1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màng
phổi. Khoảng 50% các trường hợp là tiên phát, còn lại là thứ phát sau nhiễm
trùng ở các tạng kế cận: phổi, trung thất, gan hoặc tràn dịch màng phổi dịch
thấm bội nhiễm [17]. Bệnh thường tiến triển nặng có thể dẫn đến tử vong nếu
không được phát hiện sớm, điều trị kịp thời.
TMMP được mô tả từ thời Hippocrate, ông đã quan sát thấy “nếu mủ
không vỡ ra, cái chết chắc đến” [42]. Sau đó Osler đã chứng minh rằng
TMMP cần phải điều trị như một ổ áp xe thông thường đó là chọc và dẫn lưu
mủ [87]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tử vong thời điểm đó khá cao.
Điều trị TMMP hiện nay vẫn còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong còn
cao đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Hàng năm ở Mỹ và Anh có khoảng
65.000 trường hợp mắc nhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới 20%, chi phí
cho điều trị khoảng 500 triệu bảng [72]. Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong do TMMP
từ 6,5 đến 35,7% [13].
Những di chứng của TMMP như dày dính màng phổi, vách hoá màng phổi
gây biến dạng lồng ngực dẫn đến hạn chế chức năng thông khí, làm giảm chất
lượng sống. Theo Nguyễn Nhất Linh (1995), dày MP là di chứng rất thường gặp
sau TMMP chiếm tới 96% [19]. Để hạn chế và khắc phục những biến chứng này,
đã có nhiều phương pháp được áp dụng trong điều trị TMMP như: nội soi lồng
ngực, phẫu thuật bóc MP, phẫu thuật cắt xẹp thành ngực kiểu Heller.
Trong thực trạng của việc sử dụng kháng sinh không kiểm soát dẫn đến
vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng đột biến làm cho đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng có nhiều biến đổi [10], [50], [30], [47]. Cùng với sự phát triển của y
học, nhiều phương pháp điều trị TMMP đã được áp dụng: chọc hút, dẫn lưu


2
mủ qua bình kín, cắt xương sườn mở dẫn lưu, nội soi MP, phẫu thuật bóc MP,

- Lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi, lách vào khe liên
thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào nhu mô phổi,
mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành [14].
- Lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất và liên
tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơ
hoành. Lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung
thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [14].
- Giữa hai lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang MP.
Tổng diện tích của hai lá màng phổi ở mỗi bên là 1m2.
Phân bố mạch máu
- Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. Các mao tĩnh
mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnh
mạch phế quản.


4
- Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và
động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ. Các
tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong. Tĩnh mạch
azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch
không tên.
Phân bố bạch mạch
Các bạch mạch dưới thanh mạc ở các nơi của cơ hoành có nhiều nhánh
nối lớn đi xuyên cơ hoành. Do có sự nối thông này, khoang MP và ổ bụng có
thể thông thương với nhau. Các quá trình bệnh lý trong ổ bụng có thể ảnh
hưởng đến khoang MP. Các bạch mạch của MP còn tham gia vào sự dẫn lưu
của các bạch mạch của nhu mô phổi. Do vậy bệnh lý ở khoang MP có ảnh
hưởng đến phổi và ngược lại.
Phân bố thần kinh
Thần kinh chi phối cho lá thành phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần

H2O và có một lớp dịch mỏng từ 10-20 μm giàu protein (thể tích dịch MP sinh
lý là 1-10ml). Lớp dịch này giúp cho hai lá của khoang MP trượt lên nhau dễ
dàng trong động tác hô hấp. Hàng ngày, lượng dịch tiết ra và tái hấp thu trong
khoang MP khoảng 800-1000ml. Hai khoang MP bên phải và trái tách biệt
hẳn với nhau và tách biệt với màng ngoài tim.
Quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo
cân bằng động về thể tích và thành phần dịch MP [9]. Cân bằng này tuân theo
phương trình Starling phụ thuộc vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết
tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng. Ở MP thành, áp
lực thuỷ tĩnh của mao mạch khoảng 30 cmH 2O, áp lực của khoang MP là -5


