BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HÀ AN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
TRẦM CẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HÀ AN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
TRẦM CẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Chuyên ngành : Tâm thần
Mã sô

cho tôi.
- Ban lãnh đạo và Tập thể cán bộ nhân viên Viện Sức khoẻ Tâm thần –
Bệnh viện Bạch Mai đã dành cho tôi những sự hỗ trợ về tinh thần và sắp xếp cho tôi
mọi điều kiện thuận lợi trong suôt thời gian học tập và nghiên cứu vừa qua.
- Ban lãnh đạo và Tập thể cán bộ nhân viên Khoa Nội tiết – Đái tháo
đường – Bệnh viện Bạch Mai đã luôn ủng hộ và tạo điều kiện cho tôi được học
tập và nghiên cứu tại Khoa.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Gia đình, người thân và các bạn
bè đồng nghiệp đã luôn bên cạnh tôi, chia sẻ khó khăn, động viên, khích lệ và
hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Trần Thị Hà An


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Hà An, Nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà
Nội, Chuyên ngành Tâm thần, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Kim Việt và PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bô tại Việt Nam.
3. Các sô liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Trần Thị Hà An


chẩn đoán và thông kê các rôi loạn tâm thần)

ĐTĐ:

Đái tháo đường

HPA:

Hypothalamic – Pituinary – Adrenal (Hệ thông dưới đồi - tuyến
yên - tuyến thượng thận)

ICD – 10: International Classification of Diseases (Bảng phân loại bệnh quôc
tế lần thứ 10)
SNRI:

Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (Ức chế tái hấp thu
serotonin – norepinephrine)

SSRI:

Selective serotonin reuptake inhibitor (Ức chế tái hấp thu chọn
lọc serotonin)

TCA:

Tricyclic antidepressants (Thuôc chông trầm cảm 3 vòng)

TĐHV:

Trình độ học vấn

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2....................................................................................43
1.3.1. Các nghiên cứu dịch tễ và các yếu tô liên quan đến trầm cảm ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2......................................................43
1.3.2. Các nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2........................................................................45
1.3.3. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của trầm cảm lên người bệnh đái
tháo đường týp 2.............................................................................46


1.3.4. Các nghiên cứu về điều trị thuôc chông trầm cảm ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2.............................................................................47
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................50
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................50
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu..................................50
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................51
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................52
2.2.1. Cỡ mẫu..........................................................................................52
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu........................................................................53
2.2.3. Công cụ nghiên cứu........................................................................53
2.2.4. Phương pháp thu thập sô liệu.........................................................54
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU............................................................61
2.3.1. Mô tả đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................61
2.3.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm của nhóm bệnh nhân có trầm cảm62
2.3.3. Các biến sô về theo dõi các bệnh nhân trầm cảm được điều trị bằng
các thuôc chông trầm cảm trong 3 tháng........................................63
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU..........................64
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................64
2.6. ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.........................65
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................66

3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2................................................................81
3.3.1. Môi liên quan giữa các yếu tô nhân khẩu học với trầm cảm..........81
3.3.2. Môi liên quan giữa bệnh cơ thể đã mắc trong tiền sử với trầm cảm....82
3.3.3. Môi liên quan giữa các loại biến chứng với trầm cảm...................82
3.3.4. Môi liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ với trầm cảm...................83
3.3.5. Môi liên quan giữa BMI với trầm cảm...........................................84
3.3.6. Môi liên quan giữa HbA1C với trầm cảm......................................84
3.3.7. Môi liên quan giữa các yếu tô nhân khẩu học với trầm cảm trong
phân tích hồi quy đa biến................................................................85


3.3.8. Môi liên quan giữa các yếu tô lâm sàng và cận lâm sàng của đái
tháo đường với trầm cảm trong phân tích hồi quy đa biến.............86
3.4. NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2....................................................................................87
3.4.1. Nhận xét về các thuôc chông trầm cảm và các thuôc hướng thần
khác được sử dụng điều trị trầm cảm..............................................87
3.4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị..............................................................91
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................99
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....99
4.1.1.Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu..........................................99
4.1.2.Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu........................................100
4.1.3.Đặc điểm trình độ học vấn của nhóm nghiên cứu.........................101
4.1.4.Đặc điểm tình trạng hôn nhân của nhóm nghiên cứu....................101
4.1.5.Đặc điểm nơi ở của nhóm nghiên cứu..........................................102
4.1.6.Đặc điểm thời gian mắc đái tháo đường của nhóm nghiên cứu....102
4.1.7. Đặc điểm về các bệnh cơ thể đã mắc trong tiền sử của nhóm
nghiên cứu.....................................................................................103
4.1.8. Đặc điểm thuôc điều trị đái tháo đường đã dùng của nhóm

