BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI TÍCH GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT GAN PHẢI
DO UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2010-2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI TÍCH GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT GAN PHẢI
DO UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2010-2015
Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số


BÙI TÍCH GIANG


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Tích Giang, học viên cao học ngoại khóa 23, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của thầy Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Bùi Tích Giang


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
HCC
WHO
HPT
CT
MRI
AASLD

Heptaocellular Carcinoma ( ung thư tế biểu mô tế bào gan )
World Heath Organization ( Tổ chức y tế thế giới )

HCV
Hepatitis C virus ( Virus viêm gan C )
PVE
Portal Vein Embolization ( tắc tĩnh mạch cửa )
PST
Performance status ( thang điểm thể trạng )
HbsAg
Hepatitis B surface antigen
( kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B )
HCV
Hepatitis C virus ( Virus viêm gan C )
TB
Trung bình
TMC
Tĩnh mạch cửa
CUSA
Cavintron Ultrasonic Surgical Aspiration (Máy cắt hút siêu âm)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma:
HCC) là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của gan, chiếm 80% bệnh lý ác
tính ở gan .
HCC là một trong 6 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, mỗi năm
có 749000 trường hợp mắc mới. Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 3 trong bệnh lý ung thư (692000 trường hợp tử vong mỗi năm) [1].
Hơn 80% HCC ở vùng viễn đông và cận Saharan châu phi liên quan đến viêm
gan B mạn tính tỉ lệ là 28,5 – 48,8/100.000 nam và 11,6-14,6/100.000 nữ. Châu

Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa hàng đầu Việt Nam và phẫu thuật cắt
gan phải được thực hiện một cách thường qui cho các bệnh lý liên quan,
nhưng chưa có một thống kê nào trong thời gian dài về kết quả riêng cho phẫu
thuật cắt gan phải do HCC . Vì vậy tôi thực hiện đề tài : "Đánh giá kết quả
cắt gan phải do ung thư tế bào gan nguyên phát tại bệnh viện hữu nghị
Việt Đức giai đoạn 2010-2015 " nhằm 2 mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào
gan nguyên phát được cắt gan phải tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn
2010-2015.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan phải do ung thư tế bào gan
nguyên phát tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2015.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ GAN
1.1.1 Giải phẫu gan
1.1.1.1 Vị trí và liên quan của gan
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và dưới vòm hoành
là tạng lớn nhất cơ thể, trọng lượng khoảng 2000g chiếm 0,5% tr ọng
lượng cơ thể. Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới, mặt sau và có ba b ờ: bờ
trên, bờ dưới và bờ trước. Gan phải có mặt trên liên quan với màng ph ổi
và màng tim bên phải, mặt dưới liên quan với đại tràng góc gan, tá tràng,
tuyến thượng thận phải, thận phải; mặt sau liên quan với phúc m ạc và
tĩnh mạch chủ dưới. Các bờ của gan có các dây chằng vành, dây ch ằng
tam giac, dây chằng liềm [7].
Khi phẫu thuật cắt gan nói chung và cắt gan ph ải nói riêng đ ộng
tác di động gan dễ gây chảy máu ở tuyến th ượng thận phải. Trong một

chia gan

theo

Couinaud
*Nguồn: Theo Skandalakis (2004)[17]
Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân
chia gan [14]
SLD: Khe bên phải
SP: Khe giữa
SO : Khe rốn
SLG: Khe bên trái


5

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
*Nguồn: Theo Bismuth (1982)[18]


6

Năm 2000 tại Brisbane (Úc) nơi diễn ra hội nghị gan mật quốc tế đã
đưa ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật gan [19].


7

Việt Nam


Cắt thùy gan phải
(phân thùy 4,
HPT 5,6,7,8)

Hépatectomie
Droite élargie

Extend right
hepatectomy

Cắt phân thùy sau
(HPT 6,7)

Bisegmentectomi
e posterieure
droite

Bisegmentectomy
6,7

Cắt phân thùy
trước
(HPT 5,8)

Bisegmentectomi Bisegmentectomy
e antérieure droite
5,8

Cắt phân thùy

trisetionectomy or
gauche ou
Extended left
Hespatectomie
hemigauche extendue
hepatectomy

Mô Hình


8

Cắt hạ phân thùy
(HPT 6, ...)

