử vong 5 năm sau [3].
Triệu chứng hạ đường huyết điển hình bao gồm [2]: run, vã mồ hôi, kích
thích, đói, lẫn lộn, nhịp nhanh,… tuy nhiên, có những trường hợp hạ đường huyết
không dễ nhận biết như hạ đường huyết về đêm, hạ ĐH không triệu chứng, HĐH ở
BN lớn tuổi, có nhiều bệnh lý đi kèm,… để lại nhiều hậu quả nghiêm trọngvới BN
trên tim mạch, hệ thần kinh hoặc chấn thương, tai nạn, ảnh hưởng lên người khác
[4]. Ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, khiến BN lo lắng, sợ hãi thậm chí có thể dẫn đến
tự bỏ điều trị, làm giảm chất lượng cuộc sống,tốn kém thêm chi phí điều trị bệnh.
Ngoài vấn đề cá thể hóa điều trị BN ĐTĐ, mục tiêu kiểm soát ĐH phụ thuộc
vào đối tượng BN, với một số nhóm BN đặc biệt thì mục tiêu HbA1c có thể nới
lỏng đến 8%. Đến năm 2015, ADA đã quyết định thay đổi mục tiêu điều trị kiểm
soát ĐH lúc đói từ (3,9 -7,2 mmol/l) thành (4,4 - 7,2 mmol/l). Sự thay đổi này chỉ ra
với mục tiêu ĐH cao hơn vẫn đáp ứng tốt mục tiêu HbA1c, đồng thời hạn chế việc
điều trị quá mạnh tay, cung cấp khoảng an toàn hơn cho các thuốc làm giảm ĐH
như insulin để đạt được mục tiêu tối ưu theo khuyến cáo [3].
Mức lọc cầu thận (MLCT) được định nghĩa là lượng huyết tương được lọc
qua cầu thận trong một đơn vị thời gian, phản ánh chức năng lọc của thận và là
thông số được dùng làm đại diện để đánh giá chức năng chung của thận, trong lâm
sàng dùng để đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận và phân loại giai đoạn bệnh
thận mạn [5]. Theo NHANES, 39,7% BN ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn ở các mức



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
1.1.1. Định nghĩa
Hạ đường huyết là tình trạng đường huyết hạ thấp bất thường mà có thể gây
nguy hiểm cho BN. Hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy
ra khi đường huyết < 54 mg/dl (3,0 mmol/l). Tuy nhiên, với BN ĐTĐ đang điều trị
thì mức glucose máu cảnh báo < 3,9mmol/l là quan trọng với đối với điều chỉnh liều
thuốc điều trị của thuốc hạ glucose máu trong chăm sóc lâm sàng và thường liên
quan đến triệu chứng hạ glucose máu. Hạ glucose máu trầm trọng được định nghĩa
là thiếu ý thức trầm trọng cần sự trợ giúp từ người khác để hồi phục và có thể tiến
triển đến mất ý thức, hôn mê và thậm chí tử vong. Được hồi phục khi nhanh chóng
bù glucose hoặc glucagon. [2], [3], [4].
1.1.2. Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết
* Cơ chế điều hòa đáp ứng với tình trạng hạ đường huyết [3], [8], [10], [11]
Cơ chế điều hòa là cơ chế bảo vệ của cơ thể ngăn cản HĐH và duy trì trạng
thái đường huyết bình thường. Các quá trình tương tự xuất hiện có liên quan đến
đường huyết và chủ yếu là do cơ chế ức chế bài tiết insulin và kích thích giải phóng
hormon điều hòa ngược.
 Insulin
Sự bài tiết insulin nội sinh giảm là do giảm sự kích thích của glucose đối với
sự kết hợp giữa tác dụng của alpha - adrenergic lên hệ thần kinh và tăng giải phóng
các catecholamin vào tuần hoàn. Giảm insulin máu phản ứng là yếu tố quan trọng
để duy trì lượng đường huyết cần thiết.
 Các Catecholamin
Các catecholamin trong tuần hoàn huy động glycogen ở cơ, làm tăng các acid béo
tự do do thủy phân các triglycerid ở mô mỡ. Các acid béo tự do này thúc đẩy sự tân tạo

