BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

QUẢN QUỐC QUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILES
TRONG ÐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá
Mã số : CK 62700701

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Hữu Vinh
PGS.TS. Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái và Đảng uỷ, Ban Giám
Đốc Bệnh viện đa khoa Khu vực Nghĩa Lộ tỉnh Yên Bái đã quan tâm, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi tham gia và hoàn thành khoá học bác sĩ chuyên khoa II
tại Bệnh viện Bạch Mai.
Đảng uỷ, ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai.
Các thầy cô giáo trung tâm đào tạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Các thầy cô, cùng tập thể các y bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai
đã giành nhiều thời gian để truyền đạt và hướng dẫn những kinh nghiệm


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT
ĐTT
HMNT
PT
PTNS
UTĐTT
CEA
CA 19-9
GPB
n

: Trực tràng
: Đại trực tràng
: Hậu môn nhân tạo
: Phẫu thuật
: Phẫu thuật nội soi
: Ung thư đại trực tràng
: Carcino Embryonic Antigen
: Carbohydrat Antigen 19-9
: Giải phẫu bệnh
: Số bệnh nhân


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN...................................................................................................2
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:...................2
Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái và Đảng uỷ, Ban Giám Đốc
Bệnh viện đa khoa Khu vực Nghĩa Lộ tỉnh Yên Bái đã quan tâm, tạo điều kiện

1.1.3. Liên quan của trực tràng...................................................................
1.1.4. Mạc treo trực tràng............................................................................
1.1.5. Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng.....................................
1.1.5.1. Động mạch trực tràng...........................................................................5
1.1.5.2. Tĩnh mạch trực tràng............................................................................7
1.1.6. Hệ thống bạch huyết của trực tràng..................................................
1.1.7. Thần kinh của trực tràng...................................................................
1.1.7.1. Thần kinh giao cảm..............................................................................7
1.1.7.2. Thần kinh phó giao cảm.......................................................................8
1.1.5.3. Thần kinh sống.....................................................................................8
1.1.8. Cấu tạo mô học của trực tràng..........................................................
1.1.8.1. Bao thớ thanh mạc................................................................................8
1.1.8.2. Lớp cơ..................................................................................................8
1.1.8.3. Lớp dưới niêm mạc..............................................................................9
1.1.8.4. Lớp niêm mạc.......................................................................................9
1.3. Dịch tễ học ung thư trực tràng...............................................................
1.3.1. Tần suất...........................................................................................
1.3.2. Giới.................................................................................................
1.3.3. Tuổi.................................................................................................
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng........................................
1.3.4.1. Chế độ ăn............................................................................................10


1.3.4.2. Yếu tố di truyền..................................................................................10
1.3.4.3. Các thương tổn tiền ung thư...............................................................10
1.4. Giải phẫu bệnh học của ung thư trực tràng và phân chia giai đoạn
ung thư trực tràng.................................................................................
1.4.1. Giải phẫu bệnh học..........................................................................
1.4.1.1. Đại thể................................................................................................11
1.4.1.2. Vi thể..................................................................................................11

1.9.2. Một số nghiên cứu trong nước........................................................
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu.................................................
Hồi cứu từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2013...............................
2.2.2. Thu thập thông tin...........................................................................
2.2.3. Các chỉ số, biến số nghiên cứu........................................................
2.2.3.1. Đặc điểm chung..................................................................................26
2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ..............................................................26
Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân theo ASA (American society of
Anesthesiologist) trước gây mê:.................................................27
ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt........................................................................27
ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng
ngày của bệnh nhân.....................................................................27
ASA3: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét hành tá
tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái đường...)..........................................27


ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân (ung
thư, Anevrism, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mãn
tính...)..........................................................................................27
ASA5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được
24 giờ dù có mổ hoặc không mổ.................................................27
2.2.3.4. Đặc điểm của khối u...........................................................................28
2.2.3.5. Qui trình phẫu thuật............................................................................30
2.2.3.6. Kết quả trong mổ................................................................................33
2.2.3.7. Kết quả sớm........................................................................................33

3.3.5. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ..........................................
3.3.6. Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ.......................................
3.3.7. Thời gian rút ống thông bàng quang sau mổ...................................
3.3.8. Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................
3.3.9. Điều trị hoá chất và xạ trị sau mổ...................................................
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................60
4.1. Đặc điểm của bệnh................................................................................
4.1.1. Tuổi.................................................................................................
4.1.2. Giới.................................................................................................
4.1.3. Lý do vào viện.................................................................................
4.1.4. Thời gian mắc bệnh.........................................................................
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng:.....................................................................
4.1.6. Đặc điểm về tiền sử bệnh................................................................
4.1.7. Đặc điểm của khối u qua thăm trực tràng:......................................
4.1.8. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư.......................................
4.1.9. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh....................................................
4.1.10. Đặc điểm về xét nghiệm máu........................................................


4.1.11. Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u.............................................
4.1.12. Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA (Bảng
3.19)................................................................................................
4.1.13. Đặc điểm về điều trị hoá chất và xạ trị trước mổ..........................
4.2. Đặc điểm về phẫu thuật.........................................................................
4.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................
4.2.2. Truyền máu trong mổ và sau mổ.....................................................
4.2.3. Tai biến trong mổ............................................................................
4.3. Kết quả sớm...........................................................................................
4.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN...............................................
4.3.2. Biến chứng sớm sau mổ..................................................................