Segmentectomie

Segmentectomy

Cắt 2 phân thùy
(lân cận)

Bisegmentectomi
e

Bisegmentectomy

Vậy cắt gan phải là cắt bỏ phân thùy sau ( hạ phân thùy 6,7) và phân
thùy trước ( hạ phân thùy 5,8), dễ nhầm lẫn với cắt thùy phải bao gồm cắt hạ
phân thùy 5, 6, 7, 8, và hạ phân thùy 4.

với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã nhận tĩnh m ạch m ạc treo
tràng dưới. Tĩnh mạch cửa đi vào cuống gan rồi chia thành hai nhánh
tĩnh mạch cửa phải và tĩnh mạch cửa trái [7].
Tĩnh mạch cửa là thành phần ít biến đổi nhất. Nghiên c ứu c ủa
Gans thì tỉ lệ tĩnh mạch cửa chia làm 3 nhánh là 20% [13] . Nghiên cứu
của Giovanni thì 86,4% tĩnh mạch cửa bình thường và 6,3% có 2 tĩnh
mạch cửa cho gan phải, có 7,3% tĩnh mạch cửa phân thùy tr ước đ ến t ừ
tĩnh mạch cửa trái[25].
Tại Việt Nam nghiên cứu của Tôn Thất Tùng cho thấy tỉ lệ tĩnh
mạch cửa chia làm 2 nhánh là 80% [14]. Theo Trịnh Hồng Sơn tĩnh mạch
cửa bình thường chiếm tỷ l ệ 87,6%, tĩnh mạch c ửa có 3 nhánh t ỉ l ệ
12,4% [26]. Trong đó biến đ ổi d ạng II là tĩnh m ạch c ửa phân thùy
trước hoặc phân thùy sau đ ổ v ề tĩnh m ạch c ửa trái, tĩnh m ạch c ửa
phân thùy gi ữa đến t ừ tĩnh m ạch c ửa ph ải.


10

Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa dạng II Trịnh Hồng Sơn
Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [26]
Trong phẫu thuật cắt gan trái, khi cắt tĩnh mạch cửa trái sẽ gây tổn
thương tĩnh mạch cửa phân thùy sau hoặc phân thùy tr ước khi có bi ến
đổi giải phẫu, tương tự khi cắt gan phải cắt tĩnh m ạch c ửa ph ải sẽ gây
tổn thương nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy 4 khi có biến đổi gi ải ph ẫu.
Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm
trọng nếu không được phát hiện là ngành trái tĩnh mạch c ửa n ằm ngoài
gan. Trong bất thường này, ngành phải tĩnh mạch cửa đ ồng th ời cũng là
thân tĩnh mạch cửa đi vào gan, đi về bên phải sau đó vòng bên trong nhu
mô gan để cấp máu cho gan trái. Về vị trí thân tĩnh m ạch c ửa n ằm ở v ị
trí tương tự ngành phải tĩnh mạch cửa nhưng có kích th ước l ớn h ơn



12

mạch gan phải thì vẫn còn tĩnh mạch gan phải phụ dẫn lưu máu ở ph ần
gan còn lại.
Hệ thống đường mật
Mật được tiết ra từ những tế bào gan đi vào vi quản m ật nh ỏ li ti
trong nhu mô gan, sau đó đổ vào các ống hạ phân thùy, phân thùy, vào
ống gan phải hoặc ống gan trái rồi về ống gan chung. Ống gan chung
hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ và đổ vào đoạn D2 tá
tràng cùng với ống tụy chính qua cơ tròn Oddi [7].
Ống gan phải được tạo thành từ ống mật phân thùy trước và phân
thùy sau. Ống gan phải ngắn hợp với ống gan trái t ạo thành ngã ba
đường mật nằm phía trước tĩnh mạch cửa phải. Giải ph ẫu bình th ường
của ngã ba đường mật chiếm 57% theo Couinaud, 3% không có ngã ba
đường mật, 20% ống mật khu sau đổ vào ống gan chung hình 1.4 [12].
Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường ống mật khu sau đ ổ
vào ống gan chung là 33,07%, không có ngã ba đường mật ( biến đổi loại
II) là 26,5% [16]

Hình 1.5. Không có ống gan phải
*Nguồn: Theo Strauberg (2008) [27]