5

5.0

4.6 mmol/L

Ức chế tiết
Insulin nội sinh
3.8 mmol/L

Đường máu tĩnh mạch (mmol/L)

4.0

3.0

2.0

Giải phóng hormon
điều hòa ngược
- Glucagon
- Epinephrine

3.2 - 2.8 mmol/L

Khởi phát triệu
chứng
- TK tự động
- TC TK do giảm
glucosse

Hình 1.1. Cơ chế điều hòa ngược theo đường huyết bao gồm khởi phát triệu
chứng báo hiệu và suy giảm nhận thức [11]
1.1.3. Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết
- Tuổi: hạ đường huyết hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi [12]. Tuổi trung bình của
BN cao tương đương với thời gian mắc bệnh lâu, có nhiều bệnh lý phối hợp và phải
dùng nhiều thuốc, do đó làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và hạ đường huyết nặng.
- Thời gian mắc ĐTĐ: Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dài hơn sẽ tăng nguy
cơ HĐH do mất khả năng bài tiết insulin nội sinh, phải điều trị insulin và/hoặc
Sulfonylurea liều cao; hoặc phải điều trị tích cực do có nhiều biến chứng hoặc nguy
cơ biến chứng. Hơn nữa BN ĐTĐ nhiều năm có nhiều biến chứng thường hay bị
những cơn HĐH nặng xảy ra và sẽ mất dần nhận cảm với các dấu hiệu cảnh báo của
HĐH, do đó làm tăng nguy cơ HĐH không triệu chứng [9].
- Tiền sử HĐH nặng: Một khi bệnh nhân đã bị cơn hạ đường huyết nặng, nguy
cơ xuất hiện các cơn hạ đường huyết nặng trong năm, sau đó tăng gấp vài lần. Cần


6

hết sức cẩn thận với những bệnh nhân bị hạ đường huyết tái phát do làm giảm đáp
ứng với hormon với hạ đường huyết, làm tăng các cơn hạ đường huyết không phát
hiện được [9], [12].
- Kiểm soát đường huyết tích cực: Cố gắng duy trì mức đường huyết hay mức
HbA1c bình thường. Đôi khi mục tiêu này có thể do sự lo ngại quá mức của bản
thân bệnh nhân, của những người thân trong gia đình bệnh nhân, hoặc do nhân viên
y tế ít kinh nghiệm. Một vài trường hợp bệnh nhân tự đặt mục tiêu để tránh các biến
chứng mạn tính của đái tháo đường [13], [14].
- HĐH không triệu chứng: ở những BN bị HĐH nhiều lần thì triệu chứng
HĐH sẽ mờ nhạt dần và không còn điển hình, đôi khi BN không phát hiện ra. Chỉ
phát hiện trong trường hợp theo dõi đường máu thường qui.
- BN uống rượu sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa insulin, đặc biệt ở bệnh nhân

biệt là suy thận giai đoạn cuối đều có suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng, chán ăn và
nôn có thể làm giảm dự trữ glycogen ở gan, là kho dự trữ cho quá trình phân hủy
glycogen tạo glucose, đây là đặc điểm thường thấy làm tăng nguy cơ HĐH.
+ Chế độ điều trị [12], [16]: gồm nhiều yếu tố liên quan đến HĐH như BN
không khám và theo dõi quản lý điều trị định kỳ, không xét nghiệm, tự điều trị hoặc
tự chỉnh thuốc. Trong đó chủ yếu là do sử dụnginsulin và thuốc viên không hợp lý
bao gồm:
-

Do bác sỹ:
+ Chỉ định sai phác đồ
+ Không giảm liều insulin (sau khi tăng tạm thời) sau nhiễm trùng, phẫu thuật.
+

