1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết tích cực đã được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới như: ACCORD, ADVANCE, DCCT
[1]. Tuy nhiên, một trong những rào cản lớn của vấn đề này là hạ đường huyết.
Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường là tình trạng đường huyết thấp có
thể gây nguy hiểm cho BN và được xác định khi ĐH < 3,9mmol/l [1], [2]. Là biến
chứng nguy hiểm, đe dọa tử vong nếu không phát hiện và điều trị kịp thời. Nghiên
cứu ACCORD, ADVANCE cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong với tình trạng
HĐH nặng ở các BN này và cả tỉ lệ tử vong 5 năm sau [3].
Triệu chứng hạ đường huyết điển hình bao gồm [2]: run, vã mồ hôi, kích
thích, đói, lẫn lộn, nhịp nhanh,…tuy nhiên, có những trường hợp hạ đường huyết
không dễ nhận biết như hạ đường huyết về đêm, hạ ĐH không triệu chứng, HĐH ở
BN lớn tuổi, có nhiều bệnh lý đi kèm,… để lại nhiều hậu quả nghiêm trọngvới BN
trên tim mạch, hệ thần kinh hoặc chấn thương, tai nạn, ảnh hưởng lên người khác
[4]. Ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, khiến BN lo lắng, sợ hãi thậm chí có thể dẫn đến
tự bỏ điều trị, làm giảm chất lượng cuộc sống, tốn kém thêm chi phí điều trị bệnh.
Ngoài vấn đề cá thể hóa điều trị BN ĐTĐ, mục tiêu kiểm soát ĐH phụ thuộc
vào đối tượng BN, với một số nhóm BN đặc biệt thì mục tiêu HbA1c có thể nới
lỏng đến 8%. Đến năm 2015, ADA đã quyết định thay đổi mục tiêu điều trị kiểm
soát ĐH lúc đói từ (3,9 -7,2 mmol/l) thành (4,4 - 7,2 mmol/l). Sự thay đổi này chỉ ra
với mục tiêu ĐH cao hơn vẫn đáp ứng tốt mục tiêu HbA1c, đồng thời hạn chế việc
điều trị quá mạnh tay, cung cấp khoảng an toàn hơn cho các thuốc làm giảm ĐH
như insulin để đạt được mục tiêu tối ưu theo khuyến cáo [3].
Mức lọc cầu thận (MLCT) được định nghĩa là lượng huyết tương được lọc
qua cầu thận trong một đơn vị thời gian, phản ánh chức năng lọc của thận và là
thông số được dùng làm đại diện để đánh giá chức năng chung của thận, trong lâm
sàng dùng để đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận và phân loại giai đoạn bệnh
thận mạn [5]. Theo NHANES, 39,7% BN ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn ở các mức




3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là “một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu,
hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; Khiếm khuyết trong hoạt động của insulin;
Hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối
loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận,
thần kinh, tim và mạch máu” [1], [15].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn áp dụng theo Hiệp hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam năm
2018, theo đó chẩn đoán ĐTĐ được khẳng định nếu có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn
sau [21]:
1. Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm ít nhất 8h) ≥ 7 mmol/l, ít nhất hai lần.
2. Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l, kết hợp với các triệu chứng kinh điển
của tăng glucose máu là: Uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân.
3. Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết bằng
75gram glucose ≥ 11.1 mmol/l.
4. HbA1c ≥ 6,5% làm với phương pháp sắc ký lỏng ở phòng thí nghiệm theo
chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ- chuẩn hóa theo nghiên cứu
DCCT [16].
1.1.3. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng của BN ĐTĐ týp 2 có thể xuất hiện ngay khi mới chẩn đoán
bởi vì bệnh thường không được chẩn đoán trong nhiều năm đầu do tăng glucose
máu phát triển rất từ từ và ít có triệu chứng điển hình của ĐTĐ [20].

