ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỤC THỊ PHƯỢNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ HỘI CHỨNGCHUYỂN HÓA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC KẠN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỤC THỊ PHƯỢNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC KẠN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019





CHỮ VIẾT TẮT

AACE:

American Association of Clinical Endocrinologists
(Hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ)
BMI:
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BN
Bệnh nhân
CS
Cộng sự
ĐTĐ:
Đái tháo đường
HA:
Huyết áp
HATT:
Huyết áp tâm thu
HATTr:
Huyết áp tâm trương
HATBTT:
Huyết áp trung bình tâm thu
HATBTTr:
Huyết áp trung bình tâm trương
HCCH:
Hội chứng chuyển hoá
HDL-C:
Hight density lipoprotein cholesterol

VE
WHO:
WHR:
YTNC

Triglycerid
Vòng eo
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
Waist Hip Ratio (Chỉ số vòng bụng/vòng mông)
Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 1
1.1. Vài nét về bệnh tăng huyết áp .................................................................... 1
1.2. Hội chứng chuyển hoá ............................................................................. 14
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THA có HCCH trên thế giới và
Việt Nam ......................................................................................................... 20
1.4. Kết quả điều trị và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân THA
có HCCH ......................................................................................................... 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................. 30
2.5. Một số tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu .................................. 31
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 35
2.7. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 38

Bảng 3.2. Phân bố giới ở đối tượng nghiên cứu ............................................. 41
Bảng 3.3. Thời gian mắc THA của nhóm đối tượng nghiên cứu.................... 42
Bảng 3.4. Một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 43
Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân THA nguyên phát
có HCCH ........................................................................................................ 43
Bảng 3.6. Đặc điểm huyết áp ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH ...... 44
Bảng 3.7: Một số chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH .....44
Bảng 3.8. Phân bố BMI ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH ............... 45
Bảng 3.9. Giá trị TB một số xét nghiệm sinh hóa ở bệnh nhân THA
nguyên phát có HCCH ................................................................................... 45
Bảng 3.10. Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA nguyên phát
có HCCH ......................................................................................................... 46
Bảng 3.11. Tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu của HCCH ở bệnh nhân THA
nguyên phát có HCCH ................................................................................... 46
Bảng 3.12. Phân bố cách phối hợp các dấu hiệu của HCCH .......................... 47
Bảng 3.13. Tỷ lệ các dấu hiệu của RLLP máu ở bệnh nhân THA nguyên
phát có HCCH ................................................................................................. 48
Bảng 3.14. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng trước và sau khi điều trị ...........48
Bảng 3.15. Sự thay đổi nhịp tim và chỉ số Sokolow Lyon trước và sau khi điều trị
Bảng 3.16. Sự thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau khi điều trị ............................49


Bảng 3.17. Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu sau 5 ngày điều trị ......................................50
Bảng 3.18. Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu ..............................................50
Bảng 3.19: Sự thay đổi mức độ chỉ số HA trước và sau khi điều trị 5 ngày ở
bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH ...................................................................50
Bảng 3.20: Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả điều trị ................................................51
Bảng 3.21: Ảnh hưởng của giới đến kết quả điều trị ..................................... 51
Bảng 3.22: Ảnh hưởng của BMI đến kết quả điều trị .................................... 52
Bảng 3.23: Ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh đến kết quả điều trị ............. 52

