1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) được Sir James Paget
mô tả đầu tiên từ năm 1854, là tình trạng bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại
biên hay gặp nhất [1], hội chứng này xảy ra khi thần kinh giữa bị chèn ép khi
nó đi ngang qua ống cổ tay. Hậu quả của việc chèn ép là gây ra đau, tê, giảm
hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm
giác khó chịu cho người bệnh, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng và
vận động bàn tay, nhất là động tác đối chiếu.
Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngày càng tăng lên do nhu cầu
công việc có sử dụng nhiều cổ tay, các động tác tỉ mỉ, lặp đi lăp lại. Thêm vào
đó là sự hiểu biết của thầy thuốc và bệnh nhân được nâng cao, sự ra đời của
các phương pháp hiện đại như điện sinh lý thần kinh, siêu âm. [2, 3]. Thống
kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000
người, ở nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể lên tới 500/1000 người [2].
Hội chứng này hay gặp ở phụ nữ trung niên. Hầu hết các bệnh nhân
mắc HC OCT là vô căn (chiếm 70%), số còn lại có thể do các nguyên nhân
nội sinh hoặc ngoại sinh. Nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố làm gia tăng thể
tích các thành phần trong ống cổ tay (OCT) như thai kỳ, BN chạy thận nhân
tạo, gout, đái tháo đường,…Các nguyên nhân ngoại sinh làm thay đổi kích
thước ống cổ tay từ đó làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần trong
ống là không thay đổi[1, 4].
Khi bệnh nhân được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể
khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn thì sẽ gây ra những tổn thương và di
chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và công việc, gây thiệt hại
đáng kể cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cho xã hội. Theo


2
thống kê ở Mỹ, năm 2005 có tới 16 440 người lao động phải nghỉ việc do bị

3
2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay tại
BV Đại học Y Hà Nội.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu vùng cổ tay và dây thần kinh giữa.
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ tay và ống cổ tay:
- Cấu tạo xương vùng cổ tay: khối xương tụ cốt cổ tay bao gồm 8
xương, chia làm hai hàng.
+ Hàng 1: gồm 4 xương: thuyền, nguyệt, tháp, đậu.
+ Hàng 2: gồm 4 xương thang, thê, cả, móc.
Các xương vùng cổ tay liên kết với cẳng tay qua kh ớp quay- c ổ tay
(đầu dưới xương quay với 2 xương thuyền, nguyệt), với bàn tay qua các
khớp với xương đốt bàn các ngón.
- Thần kinh:
+ Thần kinh giữa: được mô tả kỹ phần sau.
+ Thần kinh trụ: đoạn cổ tay thần kinh trụ đi cùng động mạch
trụ phía trước và phía trong dây chằng ngang của ống cổ tay.
Khi phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang, nếu đi quá vào
trong có thể tổn thương bó mạch thần kinh này, hoặc có th ể
tạo ra mô sẹo xơ gây chèn ép thần kinh.
+ Thần kinh quay: gồm các nhánh cảm giác đi mặt mu cổ tay.


6
các ngón, bốn gân gấp sâu các ngón, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi túi
hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịch
quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất trong
ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dâychằng ngang cổ tay.
1.1.2. Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài
đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra
từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực
1). Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay
xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Dây thần kinh giữa
không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu. Ở hố
khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống
cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp,
cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả
cơ gan bàn tay. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón tay
dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông.
Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn
tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh
hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật
điều trị hội chứng này [11, 12]
Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra 5 nhánh.
Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía
ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm
giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu
các đốt II-III của các ngón đó (hình 1.2). Trong hội chứng ống cổ tay thường
có tổn thương cảm giác theo chi phối này.



