BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THÚY HẰNG

NGHI£N CøU øNG DôNG PH¢N LO¹I ATLANTA
SöA §æI N¡M 2012 Vµ THAY §æI KHÝ M¸U
§éNG M¹CH
ë BÖNH NH¢N VI£M TôY CÊP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THÚY HẰNG

NGHI£N CøU øNG DôNG PH¢N LO¹I ATLANTA
SöA §æI N¡M 2012 Vµ THAY §æI KHÝ M¸U
§éNG M¹CH
ë BÖNH NH¢N VI£M TôY CÊP
Chuyên ngành: Nội khoa

Bùi Thúy Hằng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Thúy Hằng, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Bùi Thúy Hằng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
ALI

:

Acute Lung Injury
Tổn thương phổi cấp

ARDS


:

C-reactive Protein
Protein C phản ứng

CTscan

:

Computed Tomography Scanner
Chụp cắt lớp vi tính

CTSI

:

Computed Tomography Severity Index

CVVH

:

Continuous Veno - Veno Hemofiltration
Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch

DIC

:



MODS

:

Multiple Organ Dysfunsion Syndrome
Hội chứng rối loạn chức năng các tạng

MOFS

:

Multiple Organ Failure Syndrome
Hội chứng suy đa tạng

TNF

:

Tumor Necrosis Factor
Yếu tố hoại tử u

SOFA

:

Sequential Organ Failure Assessment
Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục

SIRS


BN

:

Bệnh nhân

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

HATB

:

Huyết áp trung bình

TKNT

:

Thông khí nhân tạo

VTC

:

Viêm tụy cấp

Thiếu CO2→ H+ giảm→ thận thải HCO3-.................................................................25
Kiềm hô hấp được bù trừ bằng toan chuyển hóa..........................................................25
Khí máu động mạch: pH > 7,35 và PaCO2 < 35mmHg..............................................25
- Toan chuyển hóa: do nhận một lượng acid hoặc mất HCO3-....................................25
HCO3- giảm → H+ tăng → kích thích trung tâm hô hấp → CO2 giảm → H2CO3
giảm..............................................................................................................................25
Toan chuyển hóa được bù trừ bằng kiềm hô hấp (tăng thông khí)...............................25
Khí máu động mạch: pH < 7,35 và HCO3- < 22mmHg..............................................25
- Kiềm chuyển hóa.......................................................................................................25
HCO3- tăng → H+ giảm → ức chế trung tâm hô hấp → CO2 tăng → H2CO3 tăng..25


Kiềm chuyển hóa được bù trừ bằng toan hô hấp (giảm thông khí)..............................25
Khí máu động mạch: pH > 7,35 và HCO3- > 26mmHg..............................................26
1.7.5. Khí máu động mạch trong tiên lượng viêm tụy cấp...........................................26

CHƯƠNG 2................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................28
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu......................................................................................28
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu......................................................................................28
2.2.4. Địa điểm, thời gian.............................................................................................28
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................................29
2.3.1. Các chỉ số và biến số nghiên cứu.......................................................................29
2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá............................................................................................30
Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012.........................................................30

CHƯƠNG 3................................................................................................35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................35
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..............................................................................35
Trong thời gian từ tháng 10/2015 đến 30/05/2016 có tất cả 88 bệnh nhân điều trị tại
khoa Tiêu hóa và khoa Hồi sức tích cực thỏa mãn đủ tiêu chuẩn của nghiên cứu
được chia làm 3 nhóm theo phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012...............................35
...............................................................................................................................................35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới....................................................................................35
3.1.2. Nguyên nhân viêm tụy cấp.................................................................................37
3.1.3. Tiền sử bệnh lý...................................................................................................38
Mức độ........................................................................................................................38
Tiền sử..........................................................................................................................38
Chung..........................................................................................................................38
Nặng.............................................................................................................................38
Vừa...............................................................................................................................38
Nhẹ...............................................................................................................................38
n....................................................................................................................................38
%...................................................................................................................................38
n....................................................................................................................................38
%...................................................................................................................................38
n....................................................................................................................................38
%...................................................................................................................................38
n....................................................................................................................................38
%...................................................................................................................................38
Lạm dụng rượu.............................................................................................................38
53..................................................................................................................................38
60,2...............................................................................................................................38
23..................................................................................................................................38
57,5...............................................................................................................................38
11..................................................................................................................................38

10..................................................................................................................................38
28,6...............................................................................................................................38
Đái tháo đường.............................................................................................................38
6....................................................................................................................................38
6,8.................................................................................................................................38
3....................................................................................................................................38
7,5.................................................................................................................................38
1....................................................................................................................................38
7.7.................................................................................................................................38
2....................................................................................................................................38
5,7.................................................................................................................................38
Xơ gan..........................................................................................................................38
2....................................................................................................................................38
2,3.................................................................................................................................38
1....................................................................................................................................38
2,5.................................................................................................................................38
1....................................................................................................................................38
7,7.................................................................................................................................38
-.....................................................................................................................................38


