1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) từ lâu đã được coi là
”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
(TSLTTTL). Tỷ lệ thành công cao, cải thiện đáng kể tốc độ dòng chảy, hậu
phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, sớm trả về cuộc sống sinh hoạt
bình thường, cho phép điều trị cả những bệnh nhân già yếu.
Tuy nhiên, TURP vẫn chưa phải là một phẫu thuật tối ưu, do có những
tai biến, biến chứng từ nhẹ đến nặng sau phẫu thuật : chảy máu, bí đái do máu
cục hoặc mảnh cắt còn lại sau phẫu thuật, hẹp niệu đạo, rối loạn cương
dương, cũng như thời gian lưu ống thông niệu đạo và thời gian nằm viện kéo
dài và thậm chí tiểu không tự chủ, xuất tinh ngược dòng [15 ], ngoài các tai
biến và biến chứng, TURP không phẫu thuật được với các bệnh lý như: rối
loạn đông máu, bênh nhân đang đeo máy tạo nhịp tim.
Mặt khác, TURP thường gặp một số các biến chứng trong và sau mổ
liên quan nhiều đến việc chọn lựa dịch rửa như: dịch rửa bị hấp thu vào tuần
hoàn máu gây ra tan máu, dẫn dến suy thận cấp và có thể bị tử vong, dịch rửa
còn làm loãng máu, giảm Na ở huyết tương, gây ra tai biến, gọi là hội chứng
nội soi.
Hiện nay, người ta vẫn đi tìm và thử nghiệm loại dịch rửa được gọi là
lý tưởng nhất trong cắt nội soi U tuyến tiền liệt như: dung dịch phải đẳng
trương, không gây tan huyết, không làm biến đổi các chất điện giải trong máu,
khi hấp thụ vào cơ thể không gây độc, không chuyển hóa, giúp cho phẫu thuật
viên nhìn rõ phẫu trường, không làm ảnh hưởng đến độ thẩm thấu của máu,
bài xuất nhanh ra khỏi cơ thể như là một chất lợi niệu thẩm thấu. Chính vì vậy


2

việc chọn lựa dịch rửa trong TURP được coi là khâu quan trọng trong việc


đó, nhiều tác giả đã thực hiện B-TUVP trong điều trị TSLTTTL, nhận định
đây là kỹ thuật có triển vọng.
Bệnh viện Thanh Nhàn là một bệnh viện đa khoa hạng 1, hàng ngày
khám và nhận vào điều trị khá nhiều bệnh nhân TSLTTTL, trong đó nhiều
bệnh nhân có chỉ định điều trị theo phương pháp phẫu thuật nội soi .
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích:
Nghiên cứu kết quả ban dầu điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền
liệt qua nội soi có sử dụng kỹ thật bốc hơi bằng dao lưỡng cực tại Bệnh
viện Thanh Nhàn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
1.1.1. Mạch máu tuyến tiền liệt.
Hình 1.1: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt

Cung cấp máu cho TTL các nhánh của động mạch hạ vị, bao gồm:
- Động mạch bàng quang sinh dục: phát sinh từ thâm trước động mạch
hạ vị, rời thành chậu hông để đi xuống thấp, vào trong, ra trước và được chia
thành các nhánh:
+ Động mạch túi tinh và ống dẫn tinh: đi trong cân Denonvillier và cấp
máu cho túi tinh. Động mạch này rất ít máu cho TTL.
+ Động mạch bành quang tuyến tiền liệt: đi đến bờ sau bên của tuyến
tiền liệt thì chia thành 3 nhánh:
. Một nhánh đi trong rãnh BQ-TTL cấp máu cho bàng quang

duy nhất cấu tạo nên u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Đây cũng là nới phát
sinh khoảng 25% ung thư TTL.
Vùng tuyến quanh niệu đạo: gồm gần 1% tổ chức tuyến nằm ở xung
quanh đoạn gần niệu đạo TTL.
Phần tổ chức xơ cơ cấu tạo nên mặt trước TTL: là tổ chức xơ cơ, không
có tuyến.