giải phóng thì các tế bào Schwann sẽ tạo lại myelin cho sợi trục và có thể
phục hồi lại dẫn truyền gần như bình thường. Nếu sự chèn ép kéo dài và sự
thoái hóa myelin lan rộng sẽ dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục và thoái hóa
nước ở phần xa vị trí tổn thương. Trong trường hợp này, sự phục hồi chức
năng đòi hỏi nhiều thời gian và phức tạp hơn để tái sinh sợi trục.
Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch của mạng mạch xung quanh hay bao
ngoài TK dẫn tới sự thiếu oxy và phù nề trong TK. Mức độ của sự phù nề và
sự tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ và thời gian chèn ép.
Đồng thời nó cũng gây ra xung huyết tĩnh mạch và làm chậm tuần hoàn. Khi
áp lực trở nên cao hơn hay chèn ép kéo dài sẽ gây ra sự sưng nề của các bó
thần kinh bên trong bao thần kinh do sự thoát dịch và phù nề. Sự phù nề trong
thần kinh làm suy giảm chức năng do sự thay đổi môi trường ion tại chỗ của
sợi trục. Cũng có tài liệu cho rằng sự tăng áp lực kẽ của ống gây ảnh hưởng
cơ học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục. Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự
chèn ép kéo dài ở áp lực 20 mmHg sẽ dẫn đến sự giảm dẫn truyền thẳng
nhanh của sợi trục, còn dẫn truyền thẳng chậm giảm ở áp lực 30 mmHg. Sự
tăng áp lực càng kéo dài, càng làm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi
trục, dẫn tới sự thay đổi vĩnh viễn. Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần


9
kinh kéo dài là sự phá hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thân kinh, thay
bằng mô xơ sẹo dày đặc. Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của
HC OCT[20]:
Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn ép
gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối. Các
triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt động
chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…
những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.
Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường

Nguyên nhân do nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoại biên thường
gặp ở BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu. Kết qu ả là các
thần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ và thiếu máu cục bộ. Ure
huyết tăng cũng liên quan đến sự tăng thể tích dịch ngoại bào mà có th ể
gây tăng áp lực trong OCT. Các tác dộng này của ure huy ết tăng có th ể tr ở
nên nặng hơn bởi thông động tĩnh mạch khi BN phải ch ạy thận nhân
tạo.
* Suy giáp:
Nguyên nhân được cho là do sự tích tụ Zyxedemateous mô trong dây
chằng ngang cổ tay.
* Viêm khớp dạng thấp
Gây ra viêm bao gân dẫn đến phù nề và ứ dịch trong bao gân gấp.
* Bệnh Gút:


11
Được cho là do sự lắng đọng tinh thể urat trong gân gấp gây chèn ép
TK
Viêm phì đại bao hoạt dịch gân gấp cũng gây ra chèn ép TK gi ữa.
* Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, đái tháo đường:
Do tính chất dễ bị tổn thương của TK với s ự chèn ép nên d ễ b ị HC
OCT.
* Thiếu hụt vitamin:
Theo Folkers và CS có mối QH có ý nghĩa gi ữa thi ếu h ụt vitamin B6
và HC OCT[29].
b. Các nguyên nhân ngoại sinh
Theo Kerwin, các nguyên nhân làm thay đổi kích th ước cung c ổ tay
hay OCT có thể làm gia tăng áp lực kẽ dù th ể tích các thành ph ần ch ứa
không đổi.
* Biến dạng khớp và bán trật khớp cổ tay quay:

- 11-15 mm: rối loạn mức độ trung bình.
- Chỉ nhận biết được 1 điểm: mức độ nặng
- Không nhận biết được điểm nào: rất nặng