Thuốc viên khi BN đã có suy thận nặng, hoặc liều thuốc không phù hợp với

tình trạng BN
-

Do bệnh nhân:
+ Sai phác đồ: nhầm loại insulin hoặc bệnh nhân tự ý thay đổi loại insulin,
phối hợp phác đồ insulin nhiều mũi với SU.
+ Sai liều: do dùng quá liều insulin bác sỹ chỉ định, các lỗi khi dùng insulin là
lấy liều insulin, nhầm liều buổi sáng với liều buổi chiều.
+ Kỹ thuật tiêm insulin sai, không biết cách tiêm insulin. Hấp thu insulin quá
nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da, tiêm những vùng hoạt
động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin.
+ Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc viên HĐH, hay
bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ tiêm insulin.


ngay lập tức, đôi khi không có tiền triệu hoặc nối tiếp các triệu chứng có trước. Hôn
mê yên lặng, hôn mê sâu có thể gặp hội chứng bó tháp một hoặc hai bên:
Babinski(+), phản xạ gân xương nhanh nhậy, trong một số trường hợp có thể mất
phản xạ gân xương. Tăng trương lực cơ và co giật khu trú hoặc toàn thể có thể gặp.
Không có rối loạn nhịp thở.
- Các thể lâm sàng hạ đường huyết [10]:


9

+ Hạ đường huyết nặng: là HĐH có triệu chứng cần sự hỗ trợ giúp từ người khác...
+ Hạ đường huyết được thông báo: được đánh dấu bằng HĐH có triệu chứng
và thử ĐM ≤ 3,9mmol/l
+ Hạ đường huyết tiềm tàng (không có triệu chứng báo trước):
Hay gặp ở BN áp dụng phương pháp trị liệu tích cực. HĐH không triệu chứng
xảy ra nhiều lần sẽ gây tai hại. Làm giảm cơ chế hoạt động của hệ thống hormon ngăn
chặn hạ đường huyết. Hạ thấp ngưỡng cảnh báo về nguy cơ hạ đường huyết của cơ thể.
Chẩn đoán xác định hạ đường huyết tiềm tàng khi ĐH < 3,1 mmol/l (55 mg/dl).
+ Hạ đường huyết tiếp theo tăng đường huyết -Hiệu ứng Somogyi.
+ Hiện tượng “bình minh” và “trước bình minh”: là hiện tượng tăng đường
huyết thứ phát sau khi hạ đường huyết ban đêm. Chỉ cần tăng Insulin vừa phải cũng
có thể gây hạ đường huyết do cơ chế điều hoà bị suy giảm. Insulin cần thiết để duy trì
đường huyết hằng định trước bình minh ít hơn khoảng 20 - 30% so với bình minh.
Insulin chậm dùng trước bữa tối thường gây tăng insulin máu khoảng 1 đến 3 giờ
sáng (giai đoạn trước bình minh) và sẽ thấp hơn trước bữa sáng. Khi dùng liều cao
hơn sẽ gây tăng insulin vào khoảng 1 đến 3 giờ sáng làm tăng nguy cơ HĐH ban
đêm. Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm ĐH khi đi ngủ vào thời điểm từ 2 - 3 giờ sáng.
+ Có thể HĐH: Khi BN mô tả có triệu chứng của HĐH nhưng lại không xác
định bằng thử ĐH
+ Giả HĐH: Khi có triệu chứng như của HĐH nhưng thử ĐH >3,9mmol/l

