ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ HOÀI

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH
MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI
KHOA THẬN - TIẾT NIỆU, BỆNH
VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ HOÀI

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH
MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI
KHOA THẬN - TIẾT NIỆU, BỆNH
VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

KHÓA: QH.2012.Y
Ngƣời hƣớng dẫn 1. ThS. Nguyễn Thị Thu Hà
2.



1.

ADR: phản ứng có hại của thuốc

2.

BA: Bệnh án

3.

BN: Bệnh nhân

4.

CSDL: Cơ sở dữ liệu

5.

NT: Nghiêm trọng

6.

MM: Micromedex

7.

STT: số thứ tự

8.

Bảng 3.2

Phân

Bảng 3.3

Phân

Bảng 3.4

Kết q

ở2C
Bảng 3.5

Mối t

xuất h
Bảng 3.6

Danh
mềm

Bảng 3.7

Bảng


DANH MỤC CÁC HÌNH


mềm
chú


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc.............................................................3
1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc................................................................... 4
1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học............................................................4
1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học............................................................... 5
1.3. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc................................................................ 5
1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc.................................... 7
1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc............................................................... 7
1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân...................................................8
1.4.3. Yếu tố khác.....................................................................................8
1.5. Hậu quả của tƣơng tác thuốc..............................................................8
1.6. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng...................................... 9
1.7. Quản lí tƣơng tác thuốc trên lâm sàng............................................ 10
1.7.1. Phƣơng pháp phát hiện tƣơng tác thuốc................................. 10
1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thƣờng dùng tra cứu tƣơng tác thuốc hiện

nay...........................................................................................................12
1.7.3. Các biện pháp phòng ngừa tƣơng tác thuốc............................ 16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................ 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................18
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................18

PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề đáng quan tâm trong thực hành lâm sàng.
Đặc biệt trong các trạng thái đa triệu chứng, đa bệnh lí, nguy cơ xảy ra tương
tác khi kết hợp nhiều thuốc càng cao. Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích
nếu phối hợp đúng cách nhưng cũng có khi gây hại, làm giảm hiệu lực của
thuốc, và là một trong những nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi của thuốc
[1,36]. Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm 2015 tại các bệnh
viện nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy ra do tương tác tiềm tàng
được ghi nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm độc tính gây ức chế hô
hấp (chiếm 21% tổng số tương tác), tăng nguy cơ chảy máu (chiếm 5%), kéo
dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu sắt (chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh
trung ương (chiếm 4%), tăng kali máu (chiếm 3%) và làm thay đổi hiệu lực
của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [21]. Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể ảnh
hưởng đến kinh tế do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [30].
Phát hiện, đánh giá, xử trí và dự phòng tương tác thuốc đóng vai trò
quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Ngày nay, sự phát triển
của nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã hỗ trợ cán bộ y tế một cách
đắc lực trong việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc. Tuy nhiên, giữa các
cơ sở dữ liệu này có sự khác biệt, không đồng nhất về việc phát hiện tương tác
thuốc, mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, đồng thời cũng xảy ra việc
liệt kê tương tác thuốc thiếu tính chọn lọc, không có ý nghĩa trong lâm sàng.
Điều này dẫn đến những khó khăn nhất định trong việc lựa chọn nguồn thông
tin phù hợp đối với các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng [12,38]. Chính vì vậy việc
xây dựng danh mục tra cứu nhanh tương tác thuốc thực sự cần thiết trong thực
hành lâm sàng.
Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những khoa có
số lượng bệnh nhân điều trị lớn, với loại hình bệnh tật đa dạng. Do đó, tương

dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc. Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng
và độc tính của một trong các thuốc đó.
Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp
với phenylbutazon [1]. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono
amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu
chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat
(cheese syndrome) [1]. Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ
theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) [1]. Isoniazid
(INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc [1].
Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc. Uống các tetracyclin
hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo
phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn [1].
Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc
hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [1].
Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp
rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm
gan (có hại) [1].
Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương
tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc.
Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường
trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị
nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi
phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc. Kết quả là gây nguy hiểm cho bệnh
nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét

3


nghiệm khác [3,4,16]. Vì vậy, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác
thuốc có ý nghĩa rất quan trọng.


Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống, nếu bị lao dùng thêm
rifampicin, hoặc bị động kinh dùng thêm phenytoin, có thể sẽ bị “vỡ kế
hoạch” do estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa
nhanh, hàm lượng trở nên thấp [1].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình thải trừ
Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài
xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá
trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh
tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận [1].
Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải
trừ acid uric nên có thể gây nên bệnh gut [2].
1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học
Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa
vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Các thuốc có cùng cơ chế
tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học xảy
ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi có mặt của một thuốc
khác ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [5].
- Tương tác gây tác dụng đối kháng:
+ Tương tác xảy ra khi 2 thuốc có cùng đích tác động trên một
receptor: ví dụ như naloxon trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc
thuộc nhóm opioid.
+ Tương tác do đối kháng về tác dụng dược lí: thuốc chống đông và
vitamin K.
- Tương tác gây tác dụng hiệp lực: Khi phối hợp một số thuốc có cùng
tác dụng dược lí có thể đem lại tác dụng hiệp lực. Tương tác giữa acid 5
folinic và 5-fluorouracil giúp tăng cường tác dụng gây độc tế bào của 5fluorouracil được ứng dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng.
1.3. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng. Tần suất
xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác thuốc xảy ra rất khác nhau, phụ

(17 %), spironolacton (17 %). Một số ADR do tương tác thuốc được kể đến
như xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [33].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các
khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện. Khảo sát

6


tương tác bất lợi trong đơn thuốc có dùng kháng sinh trên 322 bệnh nhân tại
các khoa Tiết niệu, Chấn thương, Tiêu hóa, bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội
cho thấy tỷ lệ đơn có tương tác chiếm trên 50%, trong đó tương tác giữa các
kháng sinh với nhau chiếm 70.43% (các tương tác được duyệt bằng phần
mềm Incompatex của Pháp) [13]. Năm 2012, Nguyễn Đức Phương đã xác
định được 1 tương tác chống chỉ định và 44 tương tác nghiêm trọng/45 tương
tác xây dựng trong danh mục. Tỷ lệ xuất hiện tương tác trong đơn thuốc ngoại
trú là 4% và không có bệnh án điều trị nội trú xuất hiện tương tác trong danh
mục đã xây dựng [11].
Năm 2014, nghiên cứu khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị
tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E Hà Nội cho thấy rằng : trên 301 đơn
thuốc của 58 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa hồi sức tích cực –bệnh viện E,
tỉ lệ tương tác thuốc là 78.1%, tương ứng 93.1% số bệnh nhân có ít nhất 1
tương tác tiềm ẩn trong thời gian điều trị nội trú.Số đơn có tương tác từ mức
độ nghiêm trọng trở nên chiếm 59.8% (180 đơn) [9].
1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc
Thực tế trên lâm sàng, có rất nhiều yếu tố làm tăng tần số xuất hiện của
tương tác thuốc. Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc,
cân nhắc các yếu tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các
nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị.
Một tương tác thuốc không phải lúc nào xảy ra và không phải lúc nào cũng
nguy hiểm. Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ

1.4.3. Yếu tố khác
Tương tác thuốc có thể xảy ra khi nhiều bác sĩ cùng kê đơn cho một
bệnh nhân: do bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh cùng lúc, hoặc khi nhiều dược
sĩ cấp phát thuốc do mua thuốc tai những hiệu thuốc khác nhau. Đôi khi khối
lượng công việc: số lượng bệnh nhân quá đông (ung bướu, nhi khoa), hay
nguồn truy cập tương tác thuốc khác nhau sách vở, phần mềm hay trang web
trực tuyến,.. cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả duyệt tương tác thuốc [5].
1.5. Hậu quả của tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc có thể đem lại những ảnh hưởng khác nhau. Những
tương tác làm tăng hiệu quả điều trị được người thầy thuốc vận dụng để đem
lại lợi ích cho bệnh nhân nhưng bên cạnh đó, cũng có những tương tác gây ra
hậu quả nghiêm trọng, đó là những tương tác thuốc bất lợi.