Tăng huyết áp là một trong những biểu hiện chính của nhóm các bất thường lâm
sàng đặc trưng cho hội chứng chuyển hóa được tìm thấy ở 30 đến 40% người tăng
huyết áp [65]. Sử dụng một số thuốc chống tăng huyết áp như thuốc lợi tiểu hoặc
thuốc ức chế ad-adrenergic có thể làm nặng thêm tình trạng kháng insulin và làm
tăng nguy cơ phát triển bệnh tim mạch [54].
Trên thế giới hội chứng chuyển hoá rất thường gặp từ 15% đến 30% tuỳ
theo định nghĩa và phương pháp nghiên cứu. Trong đó tại Israel là 15%,
Indonesia 17%, Ấn Độ là 23%, tại Hoa Kỳ là 25% [49] [66].Theo Meany E và
CS thì nguy cơ bị bệnh tim mạch rất cao khi có hội chứng chuyển hoá [66].Còn
tác giả Hernandez del Rev thấy rằng khi bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng
chuyển hoá thì việc điều trị rất khó khăn và thường bị kháng trị [55].Trong
nghiên cứu của Cuspidi C và CS khi nghiên cứu trên bệnh nhân bị tăng huyết
áp tại Italia thấy rằng bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hoá thì tổn
thương cơ quan đích tăng lên không phụ thuộc vào tuổi; chính sự hiệp đồng tác
động của hai yếu tố này sẽ làm tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp sớm
hơn ở người trẻ tuổi, cũng như làm tăng lên sự biến đổi ở người có tuổi [43].
Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của Giao Thị Thoa và cộng sự (2012)


2

[23]: thấy tần suất có hội chứng chuyển hoá là 38,93% (theo NCEP.ATPIII) và
52.76% (theo NCEP.ATPIII + vòng eo Châu Á).Theo nghiên cứu Lý Huy Khanh
và cộng sự (2010), thấy: Bệnh nhân THA độ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ
chiếm 57,98%. Đa số THA độ I có kèm ĐTĐ 4,7%, RLCHL 18,7%, và thời gian
đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc ngắn hơn sử dụng
ít nhóm thuốc. Mức hạ áp của các nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta,
ức chế calci tương đương nhau[11]. Nghiên cứu về bệnh THA có HCCH không
phải là mới nhưng hiện tại vẫn còn ít đề tài đánh giá về kết quả điều trị nội trú đối
với bệnh nhân THA có HCCH.

Bảng 1.1. Phân độ HA [30] [31]
Phân độ huyết áp

HATT (mmHg)

Huyết áp tối ưu

< 120

và

< 80

Huyết áp bình thường

120 – 129

và/hoặc

80 – 84

Tiền tăng huyết áp

130 - 139

và/hoặc

85 – 89

THA độ 1


HHTr (mmHg)

1.1.3. Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp:
1.1.3.1. Lâm sàng: Bệnh nhân bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho
tới khi phát hiện ra bệnh. Hay gặp nhất đau đầu vùng chẩm và hai bên thái


2

dương, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi..., một số
các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA
Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định.
- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi
trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện
vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ…).
- Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái.
Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh.
- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp
động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang.
- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ.
1.1.3.2. Cận lâm sàng
Mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm
nguyên nhân.
Những xét nghiệm tối thiểu:
* Máu: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ, triglycerid,
cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C, glucose, acid uric trong máu.
* Nước tiểu: protein, hồng cầu…
* Điện tâm đồ, X quang tim, CT - sanner…
1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp

nghiên cứu của chúng tôi có 666(52,76%). Tỷ lệ này thay đổi theo giới42,55%
ở namvà 61,22% ở nữ [22] hay của Mule G (2014), tỉ lệ nam chiếm 53% và
nữ chiếm tỉ lệ 47% [51]. Theo nghiên cứu của Shaha Yu tại Trung Quốc, phụ
nữ có tỷ lệ mắc HCCH cao hơn đáng kể so với nam giới (56,4% so với 29,2%,
P
nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,7 lần [35]
- Theo nghiên cứu của tác giả Chu Hồng Thắng và cs (2008) thì tỉ lệ THA
ở nhóm uống rượu cao hơn 1,28 lần so với nhóm không uống rượu [22].
+ Rối loạn lipid máu:
- Tăng acid béo tự do sẽ làm tăng nồng độ insulin trong máu và gây
nhiễm độc mỡ tế bào β tụy làm tế bào này sẽ chết nhanh hơn so với chết theo
chương trình. Khi acid béo tự do và TG tích luỹ trong tế bào β tụy làm tăng
tổng hợp NO gây ra rối loạn chức năng tế bào và hậu quả của hiện tượng này
làm các tế bào β tụy bị tổn thương, giảm số lượng tế bào β tụy sẽ làm mất khả
năng duy trì tiết insulin. Khi sự kháng insulin được thiết lập, có sự giải phóng
acid béo đến gan làm tăng quá trình tổng hợp TG, ngăn cản sự tăng bài tiết