2: U sùi

95

3: Loét thâm nhiễm cứng.................................................................................95
6.2. Vi thể: 95
6.2.3. Xâm lấn của khối u so với thành trực tràng.......................................
1: T095
2: Tis.............................................................................................................
3: T195
4:T2 95
5: T395
6: T495
6.2.4. Di căn hạch.........................................................................................
6.2.5. Di căn xa.............................................................................................
7. Biến chứng sau mổ: (1: có, 2: không)...................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân chia giai đoạn theo TMN............................................................................................29
Bảng 3.1. Đặc điểm của tuổi................................................................................................................35
Bảng 3.2. Lý do vào viện......................................................................................................................38
Bảng 3.3.Thời gian mắc bệnh..............................................................................................................39
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................................................40
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh........................................................................................................................40
Bảng 3.6.Vị trí u so với rìa hậu môn....................................................................................................41
Bảng 3.7. Kích thước của u so với chu vi trực tràng...........................................................................41
Bảng 3.8. Kích thước của u theo chiều dọc trực tràng.......................................................................43
Bảng 3.9. Tính chất di động của khối u...............................................................................................43
Bảng 3.10.Nồng độ CEA huyết thanh..................................................................................................44

Tổng

38

Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện..................................................................................................................38
Biểu đồ 3.4. Thời gian mắc bệnh.........................................................................................................39
Biểu đồ 3.5. Vị trí u so với rìa hậu môn...............................................................................................41
Tổng số

42

Tổng số

43

Biểu đồ 3.6. Kích thước u....................................................................................................................43
Tổng số

44

Biểu đồ 3.7. Tính chất di động của khối u...........................................................................................44
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm nhóm máu.......................................................................................................48
Hình thái

50

Biểu đồ 3.9. Hình thái U qua nôi soi....................................................................................................50
Tổng số

51

56

Thời gian dùng thuốc giảm đau...........................................................................................................57
Số bệnh nhân

58

Biểu đồ 3.12.Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ......................................................................58
Điều trị hóa chất sau mổ.....................................................................................................................59
Xạ trị sau mổ

59


Kết quả siêu âm bụng trước mổ..........................................................................................................92
MS

92


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ [30]......................................3
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu [30]...........................................5
Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn [30]........................6
Hình 2.1: Giới hạn cắt đại trực tràng trong phẫu thuật Miles [5]...................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

thay đổi do những tiến bộ trong chẩn đoán nhờ CT, nội soi đại trực tràng…do
những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ thuật khâu nối đại tràng - ống hậu
môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi… xu hướng là tăng cường điều
trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hoá trị, miễn dịch. Tuy nhiên thực tế
tại các bệnh viện miền núi phía Bắc nói chung và bệnh viện đa khoa khu vực
Nghĩa Lộ tỉnh Yên Bái nơi tôi công tác nói riêng thì việc chẩn đoán và điều trị
bệnh ung thư trong đó có ung thư trực tràng còn gặp rất nhiều khó khăn như
không có nội soi đại trực tràng, không có chụp cắt lớp vi tính, không có giải
phẫu bệnh, không có điều trị hóa chất và xạ trị… Việc điều trị chủ yếu vẫn là
phẫu thuật cấp cứu xử trí các biến chứng của khối u như: tắc ruột, viêm phúc
mạc, chảy máu. Ngoài các tồn tại khách quan trên còn có hạn chế từ phía
bệnh nhân đó là đến bệnh viện khám và điều trị thường ở giai đoạn muộn nên
kết quả điều trị còn nhiều hạn chế. Xuất phát từ thực tế đó tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư
trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai" để rút kinh nghiệm nhằm áp dụng thực
tiễn với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân ung
thư trực tràng thấp được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Miles tại
khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2007 đến tháng 6/2013.
2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật Miles.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu trực tràng
1.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ [30].

1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó
phát triển 3/4 chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp này
dày khoảng 2 cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng.
Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay còn gọi
là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng. Lá thành của chậu hông phủ
trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoang xơ sợi không chứa mạch
máu - đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai
bên của thành chậu còn gọi là hai cánh của trực tràng [62], [63], [64], [94].


5

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu [30].
1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh; 5. động
mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới; 7. trực tràng; 8. các nhánh
thần kinh đi vào trực tràng; 9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng.
1.1.5. Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng
1.1.5.1. Động mạch trực tràng
- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm 2 ngành đi xuống 2 bên
của trực tràng. Động mạch trực tràng trên nối tiếp với các động mạch trực
tràng giữa và dưới trong thành ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong, đi từ
thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho các lớp áo cơ của phần dưới trực
tràng. Các động mạch trực tràng giữa nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèo
nàn với các động mạch trực tràng trên và dưới.
- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong, chạy
qua tổ chức mỡ của hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho các



- Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng theo động mạch trực
tràng trên đổ vào chuỗi động mạch mạc treo tràng dưới.
- Nhóm giữa: nhận bạch huyết từ phần trên của ống hậu môn theo
động mạch trực tràng giữa đổ vào các hạch hạ vị phần lớn đổ về nhóm trên.
- Nhóm dưới
+ Vùng chậu hông nhận hạch bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng
đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô.
+ Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa [30].
1.1.7. Thần kinh của trực tràng
1.1.7.1. Thần kinh giao cảm
Thần kinh giao cảm còn gọi là thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng,
bàng quang, cơ quan sinh dục. Trong phẫu thuật cần bảo tồn được thần kinh
này để giảm thiểu về di chứng tiết niệu và sinh dục.


8

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi
xuống dưới và chia làm hai thân. Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần
động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và
tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước
xương cùng. Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai
thân thần kinh hạ vị dưới. Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía
trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2 cm, đi sau mạc Told rồi đi sau hai lá
trước xương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia
các nhánh đi vào thành trực tràng [10], [30], [94].
1.1.7.2. Thần kinh phó giao cảm
Bắt nguồn từ các nhánh cùng S2, S3, S4 chi phối sự cương ở cả nam và
nữ [30].
1.1.5.3. Thần kinh sống