BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
ĐÀO XUÂN CƠ
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ
BỤNG TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ
NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP
Chuyên ngành : HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn:
PGS. TS. TRẦN DUY ANH
PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH
Hà Nội - 2012
1.7.4. Tăng ALOB trong VTC 29
1.8. ĐIỀU TRỊ VTC 30
1.8.1. Các biện pháp điều trị hồi sức chung 30
1.8.2. Phẫu thuật ở bệnh nhân VTC không do sỏi 39
1.8.3. Điều trị nguyên nhân gây VTC 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu 43
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 44
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 45
2.3.1. Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu 45
2.3.2. Nghiên cứu mục tiêu 1 48
2.3.3. Nghiên cứu mục tiêu 2 53
2.4. Phương pháp xử lý số liệu 57
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 60
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 60
3.1.2. Nguyên nhân 61
3.1.3. Mức độ VTC theo dự báo của các thang điểm 61
3.1.4. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 63
3.2. Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC 63
3.2.1. Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu 63
3.2.2. Liên quan áp lực ổ bụng với các thang điểm độ nặng 65
3.2.3. Liên quan ALOB với mức độ VTC theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 67
4.3. SỰ THAY ĐỔI CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VTC
NẶNG CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC KẾT HỢP VỚI DẪN LƯU Ổ BỤNG 119
4.3.1. Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức
bệnh nhân VTC nặng 119
4.3.2. Thay đổi về áp lực ổ bụng và diễn biến tổn thương tạng trong điều
trị VTC nặng có kết hợp dẫn lưu ổ bụng với lọc máu liên tục 130
KẾT LUẬN 133
KIẾN NGHỊ 135
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson 9
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie 10
Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ nặng của VTC theo APACHE II 11
Bảng 1.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 12
Bảng 1.5. Bảng phân loại của Balthazar 13
Bảng 2.1. Phân độ tăng ALOB 50
Bảng 2.2. Bảng đánh giá suy tạng (SOFA) 52
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi và giới 60
Bảng 3.2. Nguyên nhân thuận lợi gây VTC 61
Bảng 3.3. Mức độ VTC dự báo dựa vào bảng tiên lượng Imrie 61
Bảng 3.4. Mức độ VTC dựa theo bảng tiên lượng Ranson 62
Bảng 3.5. Mức độ VTC dự báo theo bảng APACHE II 62
Bảng 3.6. Mức độ VTC phân loại theo tiêu chuẩn Balthazar 62
viện của nhóm BN VTC nặng được điều trị HS cơ bản kết hợp
LMLT+DLOB 85
Bảng 3.27. Mức độ tăng ALOB khi nhập viện của nhóm bệnh nhân VTC
nặng được điều trị kết hợp LMLT + DLOB 86
Bảng 3.28. Lượng dịch bù trong 24 giờ đầu 86
Bảng 3.29. Thuốc vận mạch, trợ tim 88
Bảng 3.30. Thông khí nhân tạo 89
Bảng 3.31. Thời gian nhịn ăn 89
Bảng 3.32. Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu 90
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần
tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc 91
Bảng 3.34. Đặc điểm dẫn lưu dịch ổ bụng 92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % bệnh nhân VTC nặng, nhẹ, theo mức độ tăng ALOB 65
Biểu đồ 3.2. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm
Ranson 67
Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm Imrie 68
Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với
APACHE II 68
Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm
Balthazar (CTSI) 69
Biểu đồ 3.6. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự
báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm APACHEII 70
Biểu đồ 3.7. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự
báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Ranson 71
Biểu đồ 3.8. Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự
/FiO
2
94
Biểu đồ 3.25. Diễn biến của Creatinin máu 95
Biểu đồ 3.26. Diễn biến của điểm SOFA của BN được kết hợp điều trị
LMLT và DLOB 95
Biểu đồ 3.27. Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA trong 7 ngày đầu
nhập viện 96
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. Dụng cụ đo theo kỹ thuật Cheatham 18
Hình 1.2. Dụng cụ cho kỹ thuật đo bằng hệ thống kín sửa đổi 18
Hình 1.3. Đo bằng FoleyManometer 19
Hình 1.4. Dụng cụ của kỹ thuật đo qua dạ dày 19
Hình 1.5. Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan 23
Hình 1.6. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên tim mạch 25
Hình 1.7. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng hô hấp 26
Hình 1.8. Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng thận 27
Hình 1.9. So sánh nồng độ IL-6 huyết thanh, tổn thương giải phẫu bệnh
của phổi ở hai nhóm bệnh nhân tăng ALOB được dẫn lưu dịch
ổ bụng và không được dẫn lưu ổ bụng 37
Hình 1.10. So sánh nồng độ IL-6 huyết thanh, tổn thương giải phẫu bệnh
của thận ở hai nhóm bệnh nhân tăng ALOB được dẫn lưu dịch
ổ bụng và không được dẫn lưu ổ bụng 37
Hình 2.1. Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham 50
Thang điểm chụp cắt lớp vi tính
CVP : Central Venous Pressure
Áp lực tĩnh mạch trung tâm
CVVH : Continuous Veno-Veno Hemofiltration
Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch
ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
FiO
2
: Fraction of Inspired Oxygen
Tỷ lệ oxy khi thở vào
IL : Interleukin
MODS : Multiple Organ Dysfuntion Syndrome
Hội chứng rối loạn chức năng các tạng
MOFS : Multiple Organ Failure Syndrome
Hội chứng suy đa tạng
PaO
2
: Partial Pressure of Oxygen
Phân áp oxy máu động mạch
PAWP : Pulmonary Artery Wedge Pressure
Áp lực mao mạch phổi bít
PEEP : Possitive End-Experatory Pressure
Áp lực dương cuối thì thở ra
SIRS : Systemic Imflamatory Response Syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment
Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục
SVV : Stroke Volume Variation
tăng cao còn làm tăng áp lực nội sọ, giảm cung lượng tim, giảm thông khí phế
2
nang giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đa tạng và làm tăng tỷ lệ
tử vong và biến chứng trong VTC [11],[14],[25],[37],[60],[79],[105],[135].