4.4.1.Nhận xét về các thuôc chông trầm cảm và các thuôc hướng thần
khác được sử dụng điều trị trầm cảm............................................131
4.4.2.Nhận xét hiệu quả điều trị.............................................................136
KẾT LUẬN...................................................................................................146
KIẾN NGHỊ..................................................................................................148
CÁC BÀI BÁO ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Tuổi hiện tại và tuổi mắc ĐTĐ.................................................66

Bảng 3.2:

Trình độ học vấn.......................................................................67

Bảng 3.3:

Tình trạng hôn nhân..................................................................68

Bảng 3.4:

Thời gian mắc ĐTĐ..................................................................69

Bảng 3.5:


Bảng 3.13:

Tỷ lệ lo âu phôi hợp..................................................................77

Bảng 3.14:

Các triệu chứng cơ thể của lo âu...............................................78

Bảng 3.15:

Đặc điểm các triệu chứng đau...................................................79

Bảng 3.16:

Thời gian biểu hiện trầm cảm...................................................80

Bảng 3.17:

Tiền sử mắc trầm cảm...............................................................80

Bảng 3.18:

Môi liên quan giữa các yếu tô nhân khẩu học với trầm cảm....81

Bảng 3.19:

Môi liên quan giữa bệnh cơ thể đã mắc trong tiền sử với
trầm cảm...................................................................................82

Bảng 3.20:


Bảng 3.27:

Các thuôc hướng thần khác được sử dụng................................89

Bảng 3.28:

Diễn biến của các triệu chứng cảm xúc sau điều trị..................91

Bảng 3.29:

Diễn biến của các triệu chứng tư duy sau điều trị.....................92

Bảng 3.30:

Diễn biến của các triệu chứng hoạt động sau điều trị...............93

Bảng 3.31:

Diễn biến của các triệu chứng cơ thể của lo âu sau điều trị......94

Bảng 3.32:

Cải thiện điểm sô thang Beck sau điều trị.................................95

Bảng 3.33:

Cải thiện điểm sô thang Zung sau điều trị................................95

Bảng 3.34:

Tỷ lệ về giới tính.....................................................................67

Biểu đồ 3.2:

Nơi ở.......................................................................................68

Biểu đồ 3.3:

Các bệnh cơ thể đã mắc trong tiền sử.....................................69

Biểu đồ 3.4:

Chỉ sô BMI khi vào viện.........................................................70

Biểu đồ 3.5:

Các biến chứng của ĐTĐ........................................................71

Biểu đồ 3.6:

Chỉ sô HbA1C khi vào viện....................................................71

Biểu đồ 3.7:

Các triệu chứng cảm xúc liên quan đến bệnh lý ĐTĐ............76

Biểu đồ 3.8:

Các triệu chứng loạn thần.......................................................77



Hình 1.6:

Phác đồ điều trị trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 bằng thuôc chông
trầm cảm .....................................................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là rôi loạn chuyển hoá glucid mạn tính. Đây là một
trong các bệnh lý phổ biến và có tỷ lệ mắc tăng nhanh trong những thập kỷ
gần đây. Năm 2000 mới có khoảng 171 triệu người, tương ứng 2,8% dân sô
trên thế giới, bị đái tháo đường [1]. Đến năm 2015, chỉ tính trong độ tuổi 20 –
79, sô người mắc đái tháo đường đã được ước tính là 415 triệu người (chiếm
8,8% dân sô toàn cầu). Sô người mắc đái tháo đường được dự báo là 642 triệu
người, tương đương với 10,4% dân sô, vào năm 2040 [2].
Đái tháo đường có nhiều loại: đái tháo đường týp 1, đái tháo đường týp
2, đái tháo đường thai kỳ và các loại đái tháo đường đặc biệt khác, trong đó
đái tháo đường týp 2 là loại đái tháo đường phổ biến nhất (chiếm tới 80 –
90% các bệnh nhân mắc đái tháo đường). Đái tháo đường týp 2 thường tiến
triển âm thầm. Bệnh nhân có thể không bộc lộ triệu chứng lâm sàng trong một
thời gian dài và trong nhiều trường hợp, bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được
phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ [3]. Đái tháo đường gây ra rất
nhiều biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di
chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong
cho người bệnh đái tháo đường nói chung và người bệnh đái tháo đường týp 2
nói riêng do thể bệnh này thường được phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho
thấy có tới hơn 50% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi được phát hiện đã có
biến chứng [4].