13
b. Rối loạn về vận động:
Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.
Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng. Các động tác
đối chiếu và cầm nắm khó khăn hơn.
Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu
hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh.
c. Các nghiệm pháp lâm sàng:
Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát
hiện hội chứng ống cổ tay là:
- Nghiệm pháp Tinel:
Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm
pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi
phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.
Tỷ lệ test Tinel dương tính khá cao trong HCOCT khoảng 53%, với độ
nhạy là 60% và độ đặc hiệu là 67% [31].
- Nghiệm pháp Phalen:
Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 90 0) sát vào nhau trong thời gian ít
nhất là 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng
các triệu chứng về cảm giác thuộc chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.
Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu
lần lượt là 75% và 47%, tỷ lệ dương tính là 60,7% [31]. Ở nghiên cứu của
mình trên 112 bệnh nhân Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm
pháp Phalen là 58%, độ đặc hiệu là 54%[34].

nhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động.
 Phân độ hội chứng ống cổ tay dựa trên hiệu tiềm vận động và cảm

giác thần kinh giữa với thần kinh trụ [36, 37]
DMLD

DSLD

Bình thường

≤ 1,25

≤ 0,79

Độ 1

1,25 – 2,35

0,79 – 1,58

Độ 2

2,35 – 4,13

1,58 – 2,66

Độ 3

> 4,13


 Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng bao gồm đau cổ tay, dị
cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu cổ bàn tay, có
thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày.
 Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen,
Tinel, Durkan dương tính.
 Có ít nhất một trong 2 chỉ số hiệu tiềm vận động và cảm giác thần
kinh giữa với thần kinh trụ cao hơn chỉ số bình thường.
 Hiệu tiềm vận động thần kinh giữa- thần kinh trụ lớn hơn 1,25 ms.
 Hiệu tiềm vận động cảm giác thần kinh giữa- trụ lớn hơn 0,79 ms.

b. Chẩn đoán phân biệt:
 Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm. Hội
chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa cột sống
cổ (khi đó gọi là hội chứng Upton-McComas)
 Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểu
đường, bệnh tuyến giáp.


17
 Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổn
thương xương vùng cổ tay.
 Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán.
1.5. Các phương pháp điều trị
1.5.1. Điều trị nội khoa
- Chỉ định: được áp dụng cho HCOCT mức độ nhẹ và trung bình.
- Các phương pháp được áp dụng:
 Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức. Những tư
thế này sẽ làm áp lực trong ống cổ tay tăng lên . Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng
vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày. Những nghiên cứu cho thấy sử dụng
nẹp cổ tay có thể làm cải thiện được các triệu chứng sau 4 tuần điều trị.

phẫu thuật, vì thế phẫu thuật là biện pháp tốt hơn so với các phương pháp điều
trị bảo tồn để giảm đau trong HC OCT.
Yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ phẫu thuật thành công:
- Phẫu thuật được thực hiện trước 3 năm sau khi chẩn đoán HC OCT.
- Sức khỏe toàn thân tốt.
- Có kết quả dẫn truyền thần kinh rất chậm, nhưng sức co cơ phải còn
tương đối.
- Các triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn vào ban đêm.
Yếu tố có thể làm giảm cơ hội thành công:
- Có các triệu chứng rất nặng trước khi phẫu thuật, chẳng hạn như:
+ Tê liên tục


19
+ Yếu cơ và teo cơ
+ Kết quả dẫn truyền thần kinh giảm nhiều
- Các triệu chứng xuất hiện trên 10 tháng
- Trên 50 tuổi
- Lao động tay chân nặng nề, đặc biệt là làm việc với các công cụ rung.
- Sức khỏe tâm thần kém hoặc nghiện rượu.
- Bệnh nhân tiểu đường và huyết áp cao.
Các phương pháp phẫu thuật điều trị HC OCT:
Phẫu thuật HC OCT có thể mổ mở, mổ mở nhỏ ít xâm lấn hay mổ nội
soi. Hiện chưa có nghiên cứu nào chứng minh phương pháp nào tốt hơn.
- Phẫu thuật mở giải phóng dây chằng ngang cổ tay, rạch da dọc mặt
trước cổ tay, các dây chằng cổ tay được cắt để giải phóng chèn ép dây thần
kinh giữa. Điều này làm giảm áp lực lên các dây thần kinh giữa. Nhược điểm
là sẹo mổ rộng, gây đau và ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
- Phương pháp mở nhỏ ít xâm lấn: Phẫu thuật này chỉ mở một vết rạch
nhỏ (khoảng 2,5cm). Cắt cân và dây chằng ngầm dưới da. Cách tiếp cận qua