-.....................................................................................................................................38
Nghiện ma túy..............................................................................................................38
1....................................................................................................................................38
1,1.................................................................................................................................38
1....................................................................................................................................38
2,5.................................................................................................................................38
-.....................................................................................................................................38
-.....................................................................................................................................38
-.....................................................................................................................................38

7,33 ± 0,09....................................................................................................................41
7,37 ± 0,07....................................................................................................................41
7,40 ± 0,07....................................................................................................................41

84,2 ± 18,59..................................................................................................................42
78,1 ± 23,2....................................................................................................................42
87,5 ± 12,07..................................................................................................................42
89,5 ± 14,41..................................................................................................................42

độ nặng của viêm tụy cấp.............................................................................................48
3.4. Đối chiếu kết quả khí máu động mạch với các biến chứng nặng trong viêm tụy
cấp........................................................................................................................................50
3.4.1. Đặc điểm các biến chứng theo pH máu động mạch...........................................50

Đặc điểm.....................................................................................................50
pH < 7,35.....................................................................................................50
pH ≥ 7,35.....................................................................................................50
p...................................................................................................................50
n=18.............................................................................................................50
%..................................................................................................................50
n=70.............................................................................................................50
%..................................................................................................................50
Ổ tụ dịch cấp tính.......................................................................................50
17..................................................................................................................50
94,4...............................................................................................................50
65..................................................................................................................50
92,8...............................................................................................................50
p >0,05.........................................................................................................50
Suy hô hấp..................................................................................................50
14..................................................................................................................50


77,8...............................................................................................................50
16..................................................................................................................50
22,9...............................................................................................................50
p
9....................................................................................................................51
50,0...............................................................................................................51
13..................................................................................................................51
18,6...............................................................................................................51
p
p < 0,05........................................................................................................51
DIC..............................................................................................................51
4....................................................................................................................51
8,3.................................................................................................................51
1....................................................................................................................51
2,5.................................................................................................................51
p < 0,05........................................................................................................51
Suy đa tạng.................................................................................................51
10..................................................................................................................51
20,8...............................................................................................................51
2....................................................................................................................51
5,0.................................................................................................................51
p < 0,05........................................................................................................51
Can thiệp.....................................................................................................51
16..................................................................................................................51
33,3...............................................................................................................51
6....................................................................................................................51


15,0...............................................................................................................51
p < 0,05........................................................................................................51
Tỷ lệ tử vong...............................................................................................51
4....................................................................................................................51
8,3.................................................................................................................51
1....................................................................................................................51
2,5.................................................................................................................51
p < 0,05........................................................................................................51
Nhận xét......................................................................................................51
- Biểu hiện suy hô hấp gặp nhiều nhất ở nhóm viêm tụy cấp có HCO3-

CHƯƠNG 4................................................................................................54
BÀN LUẬN................................................................................................54
4.1. Đặc điểm chung...........................................................................................................54
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.................................................................................................54
4.1.2. Đặc điểm về giới................................................................................................54
Từ kết quả ở biểu đồ 3.3, tỉ lệ bệnh nhân nam (71/88) chiếm 80,7%. Kết quả này
giống với nghiên cứu của Đào Xuân Cơ , Phan Thắng , tỉ lệ nam giới chiếm phần lớn
ở các BN nghiên cứu lần lượt là 75%; 87,5%. Khi so sánh với các nghiên cứu nước
ngoài chúng tôi thấy tỉ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Vishal
Shama (2014) có 61% nam , Lankish PG là 63% nam . Tỉ lệ BN nam nhiều là do liên
quan đến tiền sử lạm dụng rượu, là một nguyên nhân hay gặp ở các BN viêm tụy cấp
nhập viện......................................................................................................................54
4.1.3. Nguyên nhân viêm tụy cấp.................................................................................55
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy bệnh nhân liên quan đến việc uống rượu
thường xuyên và trước nhập viện là 42%. Tỉ lệ này của chúng tôi phù hợp với nghiên
cứu của Vũ Đức Định là 50% , thấp hơn Đào Xuân Cơ 66,2% . So sánh với nghiên
cứu nước ngoài, kết quả của chúng tôi giống với nghiên cứu của Vishal Shama là
45,4% ...........................................................................................................................55
Cơ chế VTC liên quan đến uống rượu chưa rõ ràng, song người ta thấy sự nhiễm độc
rượu cấp tính làm tăng trương lực cơ Oddi. Việc xác định các bệnh nhân VTC do rượu
mới chỉ là tương đối do sự ước tính và còn phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân.
......................................................................................................................................55
Nhóm nguyên nhân đứng thứ 2 trong nghiên cứu của chúng tôi là do tăng triglyceride
chiếm 30,7%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Đào Xuân Cơ là 9% và các