8


Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây
phản ứng có hại trên bệnh nhân. Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin với antacid
làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và
clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra ADR của simvastatin đặc biệt là tiêu
cơ vân [1,4]. Các ADR do tương tác thuốc: xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng
kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [33].
Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều
trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Ước tính
khoảng 16.6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương
tác thuốc [31]. Nghiên cứu của Moura và cộng sự ở Brazil trên 236 bệnh nhân
tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân
không có TTT ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT (5 ngày so với 12 ngày)
[15]. Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc
gây ra lên tới 1.3 tỷ đô la mỗi năm [25]. Một nghiên cứu khác của Jankel trên

độ vừa đến nguy hiểm. Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị, thuốc có nguy cơ gia tăng độc tính khi phối hợp. Và
cuối cùng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý
nghĩa lâm sàng hay không vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một
tương tác thuốc cũng xảy ra, hơn nữa khi xảy ra, không phải tương tác nào
cũng nguy hiểm với tất cả bệnh nhân [35].
1.7. Quản lí tƣơng tác thuốc trên lâm sàng
1.7.1. Phƣơng pháp phát hiện tƣơng tác thuốc
Hiện nay, để kiểm tra tương tác thuốc, thầy thuốc có thể tham khảo rất
nhiều nguồn thông tin khác nhau như: tờ rơi hướng dẫn sử dụng thuốc, Vidal,
Dược thư quốc gia, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm
tra cứu,... Nhờ những nguồn thông tin này, người thầy thuốc có thể kiểm soát
và nâng cao hiệu quả, chất lượng của quá trình điều trị.
Một cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu thông tin tương tác thuốc cần đạt
được những tiêu chí sau [34,37]:
+
Tính phạm vi thể hiện ở khả năng bao quát thông tin về tương tác
thuốc của CSDL trên nhiều khía cạnh như cơ chế tương tác, hậu quả của
tương tác, biện pháp can thiệp. Nhiều CSDL hiện nay chỉ nêu ra cặp tương tác
mà không đưa ra các thông tin khác giúp thầy thuốc có kế hoạch xử trí khi gặp
phải tương tác [34].

10


+
Tính chọn lọc thể hiện ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng của các cặp
tương tác được liệt kê trong CSDL. Thực tế đã cho thấy rất nhiều phần mềm
tra cứu thường liệt kê rất nhiều cặp tương tác thuốc trong khi những cặp tương
tác này không có ý nghĩa trên lâm sàng. Một thử nghiệm chỉ ra rằng khi một

đưa ra quá nhiều cảnh báo, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách

11


quản lí, đưa ra thông tin không có ý nghĩa lâm sàng cũng có thể dẫn đến
những thái độ tiêu cực cho người tra cứu như bỏ qua các cảnh cáo có ý nghĩa
thông tin lâm sàng.
Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó
khăn cho một bộ phận người tra cứu trong quá trình tiếp cận, khả năng cập
nhật thông tin của sách vở thường chậm. Do đó, cần xây dựng danh mục TTT
có ý nghĩa lâm sàng, có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu để có thể
điều trị tốt hơn, hiệu quả hơn.
1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thƣờng dùng tra cứu tƣơng tác thuốc hiện nay
Một số CSDL thường dùng tra cứu TTT được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu về tra cứu tƣơng tác thuốc
STT

Tên CSDL

1

Drug
Micromedex®

British
2

Formulary
BNF Legacy

(http://www.drug.com
)
Drug
8

checker
(http://www.medscape
.com)

9

Vidal Việt Nam 2010
10 Tương tác thuốc và
chú ý khi chỉ định
11 Phụ lục
quốc gia Việt Nam

*Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định 2006 (TTCĐ) [1]
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định do GS.TS Lê Ngọc Trọng làm
chủ biên. Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩ thực
hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi và
phát hiện biểu hiện bất thường của người bệnh khi dùng thuốc. Đặc biệt là
trong những trường hợp bắt buộc cần kết hợp thuốc cho người bệnh thì bác sĩ
có thể tiên đoán và chuẩn bị xử trí khi có tương tác bất lợi xảy ra. Sách có
những nội dung sau:
+Phần 1:
-Tương tác thuốc - thuốc
Tương tác dược động học
Tương tác dược lực học
-Tương tác thuốc - thức ăn

biệt dược. Kết quả tra cứu gồm: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, cảnh
báo (hậu quả của tương tác), kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm
trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu về
tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, tóm tắt, mô tả tương tác
trong y văn.

14


Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tƣơng tác trong MM
Mức độ nặng
của tƣơng tác
Chống chỉ định
Nặng
Trung bình

Nhẹ
Không rõ
Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM.
Mức độ y văn ghi
nhận về TTT
Rất tốt
Tốt

Khá
Không rõ
*Stockley's drug interactions [36]
“Stockley's drug interactions” là tài liệu tham khảo cung cấp những
thông tin về tương tác thuốc ngắn gọn, chính xác. Cán bộ y tế có thể dễ dàng
tiếp cận được với những thông tin dựa trên bằng chứng và có ý nghĩa lâm