5

 HbaA1c < 7% cho cả ĐTĐ typ 1 và typ2
 ĐH lúc đói: 4,4 -7,2mmol/l và ĐH sau ăn: < 10mmol/l
 Mục tiêu kiểm soát ĐH có thể khác nhau tùy theo từng bệnh nhân (cá thể hóa
điều trị), có thể cao hơn 7,5 ->8% với BN cao tuổi, nhiều bệnh lý phối hợp, ở
một mình.
 Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.
1.1.4.2. Chế độ dinh dưỡng
Là nền tảng cơ bản cho điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng BN và
phải thỏa mãn các yếu tố cơ bản như: đủ chất đạm, bột, mỡ, vitamin, muối khoáng
và nước, không làm tăng ĐH sau ăn, không làm hạ ĐH lúc xa bữa ăn, duy trì cân
nặng ở mức hợp lý, đủ để duy trì hoạt động thể lực bình thường, phù hợp với tập
quán ăn uống, đơn giản và không quá cầu kỳ, đắt tiền, không làm tăng các yếu tố
nguy cơ như rối loạn lipid, tăng huyết áp, suy thận…
Phân bố 3 bữa ăn chính hoặc thêm bữa phụ nếu tiêm nhiều mũi insulin, ăn
bữa phụ trước đi ngủ để tránh hạ ĐH ban đêm
Rượu bia: uống được với số lượng vừa phải (5-15g/ngày)
1.1.4.3. Vận động thể lực: Rất quan trọng
 Giúp tiêu thụ ĐH, có ý nghĩa khi tập >30 phút/ ngày và 5 ngày/ tuần
 BN nên chọn các môn thể thao phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện
hoàn cảnh của mình (nên hỏi ý kiến bác sỹ điều trị, đặc biệt với BN có biến
chứng mạn tính)
1.1.4.4. Lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường
 Mục tiêu điều trị: Phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất,
đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7% trong vòng 3 tháng.
 Thuốc viên điều trị ĐTĐ typ 2


6

 Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của Hội Nội tiết - Đái
tháo đường Việt Nam 2018 như sau [21]:
Nếu điều trị thuốc uống thất bại hoặc xuất hiện tác dụng phụ thì chuyển điều
trị insulin hoặc kết hợp insulin.


7

Các phác đồ tiêm Insulin:
 Điều trị quy ước:
o 1 mũi/ngày: Insulin Mixtard hoặc NPH, lantus, levemir tiêm tối hoặc
trước ăn 30 phút với Mixtard
o 2 mũi/ngày: Insulin Mix hoặc NPH, sáng 2/3 tổng liều, chiều 1/3 tổng
liều, tiêm trước ăn 30 phút.
 Phác đồ nhiều mũi:
o 3 mũi (2 mũi nhanh và 1 mũi hỗn hợp hoặc bán chậm): Insulin nhanh
trước ăn sáng và trưa, Insulin Mix trước ăn chiều
o 4 mũi (3mũi nhanh và 1 mũi nền) : Insulin nhanh trước ăn sáng, trưa,
chiều, Insulin nền trước đi ngủ (bedtime)
 Chú ý:


Dò liều insulin từ thấp đến cao tuỳ theo đường huyết đến khi đạt mục tiêu
điều trị. Nên tăng liều 2UI/lần, không tiêm quá 40UI/lần



Tiêm insulin phải phù hợp với chế độ ăn uống để đảm bảo lúc đường huyết
tăng cao (1-2h sau ăn) là lúc insulin có tác dụng mạnh nhất và lúc đường máu
xuống thấp (trên 3h sau ăn) là lúc insulin có tác dụng yếu nhất, nhằm mục đích

ra khi đường huyết

4.0

3.0

Đường máu tnh mạch (mmol/L)

Ức chế tiết
Insulin nội sinh
3.8 mmol/L

Giải phóng hormon
3.2 - 2.8 mmol/L
điều hòa ngược
- Glucagon
3.0 - 2.4 mmol/L
3.0 mmol/L
2.8 mmol/L
Khởi phát triệu chứng
- Epinephrine
- TK tự động
Suy giảm sinh lý thần kinh.
Biến đổi điện
Suy giảm
não đồ
nhận thức.
- TC TK do giảm glucosse
- Khởi phát đáp ứng
- Không làm dược hành động phức tạp



ứng với hormon với hạ đường huyết, làm tăng các cơn hạ đường huyết không phát
hiện được [9], [12].
- Kiểm soát đường huyết tích cực: Cố gắng duy trì mức đường huyếthay mức
HbA1c bình thường. Đôi khi mục tiêu này có thể do sự lo ngại quá mức của bản
thân bệnh nhân, của những người thân trong gia đình bệnh nhân, hoặc do nhân viên
y tế ít kinh nghiệm. Một vài trường hợp bệnh nhân tự đặt mục tiêu để tránh các biến
chứng mạn tính của đái tháo đường [13], [14].
- HĐH không triệu chứng: ở những BN bị HĐH nhiều lần thì triệu chứng
HĐH sẽ mờ nhạt dần và không còn điển hình, đôi khi BN không phát hiện ra. Chỉ
phát hiện trong trường hợp theo dõi đường máu thường qui.
- BN uống rượu sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa insulin, đặc biệt ở bệnh nhân
nghiện rượu sẽ dễ bị hôn mê hạ đường huyết. Do rượu ngăn cản quá trình tân tạo
đường là yếu tố chính duy trì đường máu khi không hấp thu được thức ăn. Rượu
làm mất các triệu chứng cảnh báo hạ đường huyết. Hạ đường huyết do rượu thường
xảy ra sau ăn từ 8-12 giờ. Bệnh nhân trước đó uồng nhiều rượu, bỏ ăn hoặc ăn ít
làm giảm nguồn dự trữ glycogen [13].
- Sai lầm chế độ ăn [2], [12]: ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ bữa sau
ăn, thiếu bữa ăn phụ, lùi giờ ăn. Nếu mức insulin sau bữa ăn đủ cao, đỉnh đường
huyết sau ăn thường không cao hơn đường huyết trước ăn quá 5,6 mmol/l. Nồng độ
insulin cao sau ăn làm giải phóng glucose của gan và làm tăng tốc độ sử dụng glucose
của cơ thể gấp 3 đến 5 lần. Ý nghĩa thực tiễn của việc tăng insulin sau ăn là nếu BN
không ăn, giảm cân hay chậm hấp thu sẽ làm giảm đường huyết 5,6 mmol/l hoặc hơn
trong vòng 1 giờ.
- Hoạt động thể lực không thường xuyên, đôi khi hoạt động thể lực gắng sức
[14], [15].Khi gắng sức sẽ làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân, tuy nhiên đường huyết
vẫn ổn định vì gan tăng giải phóng glucose để đạt tốc độ sử dụng glucose của cơ khi
gắng sức. Với BN không có chế độ hoạt động thể lực thường xuyên hoặc thể dục gắng
sức quá sẽ dễ dẫn đến nguy cơ HĐH do đường máu dao động nhiều.



Do bệnh nhân:
+ Sai phác đồ: nhầm loại insulin hoặc bệnh nhân tự ý thay đổi loại insulin,
phối hợp phác đồ insulin nhiều mũi với SU.
+ Sai liều: do dùng quá liều insulin bác sỹ chỉ định, các lỗi khi dùng insulin là
lấy liều insulin, nhầm liều buổi sáng với liều buổi chiều.
+ Kỹ thuật tiêm insulin sai, không biết cách tiêm insulin. Hấp thu insulin quá
nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da, tiêm những vùng hoạt
động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin.
+ Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc viên HĐH, hay
bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ tiêm insulin.


14

- Do thuốc phối hợp:
+ Quá liều sulfonylurea
+ Phối hợp với nhóm biguanid và các nhóm thuốc viên điều trị ĐTĐ khác.
1.2.4. Phân loại mức độ hạ đường huyết
- Phân loại HĐH theo triệu chứng lâm sàng theo ADA - 2018 [1].
+ Mức độ nhẹ: bệnh nhân tự xử trí được cơn HĐH bằng đường ăn uống mà
không cần sự hỗ trợ của người khác.
+ Mức độ nặng: bệnh nhân không tự xử trí được cơn HĐH, cần sự hỗ trợ của
người khác, không điều trị được bằng đường ăn uống.
1.2.5. Triệu chứng và chẩn đoán hạ đường huyết [2], [10], [14]
- Biểu hiện lâm sàng: dấu hiệu chung là mệt xuất hiện đột ngột không giải
thích được, đau đầu, chóng mặt, thỉu.
Dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, da xanh, hồi hộp trống ngực, run tay,
cảm giác lạnh, tăng tiết nước bọt.
Dấu hiệu tim mạch: nhịp nhanh trên thất, có thể gặp nhịp nhanh thất, tăng