bình vào khoảng 12 ml/phút/năm [5 ], [10]. Hậu quả cuối cùng là suy thận mạn tính
giai đoạn cuối, làm gia tăng tỉ lệ BN suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường nhất
là ở các nước phát triển, theo thống kê năm 2012 ở Hoa Kỳ tỉ lệ BN suy thận mạn
giai đoạn cuối do ĐTĐ là trên 40% [6]. Tại Việt Nam, một số công bố kết quả
nghiên cứu trên các đối tượng khác nhau cho thấy tỉ lệ biến chứng thận cũng ở mức
cao 22,7 - 38,9% [8], [15]. Biến chứng thận ở BN ĐTĐ thường đi kèm với các biến
chứng mạn tính khác bởi nó là hậu quả tổn thương lan tỏa hệ thống mạch máu lớn
và mạch máu nhỏ ở BN ĐTĐ. Suy chức năng thận làm gia tăng rối loạn nội môi,
trầm trọng thêm rối loạn chuyển hóa trong cơ thể người bệnh, làm tăng nặng các
biến chứng khác, tăng tỉ lệ tử vong ở BN đái tháo đường [13], [15].


11

1.2.2. Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường týp 2
Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường cho đến nay vẫn chưa được
hiểu biết một cách đầy đủ. Cơ chế tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp, có sự
tham gia của rất nhiềuyếu tố, trong đấy hai yếu tố quan trọng là tăng đường huyết mạn
tính và vấn đề huyết động của thận (tăng áp lực cầu thận) đóng vai trò chính gây nên
một loạt các biến đổi trong cấu trúc thận, ngoài ra có thể chịu ảnh hưởng mạnh bởi yếu
tố gen. Ở ĐTĐ týp1, diễn biến của cơ chế tổn thương thận diễn ra qua 5 giai đoạn rõ
rệt: chẩn đoán -> tăng lọc cầu thận ->microalbumin niệu -->macroalbumin niệu-> suy
thận mạn, đối với ĐTĐ týp2 do bệnh diễn biến âm thầm nên ngay từ thời điểm chẩn
đoán có thể đã có macroalbumin niệu, hoặc đã có suy thận mạn rồi [5], [6], [17].
1.2.3. Phân chia giai đoạn tổn thương thận do đái tháo đường [6], [17], [18]
Bệnh thận do đái tháo đường được chia thành hai giai đoạn: giai đoạn sớm
hay giai đoạn tiền lâm sàng (thể có miroalbumin niệu) và giai đoạn muộn hay giai
đoạn có triệu chứng lâm sàng (thể macroalbumin niệu, suy thận mạn tính). Gần đây,
nhiều tác giả cho rằng biểu hiện sớm nhất của bệnh thận do đái tháo đường là tăng
mức lọc cầu thận thoáng qua do sự tăng áp lực trong mao mạch cầu thận, đó là sự


MLCT (ml/phút/1,73 m2)

Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng

90-130

Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ

60-89

Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình

30-59

Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng

15-29

Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng

< 15 (điều trị thay thế).

1.2.5. Tổn thương thận cấp ở đái tháo đường týp2
Tổn thương thận cấp thường được chẩn đoán bởi tình trạng nồng độ creatinin
máu tăng nhanh, thể hiện MLCT suy giảm nhanh trong một khoảng thời gian ngắn
có thể kèm theo giảm lượng nước tiểu (theo tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn


13

14

- Với MLCT suy giảm thì hầu hết các thuốc viên ĐTĐ cần phải được điều
chỉnh liều hoặc một số thuốc không được sử dụng khi MLCT giảm nhiều, cụ thể
như sau:
 Metformin: Là nhóm thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ2, tuy nhiên
khi MLCT suy giảm thì metformin có thể tích tụ, ức chế quá trình tân tạo glucose,
tăng nguy cơ gây nhiễm toan lactic. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây cho thấy
metformin có thể được sử dụng thận trọng ở BN có MLCT 45-60 ml/ph hoặc thậm
chí thấp hơn (30-45ml/ph) bằng cách giảm nửa liều và theo dõi chức năng thận
thường xuyên, FDA và ADA - EASD đã đưa ra đồng thuận mới về việc có thể sử
dụng metformin cho đến mức MLCT là 30ml/ph và cần được điều chỉnh liều. Tuy
nhiên, không nên xem nhẹ nguy cơ nhiễm acid lactic và thuốc có thể phải ngưng
ngay khi có tình trạng suy thận không ổn định, hoặc khi có các biến cố cấp tính (như
sốt cao), rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, nôn ói) và mất nước, dùng thuốc cản quang.
 Nhóm Sulfonylurea: Là nhóm thuốchiện còn được sử dụng rộng rãi trong
điều trị ĐTĐ typ 2, và ở tại Việt Nam là lựa chọn đứng ở vị trí thứ 2 sau thất bại với
metformin do hiệu quả mạnh và giá thành rẻ. Tuy nhiên, là nhóm thuốc làm tăng
nguy cơ HĐH nặng và nhiều so với tất cả các thuốc viên khác, đặc biệt ở người cao
tuổi và BN có kèm suy thận. Một nghiên cứu ở Đức khảo sát các trường hợp mới
mắc của HĐH nặng và các yếu tố lâm sàng liên quan. Các đặc điểm có liên quan
được xác định gồm: BN ĐTĐ typ2 lớn tuổi, MLCT thấp (46±24ml/ph), suy thận
(chiếm 73%) và dùng kèm nhiều thuốc. Hầu hết các Sulfonylure đều được bài tiết
tại thận, rất ít nghiên cứu dược động học được thực hiện trên sulfonylurea ở BN có
suy thận, các SU thế hệ 1 đã được thay thế hoàn toàn bởi SU thế hệ 2.
- Glibenclamid (Glyburide): các nghiên cứu cho thấy nguy cơ HĐH trầm
trọng và kéo dài ở BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối và những BN có tiền căn
HĐH, ăn kém, ĐTĐ lâu năm, có nghiên cứu can thiệp việc giảm sử dụng glyburid 3
tháng ở BN ngoại trú cao tuổi kèm suy thận, mặc dù mức kiểm soát ĐH không thay
đổi nhưng nguy cơ HĐH lại có xu hướng giảm.

với MLCT từ 30 - 60ml/ph thì việc sử dụng cũng phải hết sức thận trọng bởi tăng
nguy cơ tác dụng phụ khác như suy tim, …
 Thuốc ức chế men DPP4
Là nhóm thuốc dựa trên hiệu ứng incretin, giúp cải thiện kiểm soát đường
huyết (đặc biệt là ĐH sau ăn) mà không gây HĐH (trái ngược với SU) và trung tính


16

về cân nặng. Nhiều nhóm thuốc có mặt trên thị trường hiện nay gồm: Sitagliptin,
vildagliptin, saxagliptin và alogliptin, linagliptin với dược động học khác nhau. Đã
có nhiều nghiên cứu của thuốc trên nhóm BN có BTM, và kết quả từ các nghiên cứu
chỉ ra với các mức độ suy thận khác nhau thì các thuốc (trừ linagliptin, do được đào
thải chủ yếu qua mật, có thể sử dụng ở mọi mức độ suy thận và không cần chỉnh
liều) cần được giảm liều để đảm bảo được tính an toàn của thuốc mà vẫn duy trì
được tác dụng HĐH.
 Nhóm ức chế SGLT2
Ức chế SGLT2 là thuốc HĐH mới tác động lên thận với cơ chế độc lập
không phụ thuộc insulin, bằng cách ức chế tái hấp thu lượng glucose đã được lọc,
tăng thải glucose qua nước tiểu. Cơ chế tác động đã đem lại hiệu quả không chỉ
trong việc kiểm soát ĐH và cả khả năng giảm cân và hạ huyết áp động mạch.
Dapagliflozin là thuốc ức chế SGLT 2 có nhiều bằng chứng lâm sàng nhất cho đến
nay. Hiện nay, đang có vài nghiên cứu trên đối tượng BN có giảm MLCT và chưa
có kết quả. Nghiên cứu CANVAS (canaglifozin cardiovascular assessment study),
EMPA-REG cho thấy giảm đạm niệu bài xuất, giảm tốc độ giảm MLCT ở các BN
nghiên cứu từ 39% đến 53%
 Nhóm đồng vận thụ thể GLP1:
Bao gồm: Exenatide và liraglutide, lixisenatide làm phong phú thêm cho lựa
chọn điều trị ĐTĐ typ2. Tuy nhiên, do đặc tính dược động học của thuốc nên có
một vài hạn chế đã được ghi nhận khi dùng ở BN có suy giảm chức năng thận. Các