6
cmH2O, tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang MP là 35 cm H 2O. Áp lực keo
trong lòng mạch là 35 cmH2O, áp lực keo dịch MP xấp xỉ 6 cmH 2O, tổng
cộng áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH 2O. Do vậy cân
bằng của các áp lực (35-29 = 6) có hướng kéo nước từ MP thành vào khoang
MP. Ở MP tạng, áp lực thuỷ tĩnh trong mao mạch MP tạng (được cấp máu bởi
hệ thống động mạch phổi và phế quản) khoảng 16 cmH2O, áp lực keo trong
lòng mạch và trong dịch MP giống ở MP thành nên tổng áp lực kéo nước vào
lòng mạch là 29 cmH2O. Cân bằng các áp lực (29-16=13 cmH2O) có hướng
kéo nước từ khoang MP vào trong lòng mao mạch MP tạng. Vì vậy dịch sẽ
được thấm ra từ MP thành và được hấp thu bởi MP tạng [16].
Ngoài ra, dịch MP còn được hấp thu do hệ thống bạch mạch ở MP thành:
dịch MP, protein, các tế bào ra khỏi khoang MP qua các lỗ vi thể thông với
mạng lưới bạch huyết dưới MP thành.
Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch (tổn thương ở lá
thành hoặc lá tạng) sẽ dẫn tới sự tích tụ dịch trong khoang MP và khi bị vi
khuẩn xâm nhập sẽ gây ra TMMP.
Trong DMP bình thường có 1000-5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân 3070%; bạch cầu lympho 2-30%; bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô MP 3-70%


8
( Nguồn: Khoa CĐHA BVĐKT Thanh Hóa )
- Theo Seaton A. (1989): TMMP do viêm phổi hay gặp nhất (60%), tiếp
theo là các nguyên nhân: rò phế quản - MP sau phẫu thuật cắt phổi, rò thực quản,
áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực và cột sống [73].
- Hàng năm ở Anh có khoảng 50.000 người bị TMMP trong đó hơn 40%
là do viêm phổi [48].
- Ở Việt Nam, nguyên nhân gây TMMP hay gặp theo Bùi Xuân Tám
(1981) là: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe dưới cơ
hoành, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút MP không vô khuẩn [12]. Nghiên
cứu của Hà Thanh Sơn (2005) trong 50 bệnh nhân TMMP nguyên nhân do
viêm phổi là 40%, TMMP nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút
MP 14% và các nguyên nhân khác chiếm 12% [11].
- Các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch như: nghiện rượu, nghiện ma
tuý, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính, HIV/AIDS, bệnh ác tính là những
yếu tố nguy cơ thuận lợi dẫn đến các bệnh nhiễm trùng cũng như TMMP.
Alffageme I. (1993) nhận xét có tới 82% BN mủ màng phổi có các bệnh phối
hợp, trong đó nghiện rượu 29%, đái tháo đường 20%, bệnh ác tính 32% [17].
Căn nguyên vi sinh
- Các vi khuẩn hay gặp là Streptococci (thường gặp là Streptococcus
pneumoniae) và Staphylococci (thường gặp Staphylococcus aureus).
Streptococcus pneumoniae gặp khoảng 64% trường hợp TMMP không do lao.
Ngày nay TMMP sau viêm phổi do Streptococcus pneumoniae giảm dần, thay
vào đó là nhóm trực khuẩn Gram âm như: E.Coli, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus và Klebsiella pneumoniae. TMMP do áp xe phổi hay gặp
Streptococcus milleri [73], [28], [64].
- Vi khuẩn Gram âm thường thấy ở bệnh nhân TMMP sau phẫu thuật,