nghiên cứu ở Châu Âu và Châu Mỹ khoảng 10%. Đây là một nguyên nhân gây viêm
tụy cấp gần đây đã được nhiều nghiên cứu trong nước đề cập. Đặc điểm của các bệnh
nhân này là triglyceride huyết thanh vượt trên ngưỡng 11mmol/l, có bệnh nhân lên
đến 66mmol/l, huyết thanh đục như sữa đông lại và đóng thành lớp trên thành ống

bệnh nhân nặng được chuyển đến từ các bệnh viện khác............................................56
4.2.1. Phân độ viêm tụy cấp theo Atlanta đối chiếu điểm CTSI..................................57
Qua biểu đồ 3.4 chúng tôi nhận thấy, nhóm viêm tụy cấp nặng có điểm CTSI cao,
điểm trung bình 6,2 ± 1,2. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của
Nguyễn Thị Vân Hồng (2011) là 6 ± 2 . Phan Thắng (2014) là 6,1±1,3 . Theo nghiên
cứu của Huang LEI điểm CTSI trung bình là 5,9 ± 1,8 . Trong nghiên cứu của Đào
Xuân Cơ, điểm CTSI ở những bệnh nhân có tăng ALOB là 8,5 ± 1,8 ........................57


Chụp CT trong tiên lượng viêm tụy cấp các tác giả đều cho thấy chụp CT để phát hiện
các tổn thương khu trú về biến chứng tại chỗ, tình trạng hoại tử tụy và không đủ khả
năng để dự báo suy tạng ,,............................................................................................57
Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều khẳng định chụp CT rất tốt cho việc đánh giá tổn
thương tụy và mô quanh tụy trong viêm tụy cấp. Đồng thời xác định nguyên nhân
viêm tụy cấp, biến chứng của viêm tụy cấp và hướng dẫn hút dịch bằng kim nhỏ, cấy
dịch để xác định nhiễm trùng ......................................................................................57
4.2.2. Phân độ viêm tụy cấp theo Atlanta đối chiếu điểm Imrie..................................57
Theo thang điểm Imrie, những bệnh nhân VTC có ≥ 3 yếu tố được xếp vào nhóm
VTC nặng. Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.4, tỉ lệ VTC nhẹ là 53/88 (60,2%), VTC
nặng là 39,8%. Kết quả này của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của Nguyễn
Trọng Hiếu với 66% VTC nhẹ và 34% VTC nặng . Tuy vậy tỉ lệ VTC nặng theo thang
điểm Imrie của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Đào Xuân Cơ là 49,6% VTC
nặng . Điều này có thể cách chọn đối tượng trong nghiên cứu là khác nhau...............57
Đáng chú ý là trong nhóm VTC nhẹ điểm Imrie < 3 có 15,4% thuộc nhóm VTC nặng
theo phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012. Nhiều nhận xét đã chỉ ra rằng, các yếu tố
trong thang điểm Imrie thực sự không đặc hiệu cho viêm tụy cấp và không theo dõi
được cả quá trình mà chỉ thời điểm 48h đầu . Mặc dù vậy, đến nay thang điểm này vẫn
được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng cũng như các nghiên cứu cho tiên lượng sớm
của VTC.......................................................................................................................57
4.2.3. Phân độ viêm tụy cấp theo Atlanta đối chiếu với điểm Ranson.........................58