7

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG
Các bệnh nhân bị bệnh UPĐLTTTL đã được điều trị bằng phương pháp
phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại Thận tiết niệu - Bệnh viện Thanh Nhàn từ
tháng 2 năm 2016 đến tháng 8 năm 2016.
* Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những BN có UPĐLTTTL bí đái cấp hoặc mãn
- Những BN UPĐLTTTL đã dẫn lưu bàng quang trên xương mu, hoặc
đặt sonde qua đường niệu đạo.
- Chức năng thận tốt hoặc đã hồi phục sau khi dẫn lưu.
- Trọng lượng UPĐLTTTL  60 gr
- UPĐLTTTL + sỏi bàng quang < 2 cm
- UPĐLTTTL + sơ cứng cổ BQ + Hẹp cổ BQ
- Có đủ hồ sơ bệnh án
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Hẹp niệu đạo không thể đặt máy được
- Cứng khớp háng
- Sỏi bàng quang (BQ) to + túi thừa BQ lớn
- Thể tạng bệnh nhân quá già yếu không cho phép chịu đựơc phẫu

- Khám toàn thân: phát hiện những bệnh kèm theo, tim mạch, hô hấp,
tiêu hoá, thần kinh, bệnh cột sống, bàng quang…
Dụng cụ được sử dụng là:
+ Máy cắt nội soi (resector) 26Ch, rotative, 2 dòng chảy của hãng
OLympus. Quai cắt vòng 24Ch.


9

Hình 2.1. Máy cắt nội soi
+ Bộ xử lý hình ảnh (camera, màn hình) chuyên dụng OLympus.

Hình 2.2: Dàn máy nội soi
+ Nguồn sáng Xenon 300 W.
+ Dao điện cao tần 400 W.

Hình 2.3: Dao điện lưỡng cực
+ Dịch rửa trong mổ: nước muối sịnh lý 0.9%


10

2.2.2. Kiểm tra sau mổ
Bệnh nhân được kiểm tra sau mổ tại các thời điểm
- 24 giờ sau khi rút sonde
- 1 tháng sau mổ
- 3 tháng sau mổ
- Các chỉ tiêu được kiểm tra khi bệnh nhân đến khám định kỳ.
Tự cho điểm theo thang điểm IPSS trước và sau mổ.
2.2.3. Tập hợp số liệu và xử lý theo phương pháp thống kê y học

20%
5%
100%

- Nhận xét:
HÇu hÕt gÆp UP§TTL ë løa tuæi ≥ 60, nhiÒunhÊt ë tuæi
70-79
Tuæi cao nhÊt 94 tuæi, thÊp nhÊt 46 tuæi trung b×nh
72,5
Bảng 3.2. Lý do vào viện của BN UPĐLTTTL
Lý do vào viện
Số lượng
Tỷ lệ %

Rối loạn tiểu tiện

Bí đái cấp và mãn

Bí đái đã dẫn

chưa đặt sonde
10
25%

đã đặt sonde
28
70%

lưu BQ
2

20%

50  59

11

27,5%

60  69

12

30%

> 79

5

12,5%

Tổng

40

100%

- Nhận xét: Trọng lượng TLT trung bình: 66 gam
Bảng 3.4: Biến chứng của UPĐTLT trước mổ
Biến chứng của UPĐTLT


Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

50

3

7,5%

50-100

32

80%

100-150

5

12,5%

>150

0

0%

- Nhận xét: 40 BN vào viện đều có thể tích nước tiểu tồn dư chiếm tỷ
lệ 100%


Sỏi thận

3

7,5%

Suy thận cấp

6

15%

17

42,5%

Tổng số


14

Bng 3.7. Cỏc bnh phi hp BN UPLTTTL
Tờn bnh kốm theo

S lng

T l %

- Tng huyt ỏp


2

5%

- Tai bin MMN c

3

7,5%

- Sau m t stent

2

5%

- VCS dớnh khp

0

0%

- Nhn xột: Những bệnh thờng gặp kết hợp ở BN UPĐTTL: tăng
huyết áp chiếm 50%,; bệnh tim: 17,5%; đái tháo đờng:12,5%;
bệnh thận- tiết niệu khác: 25%....
Bng 3.8. S lng BC /mm3, mỏu lng trc khi phu thut
S lng BC trc m

S BN


100%


15

Bng 3.9: Xột nghim sinh húa trc m
XN sinh húa

40-100

100-200

Urờ

34

6

Creatinin

34

6

Tng cng

>200

6


Tng

- Nhn xột: Số BN cấy nớc tiểu có vi khuẩn chỉ chiếm
10%.
Tất cả BN có vi khuẩn niệu đều đợc điều trị hết vi
khuẩn trớc phẫu thuật
Bng 3.11: T l PSA lm trc phu thut ni soi
PSA n v ng/mm

S BN

T l %

1 10

35

87,5%

11 20

5

12,5%

21 30

0


Số lượng

Tỷ lệ %

Gây tê tuỷ sống

40

100%

Nội khí quản

0

0%

40

100%

Tổng

- Nhận xét: Chủ yếu sử dụng phương pháp gây tê tuỷ sống để phẫu
thuật nội soi
Bảng 3.13: Thời gian phẫu thuật nội soi đối với mỗi BN
Thời gian (phút)
 30'

Số BN


70  79
> 80
Tổng

0
5
40

0%
12,5%
100%

- Nhận xét: Thời gian phẫu thuật nội soi: 17 BN mổ từ 30-59 phút
chiếm 38%,18 BN mổ 60-69 phút chiếm 45%, 5 BN mổ > 80 phút chiếm
12,5%


17

Bng 3.14. Tai bin trong phu thut ni soi
Tai bin
S lng
T l %
Chy mỏu
5
12,5%
Thng v bao
0
0%
Hi chng ni soi


7
17,5%

6
15%

0
0%

- Nhn xột: Thi gian lu ng thụng niu o ngn nht l 3 ngy,
chim 67,5%; thi gian lu ng thụng niu o di nht l 5 ngy, chim
15%; thi giam lu thụng trung bỡnh 3,5 ngy.
Bng 3.16: Ngy iu tr sau phu thut
Ngy iu tr
Bnh nhõn
T l %