13

Biến đổi giải phẫu loại Ib của Trịnh Hồng Sơn: một ph ần đ ường
mật của phân thùy 4 đổ về đường mật gan phải. Đây là tr ường h ợp cần
chú ý khi cắt gan phải theo phương pháp Lortat- Jacob khi cắt đ ường

tượng lâm sàng vàng da, dựa vào chỉ số bilirubin góp phần đánh giá tình
trạng chức năng gan trước phẫu thuật
- Chức năng bài tiết cholesterol
- Chức năng dự trữ mật
Bilirubin là một yếu tố đánh giá chức năng gan tr ước mổ bằng
thang điểm Child-Pugh và suy gan sau phẫu thuật.
1.1.2.3. Chức năng chuyển hóa
- Chuyển hóa carbonhydrat
- Chuyển hóa lipid.
- Chuyển hóa protein
Protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại gan (trừ gama
globulin).
Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu trình
krebs. Gan cũng là nơi tổng hợp 50% protein của cơ th ể vì vậy gan có
khả năng tái sinh rất mạnh, sau khi cắt một phần gan thì gan còn l ại sẽ
tăng sinh và hoạt động bù trừ. Ngoài ra gan còn tổng h ợp 100% albumin
huyết tương, vì vậy khi suy gan thì tình trang albumin máu sẽ giảm là
tiêu chuẩn để đánh giá chức năng gan trước mổ và suy gan sau m ổ.
1.1.2.4. Chức năng dự trữ vitamin và muối khoáng
Gan dự trữ các vitamin A, D, B12, E, K và dữ trữ sắt dưới dạng
ferratin. Trong trường hợp tắc mật thiếu vitamin K sẽ d ẫn t ới r ối lo ạn
đông máu, vì vậy cần cho vitamin K trước mổ ở bệnh nhân có vàng da.


15

1.1.2.5. Chức năng khử độc
Khi gan suy mất khả năng khử độc sẽ gây ra tình trạng hôn mê gan.
Đó cũng là yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân suy gan, đặc biệt suy gan sua
mổ cắt gan phải.

gan: Hepatoblastoma, Ung thư biểu mô không biệt hoá: Undifferentiated
carcinoma.
- Không từ biểu mô:Ung thư nội mạc mạch thể biểu mô:
Epithelioid haemangio-endothelioma, Ung thư mạch: Angiosarcoma, Ung
thư liên kết mô phôi: embryonal sarcoma, Ung thư cơ vân:
Rhabdomyosarcoma
- Các loại khác: U quái: Teratoma, Ung th ư biểu mô túi noãn hoàng:
Yolk sac tumour, Ung thư biểu mô - liên kết: Carcinosarcoma, Kaposi
sarcoma, Ung thư dạng cơ vân: Rhadoid tumour, U lympho ác tính
Trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại hay g ặp nh ất,
chiếm hơn 80% các loại ung thư gan nguyên phát k ể trên, ti ếp sau là ung
thư đường mật trong gan. Cho đến này, phẫu thuật cắt gan là ph ương
pháp điều trị hàng đầu giúp bệnh nhân kéo dài th ời gian sống. Chẩn
đoán ung thư gan nguyên phát chủ yếu là chẩn đoán ung th ư tế bào gan .


17

1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về triệu chứng lâm sàng
của nhóm cắt gan phải do HCC.
Triệu chứng lâm sàng của HCC ở giai đoạn sớm thường nghèo nàn
nhưng khi ở giai đoạn muộn thì có những triệu chứng điển hình, hoặc giai
đoạn muộn hoặc là triệu chứng của biến chứng). HCC thường gặp nhóm tuổi
trung niên, theo nghiên cứu của Burckhardt Ringe ở Ý lứa tuổi trên 50 chiếm
44% [33], ở Vương Quốc Anh là tuổi trung bình là 66 [34], một nghiên cứu
đa trung tâm trên thế giới qua 20 năm thì nhóm tuổi trung bình là 36 [35]. Tuy
nhiên những nghiên cứu này không đề cập đến tuổi riêng cho nhóm cắt gan
phải. Trên thế giới tác giả Hyunkyung Yoo nghiên cứu về nhóm cắt gan phải
cho kết quả tuổi trung bình 56 [36], nghiên cứu của Chi Leung Liu và cộng sự
trên 120 bệnh nhân cắt gan phải do HCC thì độ tuổi trung bình của nhóm này