nguyên nhân [17], [40], [38], [73], [48].
- Màng phổi có sức đề kháng rất tốt nên khi có vi khuẩn lọt vào màng
phổi thì chưa chắc đã gây nên viêm mủ màng phổi, mà nó còn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như sau:
• Số lượng vi khuẩn.
• Độc tính của vi khuẩn.
• Tình trạng sức khoẻ chung của cơ thể.
• Khả năng đề kháng và nhiễm dịch của cơ thể
1.4. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của tràn mủ màng phổi
1.4.1. Sinh lý bệnh
MP bị viêm dẫn đến thay đổi tính thấm mao mạch tăng dịch viêm xuất
tiết tích tụ trong khoang MP. Nếu hệ miễn dịch của cơ thể không kiểm soát
được nhiễm trùng hoặc bị suy yếu thì vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính
tăng lên nhanh chóng và dịch viêm sẽ chuyển thành dịch mủ. Quá trình này có
thể kéo dài mà biểu hiện lâm sàng không rõ ràng [31], [48].
* Viêm màng phổi có 3 cơ chế
- TMMP do viêm phổi cạnh màng phổi hay gặp nhất thường gây ra các
áp xe nhỏ dưới màng phổi hoặc qua đường bạch mạch. Sự xuất hiện mủ MP
có thể do áp xe nhu mô phổi vỡ vào màng phổi.
- Nhiễm trùng trực tiếp: do chấn thương, sau chọc dò khoang MP bội
nhiễm, do các thủ thuật ngoại khoa.
- Nhiễm trùng kế cận: rò khí - phế quản, rò thực quản, do viêm xương,
nhiễm trùng dưới cơ hoành (áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành).


11
Những bệnh nhân suy dinh dưỡng, đái tháo đường điều trị không đúng quy
cách, nghiện rượu là những yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho bệnh phát triển.
* Sinh lý bệnh của tràn mủ màng phổi diễn biến qua các giai đoạn
- Giai đoạn viêm MP khô (The pleuritis sicca stage): Quá trình viêm nhu

mạnh, tăng tính thấm mao mạch, dịch MP bắt đầu tích tụ trong khoang MP có
chứa ít dịch lưu hành tự do.
- Giai đoạn khu trú (giai đoạn hoá mủ): dịch tích tụ sau 1 đến 3 tuần sau
đó dịch đục dần, đặc lại và khu trú ở các vùng thấp. Các sợi fibrin lắng đọng
làm cho MP dày lên và dính vào nhau. Đây là nguyên nhân gây dày dính,
vách hoá MP.
- Giai đoạn xơ hoá và co rút (giai đoạn đóng kén): sau 6 tuần viêm mủ,
MP tăng xơ dày 2- 3 cm. Ổ cặn MP hình thành, MP co rút làm cho các khoang
liên sườn hẹp lại. Hậu quả cuối cùng của TMMP là dày dính MP, ổ cặn MP do
vậy chỉ có bóc màng phổi giải phóng phổi là thủ thuật duy nhất để xử lý biến
chứng này.
1.5. Đặc điểm lâm sàng
1.5.1. Tuổi
TMMP gặp ở tất cả các lứa tuổi. Lứa tuổi hay gặp theo Nguyễn Nhất
Linh (1995) từ 28 - 45 tuổi chiếm 66% [19]. Hà Thanh Sơn (2005) trong 50
BN TMMP độ tuổi > 46 là 66% [10]. Các NC khác: Nguyễn Đình Kim
(1994), Trần Thị Hậu (1994) thì TMMP gặp ở lứa tuổi trẻ hơn, từ 15 - 45 tuổi
chiếm tỷ lệ cao hơn [3], [9], [19].
Theo một số tác giả nước ngoài: Nadeem A., Bilal A. (2000) tuổi thường
gặp từ 10 - 20 chiếm 42%, 10 - 40 là 81,8% [62]. Chin NK., Lim TK., tuổi


13
trung bình của nhóm TMMP là 57 ± 17 tuổi [33].
1.5.2. Triệu chứng chẩn đoán
• Viêm mủ màng phổi cấp tính:
 Khởi đầu thường đột ngột, rầm rộ nhưng có khi khởi đầu bằng những
triệu chứng không rõ ràng giống như bị cảm cúm thông thường. Nhiều khi vì
mủ màng phổi là thứ phát do các bệnh khác dẫn đến nên khó xác định chính
xác được thời gian khởi phát của bệnh.