3 ngy
28
70%

4 ngy
7
17,5%

5 ngy
5
12,5%


5%

Bảng 3.18. Xử trí biến chứng sau phẫu thuật nội soi .
Biến chứng

Biện pháp xử trí

Số BN

Kết quả

Đái máu sau mổ
>2 tuần

- Đặt lại sonde, bơm rửa
BQ, dùng KS

2

Tốt

- Rút sonde sau 2-3 ngày
Bí đái sau rút
sonde

- Đặt lại sonde, chống
phù nề, KS

1


Điều trị nội
khoa

0

Tốt

Hẹp lỗ sáo

Nong lỗ sáo

3

Tốt

Xuất tinh ngược dòng

Điều trị nội
khoa

2

Tương đối tốt

Đái buốt

Điều trị nội
khoa

3


12

30,0

15

37,5

7  10

0

0,0

23

57,5

24

60,0

11  20

13

32,5

5

50

50-100

100-150

>150

Bệnh nhân

0

2

1

0

Tỷ lệ %

0

0,5

0,25

0

tiểu tồn dư



0%


20


21

Chương 4
BÀN LUẬN
Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) từ lâu đã được coi là
”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
(TSLTTTL). Tỷ lệ thành công cao, cải thiện đáng kể tốc độ dòng chảy, hậu
phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, sớm trả về cuộc sống sinh hoạt
bình thường, cho phép điều trị cả những bệnh nhân già yếu.
Tuy nhiên, toàn bộ biến chứng của cắt nội soi TLT vào khoảng 18%:
chảy máu, bí đái do máu cục hoặc mảnh cắt còn lại sau phẫu thuật, hẹp niệu
đạo, rối loạn cương dương, cũng như thời gian lưu ống thông niệu đạo và thời
gian nằm viện kéo dài và thậm chí tiểu không tự chủ, xuất tinh ngược dòng
[11 ], tỷ lệ tử vong hiện nay thấp, dưới tỷ lệ 0,2%. Biến chứng và tử vong cao
hơn ở BN trên 80 tuổi và do biến chứng tim mạch hoặc nhiễm khuẩn trên BN
suy yếu. Biến chứng gần của cắt nội soi TLT liên quan đến kích thước của
TLT, thời gian mổ và kỹ thuật. Một biến chứng có thể phòng ngừa trong cắt
nội soi TLT là hội chứng cắt nội soi. Vì dịch rửa được dùng dưới áp lực trong
phẫu thuật, có một khối lượng dịch rửa được hấp thụ qua các xoang tĩnh
mạch. Thông thường, sau 40 phút phẫu thuật, có khoảng 1-2 lít dịch được hấp
thụ. Đối với phần lớn BN, sự kiện này không thành vấn đề, mặc dù ở BN có
nguy cơ tim mạch thì cần đánh giá tình hình một cách thận trọng. Nếu thời
gian cắt nội soi kéo dài hoặc nếu các tĩnh mạch lớn bị thủng sớm trong quá

nhiều thời gian để làm quen và thực hiện B-TUVP một cách thành thục.
Nghiên cứu của Botto bao gồm 42 bệnh nhân TSLTTLT, thời gian theo dõi
tính từ lúc phẫu thuật là 3 tháng. Số bệnh nhân có khối TLT nhỏ (60 gam) lần lượt là 14, 19, và 9 bệnh nhân;
92,8% BN có thời gian phẫu thuật dưới 60 phút; ngày hậu phẫu trung bình 2,2


23

ngày và tất cả các bệnh nhân đều được rút ống thông niệu đạo trước khi ra
viện. Các biến chứng sớm được thống kê bao gồm 1 bệnh nhân bí đái cấp sau
rút ống thông niệu đạo (2,3%), 2 BN hẹp niệu đạo hành (4,7%) được nội soi
xẻ niệu đạo, 4 BN đái buốt (9,5%) trong đó 2 BN đái buốt kéo dài trên 3
tháng; ngoài ra không BN nào phải truyền máu trong/ sau mổ, không có chảy
máu sau mổ, không có BN nào bị đái không kiểm soát. Ở tháng thứ 3, điểm
IPSS trung bình giảm từ 19 xuống còn 9.
Một nghiên cứu gần đây của Reich (2010) sử dụng hệ thống UES-40
SurgMaster với điện cực ’hình nấm’. Nghiên cứu gồm 30 BN TSLTTLT, thể
tích TLT trung bình 59 ml (30-170ml); thời gian phẫu thuật trung bình 61
phút (20-140 phút); không có tai biến trong phẫu thuật; không có chảy máu
hay rối loạn điện giải trong máu sau phẫu thuật; thời gian lưu ống thông niệu
đạo trung bình 41 giờ (18-192 giờ), 4 BN (13%) phải đặt lại lưu thông sau khi
rút; 16 BN (53%) cần rửa bàng quang liên tục sau phẫu thuật. Sau 6 tháng,
ngoại trừ 1 BN (3%) phải phẫu thuật lại bằng TURP, các chỉ số về triệu chứng
lâm sàng và niệu dòng đồ đều cải thiện rõ rệt; điểm IPSS trung bình giảm từ
20,8 xuống còn 8,1 (p
4.1. Tuổi bệnh nhân UPĐLTTTL
Phẫu thuật cho những bệnh nhân cao tuổi là đặc điểm nổi bật trong cắt
nội soi bệnh UPĐLTTTL. Tuổi cao thường kèm theo thể tạng suy yếu, sức đề
kháng giảm và các bệnh lý của tuổi già, ảnh hưởng đến diễn biến phẫu thuật
và vô cảm.


25

Nhận định này phù hợp với một số tác giả trong nước và nước ngoài.
Tuổi cao nhất mà chúng tôi gặp là 94 thấp nhất là 45 và tuổi trung bình là 70
Kết quả nghiên cứu của một số tác giả:
Tác giả

Tuổi trung bình

Tối đa

Tối thiểu

Nguyễn Bửu Triều

69

91

45

Shokeil
4.2. Lý do vào viện