1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim hở có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)
được bắt đầu sử dụng từ năm 1952 bởi BS Clarence W.Leillehei và BS John
Lewis tại Minnesota. Nhờ đó nghành phẫu thuật tim mạch đã có nhiều bước
tiến bộ, nhiều phẫu thuật phức tạp được thực hiện trong đó có chỉ năm 2009,
tại Mỹ đã thực hiện 416.000 ca bắc cầu nối chủ vành. Tại Bệnh viện Tim Hà
nội, năm 2016 có 1500 ca phẫu thuật tim hở trong đó có 200 ca bắc cầu nối
chủ vành.
Hệ thống tim phổi nhân tạo giúp cho các bác sỹ thực hiện các thao tác kỹ
thuật khó, đảm bảo hoạt động hô hấp tuần hoàn trong mổ. Tuy nhiên THNCT
cũng có những ảnh hưởng đến sinh lý của cơ thể đặc biệt là hệ đông cầm máu.
Phản ứng viêm sau mổ, máu chảy qua hệ thống dây dẫn làm tăng nguy cơ
giảm số lượng và chức năng tiểu cầu, việc pha loãng dịch làm mồi hệ thống
tuần hoàn ngoài cơ thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
Chảy máu sau mổ là một trong những vấn đề cơ bản phải kiểm soát.
Chảy máu sau mổ trên những bệnh nhân phẫu thuật tim mạch ảnh hưởng xấu
đến huyết động, làm tăng nhu cầu truyền các chế phẩm máu đồng nghĩa với
tăng các biến chứng truyền máu, nguy cơ mổ lại cầm máu, nguy cơ nhiễm
khuẩn, tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị, nguy cơ tử vong.
Để giảm nguy cơ chảy máu chu phẫu, cần điều trị tình trạng thiếu máu,
điều trị các rối loạn đông máu, ngừng các thuốc chống đông. Tuy nhiên với
những bệnh nhân có hội chứng vành cấp, theo các khuyến cáo cần điều trị
bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, phổ biến hiện nay là Clodiogrel và
Aspirin. Theo khuyến cáo năm 2011 của Hội phẫu thuật lồng ngực cần đánh
giá chức năng tiểu cầu trước phẫu thuật trên những bệnh nhân điều trị bằng
Clopidogrel để xác định thời điểm tối ưu để phẫu thuật cầu nối chủ vành. Vấn


2

Quá trình đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn
- Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase
- Giai đoạn tạo thành thrombin
- Giai đoạn tạo thành fibrin
I.1.1. Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase: là quá trình phức tạp
và kéo dài nhất thông qua hai con đường nội sinh và ngoại sinh.
Cơ chế ngoại sinh: Khi mạch máu tổn thương, máu tiếp xúc với vị trí tổn
thương. Mô ở vị trí tổn thương giải phóng ra yếu tố III (thromboplastin mô)
và phospholipid. Yếu tố II,IV (Calci) cùng yếu tố VII và phospholipid mô
hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X hoạt hóa cùng yếu tố V
Cơ chế nội sinh: Đồng thời khi máu tiếp xúc với vị trí tổn thương sẽ làm
hoạt hóa yếu tố XII và tiểu cầu làm giải phóng phospho lipid. Yếu tố XII hoạt
hóa yếu tố XI và yếu tố XI hoạt hóa yếu tố IX. Yếu tố IX cùng với yếu tố VIII
hoạt hóa, phospho lipid tiểu cầu và Ca +2 hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X, yếu tố V,
cùng với phospho lipid tiểu cầu và Ca +2 tạo nên phức hợp prothrombinase.
I.1.2. Giai đoạn tạo thành thrombin
Prothrombinase tạo ra theo cơ chế ngoại sinh và nội sinh cùng với ion
calci xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin


4

I.1.3. Giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đông
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen dạng hòa tan chuyển thành
fibrin không hòa tan. Các sợi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu
tố XIII hoạt hóa tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành phần
của máu làm máu đông lại