Hiểu biết mới này đã giúp các nhà lâm sàng có thêm biện pháp mới để
đánh giá, theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị VTC. Các nghiên cứu gần
đây ngày càng cho thấy áp lực ổ bụng có giá trị đánh giá mức độ, theo dõi
diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC. Ở Việt Nam các công trình nghiên
cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ bụng trong VTC nói riêng còn rất
ít. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị
của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy
cấp" nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh
nhân VTC.
2. Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có lọc
máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGUYÊN NHÂN CỦA VTC
Hiện nay người ta chưa hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân của VTC. Tuy
nhiên đều thống nhất VTC do nhiều nguyên nhân gây ra [2],[7],[14],[26],
[33],[117].
* Các nguyên nhân hay gặp
- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn đường mật thấp, sỏi
Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp cơ Oddi, sỏi tụy.
- Lạm dụng rượu
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch
cầu trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất
nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra
trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa,
các chất chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng
tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ,
và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan
khác. Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm
trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất
trung gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm
được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và
IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản
xuất các cytokine.
5
Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [66])
1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007
[23], [29].
- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng
kèm theo buồn nôn và nôn.
- Cận lâm sàng: Amylase và /hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so
với giá trị bình thường.
* Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm
hoặc chụp CT:
về tụy học, đặc biệt là về tổn thương tại tụy và quanh tụy [23],[40].
Mặc dù Hội nghị phân loại Atlanta đã trải qua gần 20 năm, chứng minh
được sự hữu ích trong phân loại nhưng nhiều khái niệm, định nghĩa rất khó
hiểu và không được chấp nhận hoặc sử dụng trong cộng đồng các nhà tụy học
(nội khoa, phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh). Sự hiểu biết về sinh lý bệnh
học của VTC hoại tử, tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tổn
thương nhu mô tụy và quanh tụy, sự phát triển của can thiệp tối thiểu dựa vào
7
chẩn đoán hình ảnh, nội soi và kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp biến
chứng đã tạo ra sự cần thiết phải sửa đổi phân loại Atlanta 1992.
Các vấn đề toàn cầu quan tâm trong phân loại là:
1. Đánh giá mức độ nặng trong lâm sàng.
2. Đánh giá tổn thương trong chẩn đoán hình ảnh.
3. Phân biệt giữa hoại tử tụy đơn thuần và hoại tử quanh tụy.
Và đặc biệt chỉ ra không có mối tương quan trực tiếp giữa đặc điểm
lâm sàng và đặc điểm tổn thương hình thái học của tụy trong giai đoạn sớm
của bệnh. Ngoài ra VTC là một quá trình động, phát triển và thay đổi, có 2
đỉnh thời gian gặp tỷ lệ tử vong cao là trong tuần đầu và 2 – 6 tuần từ khi khởi
phát, phản ánh rõ ràng các giai đoạn khác nhau của VTC mà chưa được đề
cập tại Hội nghị Atlanta 1992.
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình
thái học [23].
- VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm
hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu
chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:
+ Mạch >90 lần/phút;
+ Nhiệt độ (trực tràng) <36
(interstitial edamatous pancreatitis)
2. VTC hoại tử
2. VTC cấp hoại tử (hoại tử tại tụy và/
hoặc tổ chức quanh tụy)
2.1. Hoại tử vô khuẩn
2.2. Hoại tử nhiễm khuẩn
3. VTC hoại tử nhiễm khuẩn 1.6. TIÊN LƯỢNG TRONG VTC
1.6.1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng
- Tuổi : Tuổi cao là một tiên lượng của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay đổi
từ 5575 theo các nghiên cứu khác nhau [21].
- Giới tính: Giới tính không phải là yếu tố tiên lượng trong các nghiên cứu.
- Nguyên nhân: Nguyên nhân VTC thường được xem không có liên quan
đến tiên lượng của bệnh. Một số nghiên cứu xem rượu là nguyên nhân gia
tăng nguy cơ VTC hoại tử [21].
- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng
hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey và Turner thường có
liên quan đến tiên lượng VTC [21],[22].
9
- Triệu chứng toàn thân: VTC được coi là nặng khi có các dấu hiệu suy
tạng: HA tối đa < 90 mmHg; suy hô hấp: Pa0
2
< 60 mmHg; suy thận:
creatinin > 2mg/dl; nhiễm khuẩn: Sốt > 38
0
C, BC máu > 20 G/l [10],[23].
1.6.2. Dựa vào các bảng điểm tiên lượng
AST(SGOT)
>250U/L
>250U/L
Trong 48 giờ đầu Giảm hematocrite
>10%
>10%
Tăng ure máu
>5mg/dL
>2mg/dL
Calci máu
<8mg/dL (2mmol/L)
<8mg/dL (2mmol/L)
PaO
2
< 60mmHg
-
Giảm HCO
3
> 4 mmol/L (4mEq/L)
>5mmol/L(5mEq/L)
Dịch ứ đọng
>6000ml
>4000ml
Đánh giá: < 6 yếu tố
<60 mmHg
Đánh giá sau khi vào viên 48 giờ: 0 – 2 yếu tố
viêm tụy cấp nhẹ
≥ 3 yếu tố
viêm tụy cấp nặng
1.6.2.3. Tiêu chuẩn APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng bệnh nhân ở các đơn vị Hồi sức. Bảng này gồm 34 yếu tố
về lâm sàng và XN nên rất phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985, bảng này
được sửa đổi và đơn giản hóa chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi
và tình trạng sức khỏe trước khi vào viện, gọi tắt là APACHE II [81]. Đây có
lẽ là hệ thống được nghiên cứu rộng rãi nhất trong tiên lượng VTC. Ưu điểm
chính của bảng điểm APACHE II là có thể tính toán ngay thời điểm nhập
viện, trong khi đó các bảng điểm Imrie và Ranson cần tính toán trong vòng 48
giờ đầu. Một ưu điểm nữa của APACHE II là có thể đánh giá tiến triển của
VTC trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân. Theo cách này, bảng điểm
11
APACHE II có thể hữu ích trong tiên lượng sớm VTC cũng như theo dõi sát
diễn biến bệnh lâm sàng [84].
Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ nặng của VTC theo APACHE II
A:Chỉ số sinh lý
Cao bất thường
0
Thấp bất thường
+4
≥180
140-179
110-139
70-109
55-69
40-54
≤39
Nhịp thở
≥50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
≤5
PaO
2
>70
61-70
55-60
≤54
3-3,4
2,5-2,9
<2,5
Creatinin máu
(mg/100ml)
Điểm nhân đôi
cho suy thận cấp
≥3,5
2-3,4
1,5-1,9
0,6-1,4
<0,6 Hematocrit
≥60
50-59,9
46-49,9
30-45,9
20-29,9
<20
BC máu /mm
3
≥40.000
Bảng 1.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
1. Nhiệt độ > 38
0
hoặc < 36
0
C
2. Nhịp tim > 90 lần/phút
3. Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaC0
2
động mạch < 32 mm Hg
4. Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4000 tế bào/mm
3
(SIRS hiện diện nếu có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên)
Sự tồn tại của SIRS có liên quan đến sự phát triển của MODS. Tỷ lệ tử
vong là 0,7% ở các bệnh nhân không có SIRS, 8% ở các bệnh nhân có SIRS
thoáng qua và 25% ở những bệnh nhân tồn tại SIRS trên 48 giờ. Các nghiên
cứu ban đầu gợi ý SIRS có thể là yếu tố dự báo tin cậy độ nặng VTC, thuận
lợi khác là nó có thể áp dụng dễ dàng tại các thời điểm trong ngày [14],
[23],[95].
1.6.2.5. Hệ thống BISAP:
Các bệnh nhân được cho 1 điểm cho mỗi dấu hiệu sau trong vòng 24 giờ
đầu: Ure máu > 25 mg/dl, rối loạn ý thức, SIRS, tuổi > 60 hoặc tràn dịch
màng phổi. Một nghiên cứu cho thấy bảng điểm BISAP có khả năng dự báo
tử vong tương tự APACHE II [103].
1.6.2.6. Bảng điểm suy đa tạng
Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng dựa trên số tạng suy như bảng
Goris, Marshall hay bảng điểm suy đa tạng Bernard, bảng theo dõi và đánh
giá liên tục suy tạng (SOFA), bảng điểm hội chứng suy tạng logistic. Tất cả
các bảng điểm trên tính đến số tạng suy và mức độ suy mỗi cơ quan. Suy tạng
2
Độ D: Có ổ dịch quanh tụy
3
Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy
4
Mức độ hoại tử
Điểm mức độ hoại tử
Không hoại tử
0
Hoại tử < 30% tụy
2
Hoại tử 30-50% tụy
4
Hoại tử > 50% tụy
6
Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
Copyright: Tài liệu đại học ©