+ Hoặc Cấy dịch dương tính
+ Dịch màng phổi đáp ứng với điều trị kháng sinh
1.6. Đặc điểm cận lâm sàng
1.6.1. Xét nghiệm dịch màng phổi
• Nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn tìm căn nguyên gây tràn mủ màng phổi
Là một thăm dò cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán đồng thời làm
kháng sinh đồ, xác định loại kháng sinh phù hợp để điều trị. Căn nguyên hay
gặp nhất là: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus
influenzae [26], [55].
Kết quả phân lập được VK hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố như BN
đã sử dụng kháng sinh trước đó hay chưa, kỹ thuật lấy bệnh phẩm. BN có tiền sử
bệnh mạn tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hay gặp: Klebsiella
pneumoniae, Enterobacteriaceae. Tỷ lệ không xác định được nguyên nhân VK
thông thường vào khoảng 1/4 đến 1/3 [17], [8], [25], [73].
• Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi:


15
Trong TMMP thì số lượng BCĐN trung tính thoái hoá, đại thực bào tăng
cao, đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng để chẩn đoán dịch MP là dịch viêm
mủ. Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cúu đặc điểm tế bào học trong những trường
hợp TMMP thấy BCĐN thoái hóa chiếm ưu thế tuyệt đối trên các phiến đồ, tế
bào nguyên vẹn ít [5].
• Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi
Xét nghiệm sinh hoá dịch MP không làm trong trường hợp dịch mủ điển
hình, chỉ làm khi dịch MP trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết
để giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân, hoặc chẩn đoán sớm mủ MP [48].
Để chẩn đoán dịch MP là dịch thấm hay dịch tiết các nước áp dụng tiêu
chuẩn Light R.W [61]:
- LDH > 200 UI/l

hơn bình thường, đỉnh vòm hoành chuyển lệch từ 1/3 trong ra 1/3 ngoài.
Ngoài ra, có thể thấy các hình ảnh tổn thương nhu mô phối hợp như
viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, xẹp phổi.


17
TDMP số lượng nhiều

TDMP số lượng ít

TDMP số lượng vừa

Hình 1.2: Mức độ TDMP trên X quang phổi chuẩn
(Nguồn: Khoa CĐHA BVĐKT Thanh Hóa)
• Siêu âm màng phổi
Siêu âm MP cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch MP, ước lượng được
số lượng dịch có trong khoang MP, các ổ dịch, dày dính MP.
Các dấu hiệu của TDMP trong siêu âm MP:
- Khoảng trống siêu âm giữa 2 lá của MP.
- Hình ảnh trống âm ở bất kỳ vị trí nào trên thành ngực trong TDMP khu trú
- Tràn mủ MP có vách ngăn: hình ảnh trống âm hoàn toàn hoặc ổ thưa âm,
kích thước không đều, ngăn cách nhau bởi các lớp tăng âm nằm trong khoang MP.
- Hình ảnh siêu âm dịch không đồng nhất thường gợi ý mủ hoặc đang tổ
chức hoá [76].

Hình ảnh dịch không đồng nhất

Vách hóa MP

Hình 1.3: Hình ảnh TDMP trên siêu âm

- Nhiễm khuẩn huyết
- Apxe các cơ quan khác (não, thận…)
- Suy tim trước hết là suy tim phải
1.8. Tiên lượng
- Nếu điều trị sớm, đúng và tích cực thì bệnh có thể khỏi, không để lại di
chứng nặng đáng kể.
- Nếu điều trị muộn, không điều trị tích cực có thể dẫn đến tử vong hoặc
nếu khỏi cũng để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng nặng đến khả năng
lao động của bệnh nhân.
1.9. Điều trị tràn mủ màng phổi
Một số nguyên tắc điều trị chung:
- Phải điều trị sớm, tích cực và toàn diện.
- Phương hướng điều trị phải theo giai đoạn bệnh: giai đoạn cấp tính phải
điều trị bảo tồn, giai đoạn mạn tính phải điều trị ngoại khoa.
- Điều trị phải đạt mục đích là: khoang màng phổi phải sạch hết mủ và
trở nên vô khuẩn, đồng thời phổi phải nở ra sát thành ngực hoặc triệt tiêu
hoàn toàn ổ cặn [39].
1.9.1. Điều trị toàn thân
- Lập lại cân bằng điện giải, dinh dưỡng.