I.2. Phẫu thuật tim hở, sự ảnh hưởng của tim phổi nhân tạo lên quá
trình đông cầm máu

lượng tiểu cẩu của bệnh nhân giảm 40 -60%. Không chỉ giảm về cả số lượng
và cả chất lượng, khả năng kết dính của tiểu cầu. Điều này được giải thích là
do dòng máu chạy qua hệ thống màng oxygenator, hệ thống dây động mạch
tĩnh mạch với kích thước khác nhau, tốc độ dòng máu khác nhau ở chỗ gần
thành dây so với trung tâm dây. Sự khác nhau này là tác động cơ học lên
màng tiểu cầu, lên các vị trí bám gắn tiểu cầu là giảm khả năng bám dính và
số lượng tiểu cầu.
I.3. Chống đông cho tuần hoàn ngoài cơ thể
Heparin gắn với ATIII và hoạt động thông qua tác dụng của yếu tố Xa
và thrombin. Mặc dù tất cả các dạng của heparin đều ức chế Xa nhưng chỉ có
loại chuỗi dài có khả năng ức chế thrombin. Phân tử heparin chuỗi dài ức chế


6

thrombin thông qua tác dụng của heparin cofactor II. Thêm vào đó, heparin
còn ảnh hưởng đến đông máu thông qua TFPI ( heparin –medilated TF
pathway inhibitor) và các yếu tố hoạt hóa ly giải fibrin.
Heparin có tác dụng ngay khi sử dụng và được trung hòa nhanh chóng
bằng protamin. Liều heparin được sử dụng để dự phòng đông máu trong CPB
là 300 -400UI/kg, có thể thêm liều để đạt ACT ≥ 480s. Tuy nhiên đáp ứng của
mỗi cá thể cũng khác nhau đối với những liều heparin cố định.
Kháng heparin được xác định khi cần liều heparin cao hơn thông thường
để đạt mức chống đông mong muốn. Nguyên nhân có thể do giảm AT III
trong huyết tương hoặc tăng protein gắn vào heparin. Protein gắn rất thay đổi
và tăng lên trong các bệnh cấp tính. AT III giảm có thể do di truyền hoặc mắc
phải, trong đó mắc phải thường gặp hơn. Để điều trị có thể truyền plasma tươi
đông lạnh, tuy nhiên cần cân nhắc những tai biến của truyền máu.
I.4. Kiềm soát mất máu chu phẫu
Chảy máu chu phẫu trên những bệnh nhân phẫu thuật tim có thể mất

cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh.
Aspirin là acid acetyl salicylic được phát hiện bởi nhà khoa học người
Đức – Felix Hoffman. Ban đầu, thuốc chủ yếu được chỉ định trong điều trị hạ
sốt và giảm đau. Mãi tới năm 1955, các nhà khoa học mới phát hiện thêm tác
dụng chống ngưng tập tiểu cầu của thuốc này do có tác dụng ức chế quá trình
sản xuất Thromboxane A2.
Đã gần 30 năm, kể từ khi aspirin được chứng minh là thuốc đầu tiên có
hiệu quả trong điều trị HCMVC và đến nay vẫn là loại thuốc không thể thay
thế Thử nghiệm lâm sàng lớn đầu tiên được tiến hành, ISIS-2, đã cho thấy
những lợi ích chống đông và sử dụng liều thấp Aspirin ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim có ST chênh lên. Tổ chức ATT (Antithrombotic Trialists'
Collaboration) đã tóm tắt các bằng chứng về lợi ích của Aspirin trong điều trị
các bệnh tim mạch. Theo đó, liều thấp Aspirin làm giảm các biến cố mạch


8

máu (6,7% so với 8,2% mỗi năm; p
dài khi chỉ số này >1,25.
I.6.4. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết
Những xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện, chẩn đoán
cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao như
DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết
khối…Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện
khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm này. Tại một số bệnh viện tuyến
tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát hiện một tình trạng chảy máu do tăng hoạt
hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm
pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer.
- Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chất
chống đông) sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu. Sau khi co, cục
máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ. Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp,
cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trong


10

những trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thực
hiện ở các bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xét
nghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời
trong những trường hợp cấp tính.
- Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng
để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân. Xét nghiệm này có
khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhưng độ nhạy không cao.
- Định lượng D- Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm
thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêu
sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D- Dimer là một trong
những tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC. D- Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyết
tiên phát, huyết khối…