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2.

3.

Bước đầu nhận xét điều trị trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1. Khái niệm và tỷ lệ mắc
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rôi loạn chuyển hoá glucid mạn tính,
được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rôi loạn chuyển hoá
glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đôi hay tương đôi về tác
dụng và/hoặc sự tiết insulin [8].
Sự bùng phát toàn cầu của ĐTĐ týp 2 là một vấn đề sức khoẻ cộng

sáng khác nhau.
3) Nghiệm pháp dung nạp glucose máu: glucose máu 2 giờ sau uông 75 g
glucose khan ≥ 11,1 mmol/l.
4) HbA1C (định lượng theo phương pháp chuẩn bằng sắc ký lỏng cao áp)
≥ 6,5%.
Nếu không có các triệu chứng của tăng glucose máu thì tiêu chuẩn 2 –
4 phải được làm nhắc lại.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ vẫn được giữ nguyên như trên cho đến
hướng dẫn mới nhất năm 2017 của Hội ĐTĐ Mỹ [13].
1.1.3. Phân loại đái tháo đường:
Đái tháo đường được phân chia thành các thể sau:
- Đái tháo đường týp 1: do sự phá huỷ các tế bào , thường dẫn đến sự
thiếu hụt insulin hoàn toàn. Cơ chế của ĐTĐ týp 1 do miễn dịch trung gian tế
bào hoặc không rõ nguyên nhân.
- Đái tháo đường týp 2: do sự mất dần khả năng bài tiết insulin của tế
bào , thường trên nền của một tình trạng kháng insulin.


5
- Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ được chẩn đoán ở quý thứ 2 hoặc 3 của
thai kỳ ở phụ nữ không có tiền sử mắc ĐTĐ trước khi mang thai.
- Các týp ĐTĐ đặc biệt khác:
+ Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào : Thể MODY (Maturity Onset
Diabetes of Youth) – ĐTĐ týp 2 khởi phát ở người trẻ tuổi
+ Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin
+ Bệnh tụy ngoại tiết: viêm tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung
thư tụy …
+ ĐTĐ thứ phát sau các bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing,
u tế bào tiết glucagon, u tuỷ thượng thận…
+ Do thuôc hoặc hoá chất: sử dụng corticoid, hormon tuyến giáp …

tăng thì bài tiết insulin tăng tới mức tôi đa tương đương với mức glucose máu,
sau đó nồng độ insulin giảm dần mặc dù glucose máu vẫn tăng. Như vậy, khả
năng bài tiết insulin của tụy không có khả năng đáp ứng với mức độ tăng
glucose máu.
- Sự đề kháng insulin: Ở BN ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng
thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào 
không còn khả năng bài tiết insulin bù vào sô lượng kháng insulin, glucose
máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ [8].
Có ít nhất 8 cơ chế được cho là có liên quan đến sự đề kháng và bài tiết
insulin, dẫn đến tăng glucose máu ở BN ĐTĐ týp 2:
+ Giảm hấp thu glucose ở các mô ngoại vi (chủ yếu ở cơ)
+ Tăng sản xuất glucose ở gan
+ Tăng mỡ máu, tăng nồng độ các acid béo tự do
+ Giảm bài tiết insulin từ các tế bào  ở tụy
+ Tăng bài tiết glucagon từ các tế bào  ở tụy
+ Giảm giải phóng incretin ở ruột
+ Tăng tái hấp thu glucose ở thận
+ Rôi loạn dẫn truyền hệ thần kinh trung ương: sự kháng insulin vùng
dưới đồi làm suy giảm khả năng điều hoà insulin [17].