18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Là các BN chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m 2 bị
hạ đường huyết khi nhập viện hoặc đang nằm điều trị nội trútại Bệnh viện
Thanh Nhàn.
 Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có
mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m2 và hạ đường huyết có đủ tiêu chuẩn
lựa chọn, không bao gồm tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN
 BN được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của ADA năm 2010 [1].
 BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn của IDF 2012 [16 ]:


Tuổi thường > 40 tuổi.



Bệnh thường tiến triển âm thầm, các triệu chứng lâm sàng kinh điển thường
kín đáo.



Glucose máu tăng vừa phải, đi đôi với rối loạn lipid máu.



Hạ đường huyết nhưng không bị ĐTĐ trước đó

-

BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.2. THỜI GIAN VÀĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Dự kiến từ tháng 7 /2018 đến 6/2019
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Thanh Nhàn: Khoa Nội tiết và các khoa lâm sàng khác trong BV
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ TIẾN HÀNH
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Các bước tiến hành
Tất cả các BN được tiến hành theo các bước: Hỏi bệnh, khám bệnh, làm các
xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất.
2.3.2.1. Hỏi bệnh:

 Các thông tin về hành chính: tên, tuổi, giới, trình độ văn hóa, nghề nghiệp
 Các thông tin về bệnh:
- Tình huống phát hiện bệnh (lý do vào viện)
- Tiền sử bản thân:
+ Thời gian phát hiện ĐTĐ
+ Bệnh lý phối hợp
+ Hạ đường huyết: số lần, triệu chứng LS, thử ĐMMM khi có biểu hiện
HĐH không?, có được xử trí HĐH trước khi vào viện không?
+ Có dùng thuốc nam, bắc, thuốc tễ, thuốc không rõ nguồn gốc không
+ Thuốc điều trị ĐTĐ: phương pháp điều trị trước khi bị HĐH, có mới
thay đổi phác đồ điều trị không, Xét nghiệm cũ và đơn thuốc cũ




Thời gian bị HĐH:
+ Đêm - sáng sớm (từ 23h đến 6h)
+ Sáng (6h đến 12h)
+ Chiều - tối (sau 12h đến trước 23h)



Địa điểm bị HĐH:
+ Trong bệnh viện: BN đang nằm điều trị tại bất kỳ khoa nào trong bệnh viện.
+ Ngoài bệnh viện: Những BN vào viện vì HĐH (ở nhà, ngoài đường, đi
khám bệnh)



Triệu chứng lâm sàng:
+ Không có triệu chứng
+ Triệu chứng thần kinh thực vật
+ Triệu chứng thần kinh trung ương


21



Xử trí: có được xử trí HĐH trước khi vào viện không.

2.3.2.2. Khám lâm sàng

động mạch ngoại biên, hoặc tai biến mạch máu não, chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh,
khám lâm sàng như : khám hệ thống mạch ngoại vi (bắt mạch ngoại biên và nghe
phát hiện tiếng thổi ở các mạch lớn hoặc cơn đau thắt ngực, dấu hiệu đau cách hồi
chi, yếu hoặc liệt người…, XN cận lâm sàng có bằng chứng
+ Biến chứng thần kinh tự động: Gồm hệ tim mạch khi có tụt huyết áp tư
thế: Giảm huyết áp tâm thu ≥20mmHg và /hoặc ≥10 mmHg với HA tâm trương,