đợt, tăng lên về đêm, giảm đi khi nâng tay hoặc vẩy tay.
Năm 1913 Marie và Foix với nghiên cứu của mình đã đ ưa ra nh ững
kiến thức đầu tiên về lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh của tổn th ương
dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay không do chấn th ương.
Năm 1933 James Learmonth đã tiến hành mổ giải phóng chèn ép thần
kinh giữa đầu tiên cho một bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay sau chấn
thương.
Năm 1950 Phalen và cộng sự đã đưa rất nhiều nghiên cứu ch ứng tỏ
hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng do dây thần kinh gi ữa bị
chèn ép trong ống cổ tay. Ông khẳng định giá trị của dấu hiệu Tinel và
cũng đưa ra nghiệm pháp Phalen trong chẩn đoán lâm sàng của h ội
chứng ống cổ tay và báo cáo về điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay
vô căn cho 12 bệnh nhân


22
Với sự ra đời và phát triển về điện sinh lý thần kinh, năm 1956
Simpon đã phát hiện ra sự giảm tốc độ dẫn truyền th ần kinh v ận động
của dây giữa đoạn qua ống cổ tay. Sau đó là nh ững bằng ch ứng v ề r ối
loạn dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay. Đây là
bước tiến quan trọng đầu tiên mở đầu cho hàng loạt các nghiên cứu về
điện sinh lý thần kinh trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
Năm 1985 các tác giả Chow J.C, Ichiro Okutsu và John Agee bắt đ ầu
nghiên cứu về kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật h ội ch ứng ống c ổ tay,
mãi đến năm 1987 mới hoàn thành và đưa ra áp dụng trên lâm sàng. Sau
đó lần lượt các kỹ thuật mổ nội soi khác được phát tri ển nh ư ph ẫu
thuật nội soi một ngõ ở bàn tay hoặc vùng cổ tay [59] [60] [62] [67]. Đã
có báo cáo về phương pháp này, cho kết quả điều trị khả quan [61] [63]
[64] [66] [68].
Từ đó đến nay càng ngày càng có nhiều nghiên c ứu về dịch tễ, lâm

24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 2 đối tượng khác nhau. Đối với mục tiêu 1, nghiên cứu
trên xác tươi hoặc chi cắt cụt. Mục tiêu 2, đối tượng là các bệnh nhân được
điều trị HCOCT bằng phẫu thuật nội soi.
2.1. Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của ống cổ tay
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Phẫu tích trên khoảng 20 tiêu bản tay xác tươi hoặc chi cắt cụt.
- Tiêu chuẩn: xác tươi hoặc tay cắt cụt có vùng cổ tay còn nguyên vẹn.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu:
Tiến hành phẫu tích và đo các chỉ số:
- Chiều dày và chiều rộng của dây chằng ngang cổ tay. Liên quan của bờ
trên và dưới so với các mốc bên ngoài bàn tay.
- Vị trí tách nhánh vận động của thần kinh giữa
- Khoảng cách giữa bó mạch thần kinh trụ với đường kẻ thẳng với khe
ngón 3-4 và bờ trong cơ gan tay dài.
- Khoảng cách bờ dưới dây chằng ngang với cung mạch gan tay nông và sâu.
Xử lý số liệu: tính giá trị trung bình của từng chỉ số, mô tả giải phẫu ống
cổ tay và liên quan.
2.2. Đánh giá kết quả Phẫu thuật nội soi điều trị
HCOCT
2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Khoa Ngoại A Bệnh viện Đại học Y Hà Nội


25
2.2.2 Đối tượng nghiên cứu