8
- Các yếu tô nguy cơ cho tiền ĐTĐ và ĐTĐ týp 2 [3]:
+ Cân nặng: Những người thừa cân hoặc béo phì có tăng các tổ chức
mỡ, có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin.
+ Ít vận động: người càng ít vận động, nguy cơ càng cao. Hoạt động thể
lực sẽ giúp kiểm soát cân nặng, sử dụng glucose để tạo năng lượng và giúp
cho các tế bào trong cơ thể nhạy cảm hơn với insulin.
+ Tiền sử gia đình: nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng nếu trong gia đình có
bô, mẹ hoặc các anh, chị, em ruột bị ĐTĐ týp 2.

+ Gầy nhiều, mệt mỏi nhiều
+ Ăn nhiều [3]
1.1.5.2. Biến chứng của đái tháo đường
A. Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton: Là một biến chứng nặng xảy ra ở ĐTĐ týp
1 nhưng cũng có thể gặp ở mọi týp ĐTĐ khi có điều kiện thuận lợi như nhiễm
trùng, stress... Bệnh xuất hiện khi thiếu insulin nặng, kèm tăng hoạt các
hormon đôi kháng như catecholamine, glucagon.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Là biến chứng cấp tính của ĐTĐ týp 2
do tình trạng glucose máu tăng rất cao, tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu
gây ra mất nước nặng. Áp lực thẩm thấu > 320 – 330 mOsm/kg, nước sẽ bị
kéo ra khỏi các neuron của hệ thần kinh trung ương và gây ra tình trạng lú
lẫn, hôn mê.
- Hôn mê tăng acid lactic: Thường gặp ở người cao tuổi dùng metformin.
- Hôn mê hạ glucose máu: Thường do dùng quá liều thuôc hạ glucose
máu, ăn kiêng quá mức hay bỏ bữa ăn, hoạt động thể lực quá sức, suy gan,
suy thận [3], [14].
B. Biến chứng mạn tính
a. Biến chứng vi mạch
- Biến chứng mắt:
+ Bệnh võng mạc mắt: Thường xuất hiện sau 5 năm ở người ĐTĐ týp 1
và ở BN ĐTĐ týp 2 từ khi mới phát hiện. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là
nhìn mờ. Chẩn đoán xác định bằng phương pháp soi đáy mắt có tiêm thuôc
cản quang fluorescein. Có 2 thể bệnh võng mạc chính là bệnh võng mạc
không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh.


10
+ Đục thuỷ tinh thể: Có 2 thể là thể dưới vỏ tiến triển nhanh ở cả 2 mắt
(thường xảy ra ở BN ĐTĐ týp 1) và thể lão hoá thường là đục ở nhân thể thuỷ

c. Biến chứng thần kinh
- Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: Hay gặp, thường đôi xứng 2 bên,
biểu hiện gồm tê bì, dị cảm, tăng cảm giác và đau, giai đoạn sau BN có thể
mất cảm giác.
- Bệnh lý đơn dây thần kinh: Ít gặp hơn, thường xuất hiện đột ngột như
liệt cổ tay, liệt bàn chân hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII, nhưng
thường tự hồi phục sau 6 – 8 tuần.
- Bệnh lý thần kinh tự động:
+ Liệt dạ dày: Hay gặp, gây đầy bụng, khó tiêu
+ Liệt đại tràng: gây táo bón hoặc ỉa chảy
+ Liệt bàng quang
+ Liệt dương ở nam giới
+ Hạ huyết áp tư thế
+ Ngừng tim gây đột tử
Người bệnh ĐTĐ có nguy cơ gây viêm động mạch chi dưới gấp 40 lần
người bình thường. Tắc động mạch chi dưới có thể gây hoại tử các ngón chân,
loét bàn chân.
d. Biến chứng nhiễm khuẩn
-Trên da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bôi, viêm lợi, rụng răng ...
- Phổi: lao phổi, áp xe phổi, viêm phổi ...
- Tiết niệu – sinh dục: viêm bàng quang, viêm niệu đạo tiền liệt tuyến,
viêm đài bể thận cấp, viêm bộ phận sinh dục ngoài ... [3], [14].
1.1.6. Điều trị đái tháo đường týp 2
Mục đích điều trị nhằm làm giảm triệu chứng, bình thường chuyển hoá
và ngăn ngừa biến chứng.