20
- Liệu pháp oxy nếu BN có suy hô hấp.
- Điều trị các bệnh kèm theo: đái tháo đường, nghiện rượu, xơ gan…
- Chăm sóc chung.
1.9.2. Kháng sinh
- Tất cả BN bị TMMP đều phải điều trị bằng kháng sinh. Kháng sinh cần
phải được cho ngay không chờ kết quả xét nghiệm vi sinh vật [48], [30]. Lựa
chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên chọn theo những nguyên nhân vi sinh
hay gặp, các đặc điểm lâm sàng, tính chất dịch. Thường lựa chọn một

+ Có thể nội soi MP để rửa sạch khoang MP, giải phóng dày dính và các
vách ngăn mủ, đặt ống dẫn lưu ở các vị trí tốt nhất.

Hình 1.6: Hình ảnh khoang MP với những mảng Fibrin qua nội soi MP
(Nguồn: Brown Medical School)
• Phẫu thuật được chỉ định khi:


22
- Có rò phế quản - MP; dày dính MP gây rối loạn thông khí hạn chế
nặng mặc dù đã thực hiện liệu pháp vận động nhiều tháng nhưng không kết
quả [1], [2].
- TMMP mạn tính hoặc tái phát; tồn tại các ngăn mủ sau khi điều trị tại
chỗ và toàn thân thất bại. Phẫu thuật có 2 phương pháp: mở lồng ngực và dẫn
lưu; bóc và gỡ dính MP [1], [2].
Gene L. và CS (2000) phân tích 24 báo cáo trên Medline đã nhận thấy
rằng bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang MP cũng như nội soi lồng ngực,
phẫu thuật là có hiệu quả [43], [82], [57].
Bảng 1.1: Hướng dẫn của ATS 2006 chỉ định dẫn lưu mủ màng phổi [63]

Số lượng dịch
A0: ít, tự do (< 10

VK dịch
Và Bx:

mm, 1 bên tư thế Không
nằm)

Hóa sinh


3

Trung

Có

cấy và nhuộm giá được pH
Gram được

A1: Trung bình, tự Và B0: Cấy và Và C0:
do (>10 mm và Gram âm tính pH > 7.20
dưới ½ phổi)
A2: Nhiều, tự do Hoặc

Hoặc C1:

(>1/2 phổi), khu B Cấy, Gram pH < 7.2
1:
trú hoặc dày lá dương tính

Bình

thành màng phổi
B2: Mủ

4

Cao



24

Hình 1.7: Hình ảnh nội soi khoang màng phổi
(Nguồn )
• Dẫn lưu mủ màng phổi
- Dẫn lưu màng phổi là một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào
trong khoang màng phổi để thoát mủ hiện diện bất thường trong khoang màng
phổi ra một hệ thống bình kín không hút hoặc có hút.
 Mục đích
Dẫn lưu mủ ra khỏi màng phổi, giúp cho phổi có thể nở giãn ra được và
ngăn ngừa hình thành ổ cặn màng phổi.
 Phân loại
- Dẫn lưu dịch bằng kim
- Dẫn lưu dịch bằng ống thông màng phổi
 Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi
 Kỹ thuật cổ điển
- Xác định vị trí dịch khí dựa vào thăm khám lâm sàng và XQ phổi.
Khi gây tê tại chỗ, nếu không hút thấy dịch hay khí thì không được đặt dẫn
lưu, phải dùng siêu âm.
- Vị trí DL thường dùng nhất: là đường nách giữa qua “tam giác an toàn”.
- Dịch mủ nhiều: chọc và dẫn lưu cho 2 đường: 1 để dẫn lưu, 1 để bơm rửa.


25

Hình 1.8: Hình ảnh vị trí
dẫn lưu màng phổi theo
BTS 2003
(Nguồn: The British