6

LDL-C vào tuần hoàn, đồng thời lipoprotein lipase cũng được tiết ra ở các mô
ngoại vi và dẫn đến HCCH. Sự kháng insulin gây rối loạn enzyme cholesterol
ester transferase làm giảm HDL-C và gây HCCH. Vì vậy, sự kết hợp tăng TG
và giảm HDL-C có mối liên quan mật thiết đến HCCH. Đó là lý do các nghiên
cứu thường lấy TG và HDL-C làm tiêu chuẩn chấn đoán HCCH.
- Nghiên cứu Trần Thị Mỹ Loan (2009) về RLLP máu ở bệnh nhân THA
tỉ lệ rối loạn lipid máutrên bệnh nhân tăng huyết áp là 72,67%, trong đó chiếm tỉ lệ
cao nhất là tăng CT (67,3%), kế đến tăng TG chiếmtỉ lệ 54,3% và tăng LDL-C
chiếm tỉ lệ 32%, giảm HDL-C chiếm tỉ lệ thấp nhất.[13]. Theo Nguyễn Thị Hồng
Thủy (2013) tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm 77,4% trong đó nữ cao hơn nam (51,4%
so với 26,9%), p
+ Hoạt động thể lực:
- Ít hoạt động thể lực dễ béo phì gây THA. Nếu tập thể dục, nhất là đi bộ
nhanh (30-45 phút/ngày) có thể giảm 4-10 mmHg, ngay cả khi bệnh nhân
không giảm cân [53]. Theo Chu Hồng Thắng HĐTL và bệnh THA có mối liên
quan mật thiết. Tỷ lệ THA ở các nhóm không hoạt động, lao động thường xuyên
(21,4%) so với nhóm hoạt động, lao động thường xuyên (9,3%) với mức nguy cơ
OR=3,24[22]. Như vậy thói quen sống tĩnh tại rất nguy hại đối với hệ tim mạch.
Ngược lại, tăng cường vận động thể lực vừa sức và đều đặn lại có tầm quan trọng
đặc biệt đối với người cao tuổi. Vận động thể lực bao gồm các hoạt động thường
ngày và luyện tập thể dục thể thao. Thể dục thể thao đối với người cao tuổi không
phải nhằm mục đích làm cơ thể nở nang mà nhằm tác dụng đối với chuyển
hóa và đối với hệ thần kinh trung ương. Không vận động được coi là nguyên
nhân của 5-13% các trường hợp THA hiện nay. Ngược lại, tăng cường vận
động thể lực vừa sức và đều đặn lại có tầm quan trọng đặc biệt đối với NCT.


8

Hiện nay, vận động thể lực đúng mức đều đặn được coi như một liệu pháp
hiện đại để dự phòng THA [21].
1.1.6. Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp
* Tổn thương não do THA gồm:
Các tổn thương não ở bệnh nhân THA là nhồi máu não, xuất huyết não,
xuất huyết dưới nhện [3]. Các triệu chứng của tổn thương não do THA bao gồm:
- Thiếu máu não: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ...
- Rối loạn tâm thần do THA, sa sút trí tuệ, động kinh...
- Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: bệnh nhân bị tổn thương thần
kinh khu trú (ví dụ: bại liệt nửa mặt, rối loạn ngôn ngữ, liệt trung ương dây thần
kinh VII, mù...) nhưng phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ.
- Tùy thuộc vào vị trí tổn thương của động mạch não mà gây những triệu