+ Giả HĐH: Khi có triệu chứng như của HĐH nhưng thử ĐH >3,9mmol/l
- Cận lâm sàng: triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương
xứng nhau.
+ Xét nghiệm sinh hóa đường huyết
nhiều tác giảcho rằng biểu hiện sớm nhất của bệnh thận dođái tháođường là tăng
mức lọc cầu thận thoáng qua do sự tăng áp lực trong mao mạch cầu thận, đó là sự
khởi đầu tổn thương thận nhưng không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thận mà
chỉcó các triệu chứng của bệnh đái tháo đường. Tổn thương thận được phát hiện khi
có sựxuất hiện albumin niệu. Microalbumin niệu thời kỳ đầu xuất hiện không
thường xuyên, xuất hiện khi kiểm soát glucose máu kém và ban ngày nhiều hơn ban
đêm. Ở thời kỳ sau microalbumin niệu xuất hiện thường xuyên với nồng độ tăng
lên, khoảng thời gian trung bình cho sự xuất hiện của microalbumin niệu từ 5 - 20
năm kể từ khi được chẩn đoán ĐTĐ.
Giai đoạn muộn hay giai đoạn bệnh thận lâm sàng được xác định khi có
macroalbumin niệu hoặc có sự giảm mức lọc cầu thận. Triệu chứng lâm sàng đầu
tiên thường là phù do rối loạn tái hấp thu nước tại ống thận. Quá trình suy giảm
chức năng thận sẽ nhanh hơn nếu có tăng huyết áp hệ thống, mất nhiều albumin qua
nước tiểu, thiếu máu và các biến chứng khác của bệnh nhân đái tháo đường.
Phân chia giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường áp dụng cách phân chia
bệnh thận mạn tính nói chung, trong đó cách phân chia theo khuyến cáo của Hội
thận quốc tế (KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes) được nhiều tác
giả sử dụng hơn cả, theo đó bệnh thận mạn tính chia thành 5 giai đoạn (bảng 1.1).
1.3.4. Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau [6]:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc
rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm


18

mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh
hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/ph/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn
thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.

khác như tuổi, protein niệu,THA, hoặc bệnh phối hợp đến tiến triển của bệnh thận
ĐTĐ. Ở nhiều BN ĐTĐ nhập viện hoặc đang trong bệnh viện có nguy cơ cao có tổn
thương thận cấp tuy nhiên còn ít thông tin nghiên cứu, và những ảnh hưởng của tổn
thương thận cấp lên hình thành bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ [20].


19

1.3.6. Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận [1], [7], [8],
[11], [19]
 Mục tiêu: như ĐTĐ nói chung, tuy nhiên với những BN có suy thận mạn mà
có nhiều cơn HĐH hay nhiều bệnh phối hợp, tiên lượng sống ngắn, tuổi cao, ở một
mình hoặc không có điều kiện theo dõi đường máu,.. thì mục tiêu nên nới lỏng có
thể là 8%, thậm chí 8,5%.
 Các thuốc điều trị ĐTĐ:
- Với trường hợp mà MLCT bình thường thì các thuốc sử dụng phong phú
như điều trị ĐTĐ nói chung, gần đây các nghiên cứu lớn của các nhóm thuốc ức chế
SGLT 2 và ức chế GLP1 như: EMPA-REG OUTCOME, CANVAS and LEADER
cho thấy làm giảm kết cục lên biến chứng tim mạch rõ rệt và đồng thời làm giảm
đạm niệu và giảm tiến triển của bệnh thận mạn.
- Với MLCT suy giảm thì hầu hết các thuốc viên ĐTĐ cần phải được điều
chỉnh liều hoặc một số thuốc không được sử dụng khi MLCT giảm nhiều, cụ thể
như sau:
 Metformin: Là nhóm thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ2, tuy nhiên
khi MLCT suy giảm thì metformin có thể tích tụ, ức chế quá trình tân tạo glucose,
tăng nguy cơ gây nhiễm toan lactic. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây cho thấy
metformin có thể được sử dụng thận trọng ở BN có MLCT 45-60 ml/ph hoặc thậm
chí thấp hơn (30-45ml/ph) bằng cách giảm nửa liều và theo dõi chức năng thận
thường xuyên, FDA và ADA - EASD đã đưa ra đồng thuận mới về việc có thể sử
dụng metformin cho đến mức MLCT là 30ml/ph và cần được điều chỉnh liều. Tuy