22

nhịp tim nhanh khi nghỉ. Hoặc biến chứng thần kinh tự động tiết niệu; Biến chứng
thần kinh tự động tiêu hóa qua hỏi bệnh, khám, và XN cần thiết.
+ Biến chứng bàn chân: loét, thiểu dưỡng, xơ chai, hoại tử khô, hoại tử ướt
2.3.2.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu:
 XN công thức máu tại Khoa Huyết học BV Thanh Nhàn
 XN sinh hóa tại Khoa Sinh hóa BV Thanh Nhàntrên máy Cobas C501 của
hãng Roche và máy miễn dịch Cobas e 601 của Roche:

 Glucose máu:
+ Định lượng glucose máu tĩnh mạch lúc đói bằng phương pháp Hexokinase.
 Định lượng HbA1c bằng phương pháp sắc ký lỏng trao đổi hiệu năng cao.
 Lipid máu: Cholesterol toàn phần, HDL- C, LDL- C, Triglycerid bằng
phương pháp enzyme so màu.

 Chức năng thận (đánh giá nhiều lần):
+ Định lượng Creatinin huyết thanh bằng phương pháp enzyme.
+ XN nhiều thời điểm.
+ Lấy giá trị creatinin máu trước và sau khi điều trị các nguyên nhân cấp tính
và tình trạng bệnhđã ổn định, từ đó ước tính MLCT tại các thời điểm.

quản), 6h sáng ngủ dậy cho BN đi tiểu bãi đầu tiên không lấy và bắt đầu ghi giờ từ
đó, lấy tất cả lượng nước tiểu trong ngày cho đến bãi cuối vào 6h sáng hôm sau. Đo
lượng nước tiểu thu được đó là lượng nước tiểu 24h (V/24h).
+ Phương pháp XN: Định lượng Protein niệu theo phương pháp endpoint,
kết quả biểu thị bằng U (g/l).
+ Cách tính protein niệu 24h:
Protein niệu 24h (g/24h) = V/24h (l) x U (g/l)
-

Định lượng microalbumin niệu:
+ Xét nghiệm định lượng MAU ở những BN XN protein niệu âm tính
+ Nguyên lý: Định lượng MAU theo phương pháp miễn dịch đo độ đục trên

máy CobasC501.
+ Kỹ thuật tiến hành: Lấy 5ml nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng sau khi BN
ngủ dậy (BN không vận động thể lực) để tiến hành XN MAU và creatinin ở cùng
mẫu nước tiểu.
+ Định lượng creatinin niệu bằng kỹ thuật phương pháp ứng enzyme.
+ Từ đây tính chỉ số ACR (albumin creatinin ratio) bằng albumin niệu chia
cho creatinin niệu.
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
-

XN thường quy:điện tâm đồ, siêu âm ổ bụng, chụp tim phổi thẳng

-

XN chẩn đoán biến chứng:
+ Đo ABI tại BV Thanh Nhàn



Đánh giá chỉ số BMI: Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu

vực châu Á - Thái bình dương năm 2004 [16]
Bảng 2.1 Phân loại BMI
Xếp loại
Gầy
Bình thường
Thừa cân
Có nguy cơ
Béo phì
 Đánh giá xét nghiệm:
-

Mức độ kiểm soát HbA1c theo ADA -2018[1]:

BMI

- Chẩn đoán microalbumin niệu theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
[1], [6]: Microalbumin niệu (MAU) dương tính: khi ACR (Albumin Creatinin
Ratio) ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên: 30-300 (mg/g) hoặc MAU ở nước tiểu 24h: 30300mg/24h.
- Hạ Kali máu [6]:
+ Nhóm Kali máu bình thường 3,5 - 5,5 mmol/l
+ Nhóm hạ Kali máu < 3,5 mmol/l
- Điện tim:
 Chia khoảng thời gian QTc