13,28%; xuất huyết võng mạc 22,66%; xuất tiết 19,53%, nốt dạng bông 14,66%
và phù gai là 8,6% [28].
* Biến chứng ở thận: THA làm tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng
máu tại thận, từ đó làm cho chức năng thận giảm.THA gây ra nhiều tổn thương
tại thận với các biểu hiện như: đái máu, đái ra protein, suy thận... [36]
Tổn thương thận thể hiện bằng creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cầu
thận giảm, có protein niệu hay albumin niệu vi thể.
Urat máu có thể tăng ở những bệnh nhân THA không được điều trị, là
dấu hiệu cho thấy có xơ hóa cầu thận [3].
Theo nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn và cs (2012), Tỷ lệ tổn thương thận
ở bệnh nhân THA có HCCH là 49,4% cao hơn so với nhóm không có HCCH
là 34,5% với p < 0,001; OR = 1,9 (CI: 1,2-2,9) [26].
* Biến chứng tim:
Tăng huyết áp làm biến đổi về mặt huyết động,tần số tim tăng, lưulượng
tim tăng dần, thời kỳđầu có hiện tượng co mạch để phân bổ lại máu lưuthông
từ ngoại vi về tim phổi, do đó sức cản mạchmáu cũng tăng dần. Tim có những
biểu hiện tănghoạt động bù trừ và dẫn đến dầy thất trái. Huyết ápvà sức cản
ngoại biên toàn bộ tăng dần. Lưu lượngtim và lưu lượng tâm thu càng giảm,
cuối cùng đưa đến suy tim
Các tổn thương ở tim do THA bao gồm: phì đại thất trái, suy tim, bệnh
mạch vành, rối loạn tim mạch
Chụp XQ tim phổi có thể thấy phì đại buồng tim, giãn quai động mạch
chủ, ứ huyết phổi
Điện tâm đồ đánh giá tình trạng tăng gánh thất trái, các dấu hiệu thiếu
máu cơ tim, cũng như tình trạng rối loạn nhịp tim [3].
Theo nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn và cs (2012) Tỷ lệ tổn thương tim
ở bệnh nhân THA có HCCH là 49,4% cao hơn so với nhóm không có HCCH
là 29,2% với p < 0,001; OR = 2,4 (CI: 1,5-3,7) [26].


vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.


11

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ
ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột [3].
1.1.7.3. Điều trị bằng các loại thuốc hạ huyết áp:
* Có rất nhiều loại thuốc hạ áp có 05 nhóm hay sử dụng. :
- Nhóm thuốc lợi tiểu
- Nhóm thuốc tác động lên thần kinh giao cảm
- Nhóm thuốc chẹn kệnh canxi
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển
- Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II[3][31] [35]
Bảng 1.2 :Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ
huyết áp [31]
Nhóm thuốc

Chỉ định ưu tiên

Thận trọng

Lợi tiểu
thiazide

THA tâm thu đơn độc
(người cao tuổi), suy tim,
dự phòng thứ phát đột quỵ


định
Bệnh gút

Suy thận, kali
máu cao
Suy thận, bệnh
mạch máu
ngoại biên

Thai nghén,
hẹp động
mạch thận hai
bên, kali máu
cao


12

Ức chế thụ thể
AT1 của
angiotensin II
(ƯCTT)

Suy tim, sau nhồi máu cơ
tim, phì đại thất trái, bệnh
thận do đái tháo đường, có
protein hoặc micro albumin
niệu, rung nhĩ, hội chứng
chuyển hóa, có chỉ định
dùng nhưng không dung


Blốc nhĩ thất
độ 2-3, suy
tim
Bệnh mạch
Hen phế quản,
máu ngoại vi, bệnh phổi tắc
hội chứng
nghẽn mạn
chuyển hóa, rối tính, blốc nhĩ
loạn dung nạp
thất độ 2-3
glucose
Chẹn anpha
Phì đại lành tính tiền liệt
Hạ huyết áp tư
Đái dầm
tuyến
thế đứng, suy
tim
1.1.6.4.Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp[31][35]