của chất chuyển hóa của thuốc nhiều giờ tuy nhiên chất chuyển hóa này dưới dạng
bất hoạt, sự tích tụ của các chất chuyển hóa không làm tăng nguy cơ HĐH ở BN
ĐTĐ typ2 kèm suy thận, do vậy việc sử dụng glipizide là phù hợp hơn cả so với
glibenclamid, glimepiride. Tuy nhiện, trên thị trường Việt Nam không có thuốc này.
- Gliclazide: được chuyển hóa ở gan dưới dạng bất hoạt và loại bỏ chủ yếu
qua đường niệu (80%). Mặc dù không có nhiều dữ liệu ở BN suy thận nặng, các
nghiên cứu cho thấy không có những biến đổi về DĐH của thuốc cũng như ít nguy
cơ HĐH ở người có MLCT > 40ml/phút. Tại Thụy Sĩ, gliclazide là SU duy nhất
được sử dụng ở người có MLCT trong khoảng 40-60ml/ph, với liều thấp và theo dõi
cẩn trọng, nhưng phải ngưng sử dụng ngay khi MLCT
 Insulin:
50% insulin được lưu hành trong máu (tỉ lệ cao hơn với insulin ngoại sinh so
với insulin nội sinh), Insulin được thải qua thận bằng hai con đường: lọc qua cầu
thận và sau đó tái hấp thu từ lòng ống thận; khuếch tán insulin từ mao mạch quanh
ống và sau đó gắn kết insulin vào màng đáy của tế bào ống thận. với MLCT giảm
thấp thì độ thanh thải insulin sẽ giảm hơn nữa và tổng nhu cầu insulin ngoại sinh
thường giảm. Nếu không dự đoán trước điều này có thể làm tăng nguy cơ HĐH.
Khuyến cáo chung là khi MLCT giảm từ 15-50ml/ph thì liều insulin cần giảm 25%
và khi MLCT giảm

Mức lọc cầu thận khi vào viện hoặc nằm viện < 60ml/phút/1,73m2 theo công
thức CKD - EPI creatinin của Hội Thận học Hoa Kỳ 2012.

 BN chẩn đoán hạ đường huyết theo tiêu chuẩn của ADA - 2013 [1], [2], [3]:
-

BN chẩn đoán xác định hạ đường huyết khi có đường huyết
 Hỏi bệnh để tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến BN nghiên cứu:
- Liên quan đến BN:
+ Chế độ tuân thủ điều trị: chế độ ăn, luyện tập, thuốc điều trị.
+ Theo dõi bệnh: tự theo dõi GM, HA ở nhà, có tự tìm hiểu về bệnh
hoặc tham gia các câu lạc bộ ĐTĐ nơi quản lý không?
+ Khám định kỳ
- Liên quan đến thầy thuốc:
+

Tuyến điều trị của BN

+

Điều trị bác sỹ chuyên khoa gì

+

Xét nghiệm có và thuốc BN đã được dùng trước khi vào viện

 Các đặc điểm lâm sàng của hạ đường huyết:



Thời gian bị HĐH:
+ Đêm - sáng sớm (từ 23h đến 6h)
+ Sáng (6h đến 12h)
+ Chiều - tối (sau 12h đến trước 23h)