6:1
4,5:1
3:1
7,6:1
14:1


18

Trong các nghiên cứu trên tác giả Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Quang
Nghĩa, Hyunkyung Yoo, Chi Leung Liu cho kết quả của tỉ lệ nam nữ ở nhóm
bệnh nhân cắt gan phải do HCC, các nghiên cứu khác không phân loại về
nhóm cắt gan phải mà chỉ nói chung cho tất cả các loại cắt gan.
Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Vũ tại bệnh viên ung bướu TP Hồ Chí
Minh cho thấy bệnh chủ yếu gặp ở người làm nghề nông tỉ lệ này là 48% [38].
Nghiên cứu này cũng không đề cập đến nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân bị u
gan phải.
Bệnh nhân vào viện đối với nhóm ung thư gan nguyên phát thường
được chia các nhóm theo triệu chứng lâm sàng khi vào viện.
Nhóm phát hiện tình cờ: với tính chất là đi khám sức khỏe định kỳ hay
đi tầm soát kiểm tra viêm gan thì phát hiện u gan. Nhóm này thường không có
triệu chứng lâm sàng tỉ lệ khoảng 5,6% theo Trịnh Hồng Sơn [43] và 68%
theo Trần Công Duy Long [39], Theo Kew MC tỉ lệ này là 23% [44]. Rất tiếc
các tác giả đã không phân loại của nhóm cắt gan phải. Trong nghiên cứu của
Nguyễn Quang Nghĩa thì nhóm cắt gan phải tỉ lệ phát hiện bệnh tình cờ
16,8% [41].
Nhóm vào viện vì các triệu chứng điển hình của bệnh như: đau bụng,
chán ăn, mệt mỏi, sút cân hoặc sờ thấy u ở bụng. Những triệu chứng này thay
đổi không có sự tương ứng giữa các nhóm nhiên cứu của các tác giả trên thế
giới và Việt Nam.


20

Xét nghiệm máu trước mổ thì chức năng đông máu thường hay bị ảnh
hưởng khi gan bị tổn thương, nó cũng là một yếu tố tiên lượng trước mổ trong
bệnh cảnh HCC. Theo nghiên cứu của Trần Công Duy Long thì tiểu cầu trung
bình là 195,28 G/L, trong nhóm cắt gan phải do HCC của Liu năm 2006 chỉ
số tiểu cầu trung bình 224 G/L (178-299) [37]. INR trung bình là 1,22 [39], và
1,1 theo Eloy Ruiz [35], Theo Vincents trong nhóm cắt gan phải thì kết quả
INR: 1 [5]. Tỷ prothrombin dưới 60% chiếm tỉ lệ 25%, 69-79 chiếm tỉ lệ
42,5% [49].
Bên cạnh các chỉ số về đông máu thì các biến đổi về chỉ số hóa sinh
cũng là một yếu tố góp phần vào tiên lượng và chọn lựa phương pháp điều trị
đối với bệnh nhân HCC. Ở nhóm kết quả cắt gan chung thì chỉ số trung bình
của SGOT: 40-49,9 U/L, SGPT: 46,7-60 U/L, Albumin: 38 - 42,1g/l ,
Bilirubin: 12 µmol/l, protein < 60g/l chiếm 97,6% [35], [39], [40], [43]. Ở
nhóm cắt gan phải theo nghiên cứu của Yoo: chỉ số SGOT trung bình: 45,08,
SGPT: 47,08, Bil 0,9 µmol/l [36], theo Vincents: albumin: 41, Creatinin: 79,5,
tiểu cầu: 206, SGPT: 41, SGOT: 45,5 [5]. Nghiên cứu của Liu cho kết quả
albumin: 39g/l, bilirubin toàn phần: 14 µmol/l, ure: 5.1 mmol/l, creatinin: 88
mmol/l [37].
Những biến đổi về chỉ số sinh hóa và chức năng đông máu không phải
là đặc hiệu cho ung thư gan nguyên phát. Tuy nhiên nó góp phần tiên lượng
dựa thông qua chỉ số Child-Pugh để đánh giá nguy cơ sau mổ.
1.2.2.1 Chỉ số Child-Pugh
Thang điểm Child – Pugh được tác giả Child đưa ra lần đầu tiên 1964
và được Pugh chỉnh sửa 1972. Tính điểm dựa vào các chỉ số sau [50], [51]: