B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

H THANH SN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHẩN ĐOáN HìNH ảNH Và
ĐáNH GIá KếT QUả SớM ĐIềU TRị BệNH HẹP ốNG
SốNG Cổ BằNG PHƯƠNG PHáP TạO HìNH BảN
SốNG
KIểU Mở CửA Sổ VớI NẹP TITAN

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

H THANH SN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHẩN ĐOáN HìNH ảNH Và
ĐáNH GIá KếT QUả SớM ĐIềU TRị BệNH HẹP ốNG

1.4.2. Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy........................................................15
1.4.3. Sinh lý bệnh của bệnh lý rễ thần kinh..........................................15
1.5.LÂM SÀNG..........................................................................................16
1.5.1. Các nghiệm pháp gợi ý bệnh lý tủy và bệnh lý rễ thần kinh cổ...17
1.5.2. Các triệu chứng của bệnh lý rễ.....................................................18
1.5.3. Các triệu chứng của bệnh lý tủy...................................................19
1.6.CẬN LÂM SÀNG.................................................................................21
1.7.CHẨN ĐOÁN.......................................................................................22
1.7.1. Chẩn đoán xác định......................................................................22
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt.....................................................................22
1.8.ĐIỀU TRỊ BỆNH TỦY DO HẸP ỐNG SỐNG CỔ..............................23
1.8.1. Điều trị bảo tồn.............................................................................23


1.8.2. Điều trị phẫu thuật........................................................................23
1.8.3. Chọn lựa các phương pháp phẫu thuật.........................................24
1.8.4. Phương pháp tạo hình bản sống cổ kiểu mở cửa sổ bên với nẹp titan.....24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa......................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, cỡ mẫu thuận tiện.............31
2.2.2. Biến số nghiên cứu:.......................................................................31
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang...................................32
2.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau mổ...........................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ................................................................37
3.1. TỈ LỆ NAM/ NỮ..................................................................................37
3.2. PHÂN BỐ THEO NHÓM TUỔI.........................................................37
3.3. PHÂN BỐ TUỔI VÀ GIỚI..................................................................37

Bảng 1.4: Đánh giá kết quả phẫu thuật của Kurokawa ..................................27
Bảng 1.5: Phân độ sức cơ................................................................................28

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Phương pháp Cobb đo độ cong cột sống cổ....................................33
Hình 2.2: Tỉ lệ Pavlov= B/A...........................................................................34
Hình 2.4: Hẹp ống sống cổ 4 tầng có tổn thương nhũn tủy.............................35
Hình 2.5: Tạo hai rãnh dọc hai bên bản sống..................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý thoái hóa cột sống thường gặp. Bệnh
thoái hóa đĩa đệm và các mặt khớp cột sống cổ thường xảy ra ở người lớn, đặt
biệt từ trên 40 tuổi. Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ
chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng. Theo
Kokubun (Nhật Bản), có 1,54 bệnh nhân trong 100 nghìn dân bị bệnh thoát vị
đĩa đệm cổ cần can thiệp phẫu thuật. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn
Thị Ánh Hồng cho thấy hẹp ống sống cổ do thoái hóa ngày càng thường gặp
chiếm 51%. Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm
sàng khác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cột
sống cổ, có thể biểu hiện bằng các thương tổn thần kinh như giảm cảm giác
hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng… Nó làm giảm
một số chức năng thần kinh, từ đó làm giảm chất lượng sống. Việc điều trị
hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thần kinh cho bệnh nhân, làm
giảm đau, bớt liệt, đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường với chất
lượng sống cao. Các phương pháp điều trị rất đa dạng từ điều trị bảo tồn đến
điều trị phẫu thuật tùy theo mức độ hẹp ống sống cổ.
Trong điều trị phẫu thuật, đối với hẹp ống sống cổ một hoặc hai tầng,


Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý hẹp ống
sống cổ.

2.

Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh hẹp ống sống cổ bằng phương
pháp tạo hình bản sống kiểu mở cửa sổ với nẹp titan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU
TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ
1.1.1. Ngoài nước
Cắt bản sống thường được áp dụng trong điều trị bệnh
lý tủy - rễ do hẹp ống sống cổ, thoái hóa thân sống đĩa đệm,
cốt hóa dây chằng dọc sau, và các u tủy.
Năm 1968, một phương pháp cắt bản sống mới được Kirita giới thiệu:
bản sống được cắt bằng khoan cao tốc dùng khí nén thay vì dùng kềm bấm
xương thông thường.
Tạo hình bản sống được các tác giả Nhật Bản thực hiện đầu tiên vào
những năm 70 của thế kỷ 20. Năm 1971-1972, tác giả Hattori đã sử dụng
phương pháp tạo hình bản sống kiểu Z, trong đó thành sau ống sống được bảo
tồn hình chữ Z.
Ông mong rằng bản sống được tạo hình như vậy sẽ hỗ trợ độ vững cho
cột sống và có thể ngăn cản sự xâm lấn của mô xơ, còn gọi là lớp màng của
cắt bản sống. Tuy nhiên, phương pháp này không được chấp nhận rộng rãi bởi

sự khác biệt trong phân bố theo mức của các trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ
khi so sánh với các tác giả nước ngoài [3].
Tác giả Võ Văn Thành báo cáo tổng kết điều trị 100 trường hợp hẹp
ống sống cổ, trong đó có 17 trường hợp được phẫu thuật tạo hình bản sống
[12]. Trước đó, Võ Văn Thành có nghiên cứu 64 trường hợp hẹp ống sống cổ
với 13 trường hợp áp dụng tạo hình bản sống [11].


5

Năm 2000, Võ Xuân Sơn báo cáo 96 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ
được điều trị phẫu thuật đã ghi nhận một số phương pháp điều trị hẹp ống
sống cổ [9].
Năm 2003, Phan Quang Sơn báo cáo 27 trường hợp hẹp ống sống cổ
được phẫu thuật cắt bản sống, trong đó có 2 trường hợp diễn tiến nặng và tử
vong [8].
Về chẩn đoán hình ảnh, Nguyễn Thị Ánh Hồng nghiên cứu về chẩn
đoán hình ảnh 300 trường hợp hẹp ống sống cổ, đã đưa ra một số nhận xét về
bệnh lý [2]. Tác giả Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu về chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp cộng hưởng từ cho thấy hẹp ống sống cổ
thường đi kèm thoát vị đĩa đệm cổ. Nhìn chung, tình hình nghiên cứu mới ở
giai đoạn bắt đầu.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ
Cột sống là cột xương dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt.
Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống.
Cột sống có từ 33 – 34 đốt sống, chia thành 4 giai đoạn:
- Đoạn cổ lồi ra trước,
- Đoạn ngực lồi ra sau,
- Đoạn thắt lưng lồi ra trước,
- Đoạn cùng lồi ra sau.

rộng nhất nhưng dây chằng dọc sau lại là dây chằng quan trọng nhất đối với
sự vững chắc của cột sống. Ngoài hai dây chằng dọc vừa kể trên và đĩa gian
sống giữa các thân đốt, phía sau cột sống còn có một hệ thống dây chằng gắn
bám vào mấu gai gọi là dây chằng liên gai và dây chằng trên gai và mấu
ngang gọi là dây chằng liên ngang.
Hệ thống dây chằng này hãm và giới hạn vận động các đốt sống vượt
quá cử động sinh lý.


7

Theo Holdsworth gọi hệ thống dây chằng này và dây chằng vàng cùng
với bao khớp là phức hợp dây chằng sau. Đây là thành phần quan trọng nhất
về sự vững chắc của thân sống.
Trọng tâm cơ thể ở phía trước cột sống nên phần trước của cột sống
gồm thân đốt và đĩa gian sống là thành phần chịu lực nén của trọng lực, trong
khi đó, phần sau của cột sống gồm các dây chằng liên gai, dây chằng trên gai,
bao khớp, dây chằng vàng thì chịu lực căng dãn. Khi cột sống gập ra phía
trước thì phần trước của đĩa sống cũng như dây chằng dọc trước chùn lại,
trong khi phần sau của đĩa gian sống cũng như dây chằng dọc sau căng ra, các
mặt khớp sau trượt lên nhau, các mấu gai dang xa ra và dây chằng liên gai
căng ra để hãm cử động lại. Khi đốt sống duỗi thì dây chằng dọc trước và
phần trước của đĩa gian sống căng ra, trong khi đó dây chằng dọc sau chùn
lại, các mấu khớp trượt vào nhau và cử động bị giới hạn bởi các mấu gai khi
chạm vào nhau.
Đốt sống cổ C1
Đốt sống cổ C1 không có thân, như cái vòng với hai khối bên, có hai hố
khớp trên (khớp với lồi cầu xương chẩm hay gọi khớp chẩm C1) khớp này có
cấu trúc và chức năng đặc biệt trong việc liên kết và giữ vững sọ cũng như
giúp cho cơ bám vào để thực hiện các động tác đặc biệt của đầu và hạn chế

Đám rối cổ cho ra ba loại nhánh:
- Nhánh vận động: các cơ vùng cổ.
- Thần kinh hoành: rễ chính từ C4 và hai rễ phụ từ C3- C4. Thần kinh
điều khiển hoạt động cơ hoành, nhận cảm giác đau từ phúc mạc,
màng phổi hoành, trung thất, màng tim và góp phần vận mạch.
- Nhánh cảm giác: các nhánh nối với thần kinh giao cảm X-XI.
+ Đám rối thần kinh cánh tay:
Dây cổ C5 nối với cổ C4 tạo thành thân trên, dây cổ C7 tạo thành thân
giữa, dây cổ 8 và ngực 1 thành thân dưới. Ba thân này lại chia thành ngành


9

trước và ngành sau. Ngành trước thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài,
ngành trước thân dưới tạo nên bó trong, ngành sau của ba thân tạo nên bó sau.
Bó ngoài cho ra hai ngành cùng là thần kinh cơ bì và thần kinh giữa. Bó
trong tách ra bốn nhánh như thần kinh trụ, rễ trong thần kinh giữa, bì cẳng tay
trong, bì cánh tay trong. Bó sau tách ra thần kinh nách và thần kinh quay.
Hai tầng tủy cổ và thắt lưng do đảm nhận chi phối thần kinh cho chi
trên và chi dưới nên phát triển mạnh tạo thành phình cổ và phình thắt lưng.
Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống đội, nơi liên tục với hành não và
tận cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 hay bờ trên đốt sống thắt lưng 2.
Mặt ngoài của tủy sống được chia ra làm hai nữa đều nhau bởi khe giữa
ở trước và rãnh giữa ở sau, khe tương đối sâu và rộng. Rãnh có chứa mạch
máu và một nếp gấp của màng tủy mềm. Mỗi nữa lại chia thành ba thừng:
thừng trước, thừng bên và thừng sau. Giới hạn giữa hai thừng sau và thừng
bên là rãnh bên sau, nơi đây các sợi của rễ lưng thần kinh tủy sống đi vào tủy.
Giới hạn giữa thừng trước và thừng bên là một rãnh dọc không đều, nơi các
sợi của rễ bụng của dây thần kinh tủy sống từ tủy đi ra. Rễ lưng và rễ bụng sẽ
dính vào nhau để tạo ra dây thần kinh tủy sống.

diện khá rõ từ C8 đến L2 gọi là nhân ngực, là trạm dừng đầu tiên của bó gai
tiểu não sau.
Chất trắng
Chất trắng nằm bao quanh chất xám và gồm hai nửa nối với nhau, phía
trước chất trung gian trung tâm bởi mép trắng. Mỗi mép được chia làm ba
thừng: thừng trước, thừng bên, thừng sau. Chất trắng được tạo nên bởi các bó
hoặc dãi sợi dẫn truyền thần kinh có bao myêlin, được chia làm ba nhóm sợi
dựa theo chức năng:
Các sợi vận động ly tâm đi từ não xuống,
Các sợi cảm giác hướng tâm đi lên não,
Các sợi liên hợp nối các tầng tủy với nhau.


11

Thừng trước gồm các bó:
Bó tháp trước với chức năng vận động có ý thức,
Bó tiền đình gai với chức năng vận động ngoài tháp (vận động vô ý thức).
Bó gai đồi thị trước với chức năng xúc giác nhẹ.
Thừng bên gồm các bó:
Bó tháp bên (vận động có ý thức),
Bó đỏ gai, bó mái gai, bó lưới gai, bó gai tiểu não trước (thuộc hệ vận
động ngoại tháp),
Bó gai tiểu não sau (cảm giác sâu vô ý thức),
Bó gai đồi thị bên (cảm giác thống nhiệt),
Bó lưng bên (gồm các sợi cảm giác nông tạo nên hai bó gai đồi thị)
Thừng sau gồm các bó:
Bó thon và bó chêm (cảm giác sâu có ý thức).
1.2.2.3.Mạch máu tủy sống.
Tủy sống được cung cấp bởi ba động mạch:

Đường dẫn truyền đi lên và đường dẫn truyền đi xuống.
* Đường dẫn truyền đi lên: dẫn truyền cảm giác lên vỏ não. Gồm hai bó
là: bó gai đồi thị và bó gai sau.
Thành phần gồm có ba tế bào:
+ Tế bào thứ nhất nằm ở hạch rễ sau, sợi trục theo rễ sau vào tủy.
+ Tế bào thứ hai xuất phát từ các vị trí khác nhau nối tiếp tế bào thứ
nhất, sau đó bắt chéo đến đồi thị đối bên.
+ Tế bào thứ ba đến vỏ não.
* Đường dẫn truyền đi xuống truyền lệnh vận động qua rễ thần kinh
đến cơ (gây co cơ), hạch giao cảm (điều hòa huyết áp, mạch, hoạt động
các tuyến bài tiết). Gồm bó vỏ gai, tiền đình gai, đuờng thần kinh thực vật
đi xuống.
Chức năng phản xạ:


13

Tủy sống duy trì các cung phản xạ. Phản xạ là cơ chế tự vệ, đáp ứng
với các kích thích. Khám phản xạ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổn
thương thần kinh.
Dựa vào chức năng này, chúng ta có thể dùng điện cơ kim hoặc điện thế
gợi để theo dõi và hạn chế tổn thương thần kinh, tủy sống trong phẫu thuật.
1.2.3. Các cấu trúc liên quan vùng cổ sau
1.2.3.1. Lớp da: gồm da và mô dưới da
1.2.3.2. Lớp cơ: gồm 3 lớp.
Đặc điểm phần lớn các cơ lớp sâu có nguyên ủy hay bám tận tại gai sau
C2. Vì thế, chúng ta hạn chế can thiệp vào gai sau C2 để bảo tồn độ cong sinh
lý của cột sống cổ, giảm biến chứng “cổ cò” sau mổ. Một số trường hợp bắt
buộc phải mở rộng ống sống qua C2, chúng ta phải phục hồi giải phẫu, cố
định các cơ vào gai sau C2.

thành mỏng, gây gia tăng áp lực tĩnh mạch trong tủy, dẫn đến phù nề tủy và
giảm tưới máu tủy.
Mức độ tủy bị dẹp và vặn vẹo phụ thuộc vào độ nặng của của hẹp ống
sống và sự hình thành các chồi xương. Thoái hóa myelin nổi trội nhất ở cột
bên ngang mức chồi xương. Cột sau bị ảnh hưởng ít hơn, tế bào sừng trước bị
chết tạo thành hốc trong chất xám.
1.4. SINH LÝ BỆNH
1.4.1. Sinh lý bệnh của đau
Cột sống cổ có nhiều cấu trúc cảm nhận đau khu trú trong một vùng
tương đối nhỏ. Cloward nhận thấy có mối liên hệ giữa nhân đệm thoái hóa và
dây chằng dọc sau trong nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm.
Dây chằng vàng và dây chằng dọc sau là các cấu trúc có nhiều thần
kinh cảm giác. Các bao khớp của các bao hoạt dịch phía sau cũng chứa rất
nhiều sợi cảm giác và thần kinh tự động. Bản thân rễ thần kinh rất nhạy cảm
với đau. Đau do chèn ép rễ có thể là kết quả của các lực cơ học tác động lên


15

dây thần kinh và bao dây thần kinh, cùng với các thương tổn mạch máu và
thiếu máu thứ phát. Đau khu trú ở cơ có thể xảy ra do áp lực đè lên rễ thần kinh
chi phối cơ đó. Hơn nữa, áp lực đè lên dây thần kinh có thể gây ra phản xạ co
thắt, phản xạ này tự nó cũng có thể gây đau bằng cách gia tăng áp lực tại điểm
các cơ xâm nhập vào màng xương. Sự co thắt còn làm hẹp các mạch máu nuôi
cơ, làm tích tụ axít lactic gây đau và co thắt, tạo nên một vòng lẩn quẩn.
1.4.2. Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy
McCulloch và Young cho rằng cần có 4 yếu tố để gây nên bệnh lý tủy
trong thoái hóa cột sống cổ, bao gồm:
- Sự hiện diện của hẹp ống sống cổ bẩm sinh.
- Sự chèn ép ống sống tiến triển bởi các chồi xương hoặc các thoát vị

chi hoặc thân mình khi gập cổ ra trước, đó là triệu chứng L’hermitte. Triệu
chứng này báo hiệu giai đoạn sớm của bệnh và khả năng hồi phục tốt nhờ
phẫu thuật. Tuy nhiên, khi triệu chứng này mất đi bệnh nhân lầm tưởng rằng
họ đang hồi phục, do đó làm chậm trễ đi khám bệnh.
Dấu hiệu lâm sàng có thể do tổn thương chất xám hoặc chất trắng của
tủy sống. Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối loạn cảm giác của tay là dấu
hiệu của thương tổn chất xám. Tăng phản xạ gân bánh chè và gân gót, phản xạ
da bụng âm tính, dấu Babinski dương tính, và rối loạn cảm giác ở thân mình
hoặc chân là dấu hiệu của thương tổn chất trắng. Tăng phản xạ gân xương
gồm dấu Hoffmann dương tính cũng có thể thấy ở tay. Khoảng 90% bệnh
nhân có dấu hiệu Hoffman dương tính. Một dấu hiệu Hoffman dương tính, đa
động, dấu Babinski dương tính hoặc hiện diện dấu ba co cho thấy bệnh tủy đã
tiến triển nặng.


17

1.5.1. Các nghiệm pháp gợi ý bệnh lý tủy và bệnh lý rễ thần kinh cổ
1.5.1.1. Nghiệm pháp Spurling
Có thể là nghiệm pháp tốt nhất cho việc xác định chẩn đoán bệnh lý rễ
cổ. Thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên bằng cách cho bệnh nhân
xoay-cúi đầu về phía bên chi đau, sau đó tạo áp lực từ trên đỉnh đầu xuống
hoặc thực hiện nghiệm pháp Spurling đối bên khi cho bệnh nhân xoay-ngửa
đầu về phía đối bên chi đau. Nghiệm pháp này được koi là dương tính nếu
cơn đau hoặc tê tăng lên ở chi đau. Nguyên nhân được giải thích là do có sự
nén ép rễ thần kinh khi thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên và kéo căng
rễ thần kinh khi thực hiện đối bên.
Nghiệm pháp Spurling đặc hiệu trong 93% trường hợp.
1.5.1.2. Dấu Davidson
Bệnh nhân dang vai, đặt bàn tay bên chi đau lên đỉnh đầu thì triệu

rễ thần kinh bị chèn ép.
Vị trí thoát vị thường gặp nhất xảy ra ở C 6-C7 gây chèn ép rễ thần kinh
C7 và từ đó là bệnh lý rễ thần kinh của C 7. Bệnh nhân thường biểu hiện bằng
đau lan dọc theo mặt sau vai, theo cơ tam đầu, lan xuống mặt sau ngoài cẳng
tay, đôi khi lan xuống ngón tay giữa. Bệnh lý rễ C 7 thường biểu hiện ở cả
ngón tay giữa và cả ở lĩnh vực của rễ C 6 (là ngón cái và ngón trỏ). Phản xạ
của cơ tam đầu có thể mất sớm.
Chèn ép rễ C6 do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là loại bệnh lý rễ thường
gặp đứng hàng thứ hai. Đau thường lan dọc theo đỉnh vai, chạy theo cơ nhị
đầu, mặt ngoài cẳng tay đến mặt lưng của bàn tay giữa ngón cái và ngón trỏ.
Phản xạ của cơ nhị đầu thường bị giới hạn hoặc mất sớm.
Chèn ép rễ C5 là một thương tổn thường gây mất chức năng hoàn toàn.
Thương tổn vận động chính xảy ra ở cơ đen ta. Bệnh nhân có thể không giơ
được cánh tay lên đến 200 và có thể gặp khó khăn khi ăn uống, chải đầu và


19

mặc quần áo vì không thể giang tay ra được. Rối loạn cảm giác theo kiểu gọi
là “mất cảm giác kiểu cầu vai” là dấu hiệu đặc trưng cho rễ này.
Bệnh lý rễ tập trung tại C4 thứ phát sau thoát vị đĩa đệm C 3-C4 rất ít
gặp. Nó có thể là các đau cổ hoặc đau vai.
Thoát vị đĩa đệm tại C7 – N1 hiếm gặp. Nó có thể gây ra chèn ép rễ C 8,
biểu hiện lâm sàng bằng tê dọc theo ngón thứ tư và năm. Rễ C 8 chi phối các
cơ nhỏ bên trong của bàn tay, đặc biệt là các cơ gian cốt. Sự mất chức năng
một cách đáng kể được ghi nhận ở những bệnh nhân bị mất khả năng vận
động của các cơ gian cốt bàn tay. So với tất cả các rễ thần kinh khác, chèn ép
rễ C8 phối hợp với đau nhiều nhất. Cơ tam đầu, cơ duỗi cổ tay trụ, các cơ gấp
cổ tay là các cơ bị ảnh hưởng nhưng những rối loạn này thường không phân
biệt được với các thương tổn của rễ C7 và việc yếu các cơ trên có thể không