nhóm là có ý nghĩa p< 0,05. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Phan
Thắng PaCO2 trung bình 33,1 ± 9,4 mmHg; HCO3- trung bình 19,9 ± 5,4 mmol/l .. 59
- Khí máu động mạch tại thời điểm 48h sau nhập viện cho thấy có sự thay đổi theo
chiều hướng tăng lên so với thời điểm lúc vào. Ở nhóm nặng mức PaO2 có sự tăng
lên rõ rệt trung bình 85,9 ± 21,85 mmHg so với thời điểm 24h. Như vậy có thể thấy
giảm oxy máu là một trong các yếu tố tiên lượng nặng đối với bệnh nhân VTC .......60
4.3.2. Sự thay đổi khí máu động mạch tại 3 thời điểm.................................................60
Chúng tôi nghiên cứu khí máu động mạch ở bệnh nhân VTC tại 3 thời điểm lúc nhập
viện, sau 24h nhập viện và 48h sau nhập viện.............................................................60
- pH máu của các BN viêm tụy cấp nhẹ và vừa phần lớn không có biểu hiện toan máu,
trong khi nhóm VTC nặng có tình trạng toan máu ngay tại thời điểm nhập viện. Sau
48h điều trị tình trạng nhiễm toan được cải thiện, không thấy sự thay đổi nhiều ở
nhóm VTC vừa và nhẹ. Các bệnh nhân VTC đa số đều nhập viện sớm và được điều trị
tích cực ngay từ ban đầu nên tình trạng bệnh thường cải thiện nhanh. Theo nghiên cứu
của Phan Thắng từ ngày thứ 3 tình trạng nhiễm toan được cải thiện ..........................60
- Giảm oxy máu biểu hiện ở đa phần các BN viêm tụy cấp lúc nhập viện, đặc biệt ở
nhóm nặng tại thời điểm 24h sau nhập viện. Kết quả PaO2 thời điểm nhập viện trong
nhiều trường hợp không phản ánh chính xác tình trạng viêm tụy có thể lý giải do hầu
hết các BN viêm tụy cấp nhập viện trong tình trạng nặng xử trí cấp cứu đã thông khí
hỗ trợ cho BN, nên kết quả PaO2 tăng cao hơn. Để có thông tin PaO2 phản ánh chính
xác mức độ suy hô hấp ở BN viêm tụy cấp, nhiều khuyến cáo đề nghị cần làm khí
máu động mạch trước khi thông khí hỗ trợ . Kết quả của chúng tôi cũng tương tự
nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Hồng. Sau 48h điều trị tình trạng giảm oxy máu
được cải thiện dần........................................................................................................60
- Các BN nhóm nặng và vừa trong nghiên cứu đều có PaCO2 thấp lúc nhập viện và có
sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05. Nguyên nhân là do tăng thông khí do suy hô hấp
gây ra, các BN VTC khi nhập viện có tình trạng tăng áp lực ổ bụng, nhịp thở tăng do
toan chuyển hóa............................................................................................................61
- Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.8, các BN VTC nặng thời điểm nhập viện HCO3khoảng 18mmol/l. Sau 48h điều trị HCO3- trở về bình thường. Các BN trong nghiên
cứu của chúng tôi vào viện trong tình trạng toan chuyển hóa do ngoài tổn thương về

khuyến cáo sử dụng để đánh giá và theo dõi suy tạng là thang điểm SOFA
( Sequential Organ Failure Assessment Score) do các nhà hồi sức châu
Âu xây dựng, nhằm đánh giá rối loạn chức năng tạng hàng ngày ở các
bệnh nhân nhiễm khuẩn và các bệnh nhân hồi sức nói chung. Thang
điểm SOFA đánh giá trên 6 tạng là: hô hấp, máu, gan, tuần hoàn, thần
kinh và thận. Thang điểm này với nhiều ưu điểm và được sử dụng rộng
rãi ở hầu hết các đơn vị hồi sức lớn trên thế giới. Thứ nhất thang điểm
này cho phép đánh giá diễn biến rối loạn chức năng tạng một cách liên
tục, thứ hai thang điểm này đánh giá sự suy tạng của các tạng chủ yếu và
thứ ba là nó tiên lượng trên lâm sàng và đã được kiểm chứng bằng các
nghiên cứu lớn đa trung tâm. Dựa theo thang điểm SOFA, suy tạng được


định nghĩa khi số điểm cho một tạng ≥ 2 và tăng ít nhất 1 điểm so với khi
nhập viện, suy đa tạng được định nghĩa khi có ít nhất 2 tạng suy kéo dài
> 48h............................................................................................................63
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.13 cho thấy, tỉ lệ suy hô hấp chung trong
nhóm BN nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,1%. BN được chẩn đoán
suy hô hấp khi tỉ lệ P/F < 300 kéo dài trên 48h theo định nghĩa suy tạng
của thang điểm SOFA. Theo nghiên cứu của Đào Xuân Cơ tỉ lệ suy hô
hấp ở BN VTC là 48,1% , kết quả nghiên cứu của Vũ Đức Định cho thấy
suy hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các tạng suy . Kết quả này cũng
phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước ,............................64
Tạng thứ 2 hay bị suy giảm chức năng trong VTC là thận chiếm tỉ lệ
13,6% trong nhóm BN nghiên cứu và 30% trong nhóm VTC nặng. Kết
quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Vũ Đức Định (44%) . Suy
thận cấp trong VTC nặng là hậu quả của tình trạng giảm cấp tính mức
lọc cầu thận do suy giảm khối lượng tuần hoàn (thoát dịch vào khoang
thứ 3: màng bụng, màng phổi và khoảng gian bào, mất dịch do tiêu chảy,
sốt cao, nôn), giảm tưới máu do tăng ALOB tổn thương vi mạch thận do