Dấu hiệu dây thắt dương tính khi xuất hiện trên 5 nốt xuất huyết.
Nghiệm pháp dương tính trong những trường hợp giảm số lượng tiểu cầu, bất
thường về chức năng tiểu cầu, bất thường cấu trúc mạch máu.
I.6.5.5. Ngưng tập tiểu cầu: là một kỹ thuật đánh giá chức năng tiểu cầu
được thực hiện trên máy đo ngưng tập tiểu cầu Chrono - Log CA - 560 của
Mỹ, dùng mẫu đo là huyết tương giàu tiểu cầu (phương pháp đo quang hoặc
đo trở kháng) hoặc máu toàn bộ (phương pháp đo trở kháng). Với sự có mặt
của các chất kích thích gây ngưng tập được cho thêm vào mẫu xét nghiệm
như ADP, collagen, thrombin, epinephrine, arachidonic acid, ristocetin... tiểu
cầu được hoạt hoá và ngưng tập với nhau.
Ngưng tập tiểu cầu bị thay đổi trong nhiều bệnh rối loạn chức năng tiểu
cầu bẩm sinh và mắc phải. Ví dụ như ngưng tập tiểu cầu bị giảm với chất kích
tập là ristocetin ở những bệnh nhân có hội chứng Bernard Soulier (thiếu


12

GPIb) hoặc von Willebrand; giảm ngưng tập với ADP ở những bệnh nhân
dùng aspirin...
I.6.5.6. Định lượng yếu tố vWF: Thực hiện trên máy Đông máu tự động ACL
Top 500 của Ý
Yếu tố vWF có thể được xác định về số lượng hoặc chất lượng để chẩn
đoán bệnh von Willebrand, một bệnh rối loạn cầm máu do di truyền, thiếu gen
tổng hợp vWF.


13

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

phiên và mổ cấp cứu, có sử dụng Aspirin trong vòng 24h trước phẫu thuật
được đưa vào danh sách nghiên cứu.
Trước phẫu thuật:
(1) BN làm bilan trước phẫu thuật bao gồm:
- Siêu âm tim 2 bản
- Chụp động mạch vành đối với BN nam ≥ 40 tuổi, nữ ≥ 45 tuổi hoặc
những bệnh nhân có nguy cơ cao


14

- Xét nghiệm sàng lọc HIV, HbsAg, HCV
- Công thức máu
- Xét nghiệm đông máu: Thời gian APTT, tỷ lệ Prothrombin, Thời gian
TT, INR, Fibrinogen, Ngưng kết tiểu cầu
- Sinh hóa máu: Chức năng thận Ure, Creatinin; Men gan SGOT/SGPT;
Protein máu, Albumin máu, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, đường
máu, HbA1C; CK, CK-MB; Troponin, CRP
- Siêu âm ổ bụng
- Siêu âm mạch cảnh, mạch chi, chủ bụng
- Ghi điện tâm đồ
- Chụp XQuang tim phổi thẳng
- Khám chuyên khoa Răng hàm mặt (RHM), tai mũi họng (TMH) loại
trừ các nhiễm khuẩn cấp tính (nếu BN phẫu thuật cấp cứu thì bỏ qua khám
RHM, TMH
(2) BN được khám trước gây mê đánh giá:
- Hệ tuần hoàn
- Hệ hô hấp
- Các bệnh lý đi kèm
- Tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính

Thử ACT sau trung hòa protamine
(2)Sau khi thả cặp động mạch chủ, nếu tần số tim 130mmHg để duy trì HATT ≤ 120mmHg, hạn chế nguy cơ chảy máu.
(5) Bệnh nhân được chuyển trực tiếp từ phòng mổ sang phòng hồi sức
ngay khi cuộc mổ kết thúc.
Tại phòng mổ, BN được ghi nhận lại các thông số:
- Cách thức phẫu thuật;
- Thời gian: gây mê, phẫu thuật, THNCT, cặp ĐMC;
- Thông tin trong gây mê: Xét nghiệm CTM, lượng chế phẩm máu các
loại phải bù, thuốc trợ tim, vận mạch sử dụng;


16

- Thông tin trong THNCT: Xét nghiệm CTM, lượng chế phẩm máu các
loại phải bù, hemophil nếu có, xét nghiệm đông máu sau khi ngừng THNCT:
PT, TT, apTT, INR, Fibrinogen, độ ngưng kết tiểu cầu
Sau mổ:
Tại phòng Hồi sức sau mổ BN được theo dõi liên tục các chỉ số:
ECG, HA động mạch, nhịp thở, spO2, nước tiểu, lượng máu mất qua dẫn
lưu hàng giờ.

nếu số lượng bệnh nhân ít sử dụng Test chính xác của Fisher.
Các biến thứ hạng nếu chia 2 nhóm được so sánh bằng Test Mann –
Whitney U –test, nếu có hơn 2 nhóm được so sánh bằng Test Kruskal –
Wallis 1 – way ANOVA.
Các biến định lượng được kiểm định phân phối chuẩn hay không bằng
chỉ số skewness và kiểm định Kolmogorov-Smirnov
Biến định lượng phân phối chuẩn được biểu diễn dưới dạng trung bình
và độ lệch chuẩn.
Biến định lượng phân phối chuẩn được kiểm định sự khác nhau bằng test
t –student cho 2 cặp, test ANOVA 1-2 chiều cho hơn 2 cặp
Biến định lượng không chuẩn được biểu diễn dưới dạng khoảng phân phối.
Biến định lượng phân phối không chuẩn được kiểm định sự khác nhau
bằng Mann – Whitney U -test cho 2 cặp, Kruskal - Wallis cho hơn 2 cặp.
2.2.5. Các chỉ số theo dõi
STT

Tên

1.1

Tuổi

1.2

Giới

Cách thu
thập
1.
Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân

lượng

Quan sát

Định

Quan sát

Sai số và cách
khống chế
Sai số quan sát,
kiểm tra chéo
Sai số quan sát,
kiểm tra chéo
Sai số do cân
không chính
xácTất cả BN
được cân cùng 1
cân
Sai số do đo


18

(CC)

cm đo tư thể đứng, tại
khoa LS trước chuyển
mổ


2.2

2.3

2.8

2.9

không chính
xácTất cả BN
được đo cùng 1
thước đo
Tính dựa
trên CC,
CN cân
đo được
Tính dựa
trên CC,
CN cân
đo được

Khống chế sai số
của CC, CN

Khống chế sai số
của CC, CN

Phân loại béo phì,
Phân loại Khống chế sai số
Thể trạng

Định
tim 4D. Sai số
thất trái đo trên siêu
EF
lượng,
Quan sát quan sát. Kiểm tra
âm tim đo theo
liên tục
chéo, tính trung
phương pháp Simpson
bình của 2 bản SÂ
Biến chứng của
NMCT(hở hai lá cấp,
Đánh giá trên
Biến
thủng vách liên thất,
siêu âm tim 4D.
Định tính Quan sát
chứng
…) được chẩn đoán
Sai số quan sát.
trên siêu âm tim trước
Kiểm tra chéo
mổ
TIMI
Thang điểm TIMI,
Định
Quan sát Đánh giá dựa trên
đánh giá nguy cơ đối lượng, rời
lâm sàng và cận

Định
dùng thuốc
dùng Clopidogrel
lượng, rời Quan sát
Clopidogre
trước mổ
rạc
l
Thời gian
dừng
Tổng số ngày BN
Định
thuốc
dừng thuốc
lượng, rời Quan sát
Clopidogre Clopidogrel trước mổ
rạc
l trước mổ
Thời gian
Định
dùng thuốc Tổng số ngày BN đã
lượng, rời Quan sát
Aspirin
dùng Aspirin trước mổ
rạc
trước mổ
3.
Các đặc điểm trong mổ

3.1

cho tới khi đóng da

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

3.4

Hemophil
trong mổ

Lọc, loại bỏ bớt nước
qua bầu lọc trong quá
trình THNCT

Nhị phân

Quan sát

lâm sàng, khống
chế sai số của các
yếu tố liên quan
Đánh giá dựa trên
lâm sàng và cận
lâm sàng, khống
chế sai số của các
yếu tố liên quan
Lấy từ hồ sơ bệnh

3.5

3.6

3.7

3.8

3.9

3.10

3.11

Lượng
HCK bù
Số ml HCK được cho
trong
vào hệ thống THNCT
THNCT
Lượng
Số ml Plasma được
Plasma bù
cho vào hệ thống
trong
THNCT
THNCT
Lượng
Số ml HCK được
HCK bù


Thời gian tính bằng
phút từ khi cặp đến
khi thả clamp ĐMC
4.

4.1

4.2

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

Định
lượng, rời

dõi gây mê. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo
Lấy từ bảng theo
dõi gây mê. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo

Quan sát

Lấy từ bảng theo
dõi gây mê. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo

Quan sát

Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo

Các đặc điểm sau mổ

Lượng
máu mất

Số ml máu chảy ra
dẫn lưu


hồi sức
Lượng
Plasma
truyền tại
HS

Số ml Plasma được
truyền cho BN tại HS

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

4.4

Lượng tiểu
cầu truyền
tại HS

Số ml tiểu cầu được
truyền cho BN tại HS

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát


Quan sát

4.7

Biến
chứng

Các biến chứng trong
quá trình nằm viện

Định tính

Quan sát

4.8

Thời gian
thở máy

Tổng thời gian lưu
NKQ (ngày)

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

4.9


Định
lượng, liên
tục

5.2

Creatinin

Nồng độ Creatinin

Định

Quan sát
Quan sát

chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan

Kiểm tra chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
Định
Nồng độ SGPT trong
án. Sai số quan
lượng, liên Quan sát
máu, đơn vị U/l
sát. Kiểm tra
tục
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
Mức lọc cầu thận,
Định
án. Sai số tính
ml/phút được tính
lượng, liên Tính toán toán, sai số của
theo công thức
tục
các thành phần.
Kockcroff
Kiểm tra chéo
6.
Các xét nghiệm huyết học
Lấy từ hồ sơ bệnh
Số lượng hồng cầu
Định
án. Sai số quan
của bệnh nhân, đơn vị lượng, liên Quan sát
sát. Kiểm tra
T/l

Lấy từ hồ sơ bệnh
Định
Chỉ số chuẩn hóa
án. Sai số quan
lượng, liên Quan sát
quốc tế
sát. Kiểm tra
tục
chéo
Thời gian
Định
Quan sát Lấy từ hồ sơ bệnh
trong máu, đơn vị
mcmol/l

5.3

SGOT

5.4

SGPT

5.5

GFR

6.1

RBC

lượng, liên
tục
Định
lượng, liên
tục

Quan sát

7.4

Fib

Nồng độ Fibrinogen
(g/l)

7.5

Ngưng kết
tiểu cầu

Mức độ ngưng kết
tiểu cầu

Định
lượng, liên
tục

Quan sát

Thời gian Thrombin

cứu được thông qua hội đồng đạo đức Bệnh viện Tim Hà nội

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của các BN
3.1.1. Phân bố BN theo giới
3.1.2. Phân bố BN theo tuổi
3.1.3. Tổn thương tim mạch trước mổ


24

3.1.4. Chức năng tim trước mổ
3.1.5. Bệnh lý kèm theo trước mổ
3.2. Đặc điểm trong mổ
3.2.1.Cách thức phẫu thuật
3.2.2.Thời gian phẫu thuật
3.2.3.Thời gian THNCT
3.2.4.Thời gian cặp ĐMC
3.2.5.Tỷ lệ BN được Hemophile
3.2.6.Lượng HCK phải bù trong gây mê
3.2.7.Lượng Plasma phải bù trong gây mê
3.2.8.Lượng tủa VIII phải bù trong gây mê
3.2.9.Lượng tiểu cầu phải bù trong gây mê
3.3. Đặc điểm sau mổ:
3.3.1. Thời gian nằm HS sau mổ
3.3.2. Thời gian thở máy
3.3.3 .Biến chứng tại HS
3.3.4. Mổ lại cầm máu
3.3.5. Lượng máu mất trong 6h đầu

sử dụng Aspirin trước phẫu thuật tim hở
- Nguy cơ chảy máu sau mổ trên những bệnh nhân có sử dụng Aspirin
trước phẫu thuật tim hở

DỰ KIẾN KẾT LUẬN